肛瘘临床路径

肛瘘临床路径(2015年版)一、肛瘘临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为肛瘘(TCD：BWG050，ICD10：K60.3);行肛瘘切开挂线术（ICD9CM-3:49.73）。（二）诊断依据参照国家中医药管理局“十一五”重点专科肛肠协作组肛瘘诊疗方案进行诊断。（1）病史：反复发作的肛周肿痛、流脓，急性炎症期可发热。（2）局部检查：视诊可见外口形态、位置和分泌物。浅部肛瘘肛门周围可触及索状物及其行径。直肠指诊可触及内口、凹陷及结节。（3）辅助检查：探针检查、肛门直肠镜检查，必要时行瘘道造影、直肠腔内超声、CT或MRI定位诊断。（三）治疗方案的选择参照国家中医药管理局“十一五”重点专科肛肠协作组肛瘘诊疗方案进行治疗。1、诊断明确:肛瘘。2、禁忌症：肛门周围皮肤病；严重的肺结核、梅毒；严重心、脑、肺疾病患者；严重肝、肾疾病或血液病患者；不能配合手术的精神病患者；恶性肿瘤并发的肛瘘。3、对于有明确禁忌症者，先治疗原发病，可予以对症治疗。（四）标准住院日≤21天。（五）进入路径标准1、第一诊断必须符合ICD10：K60.3肛瘘疾病编码；2、无手术禁忌症；3、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。4、患者同意接受手术。（六）术前准备1～2天，所必须的检查项目1、血、尿、粪三大常规；2、凝血功能检查；3、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；4、肝肾功能；5、血糖、血脂；6、电解质检查；7、心电图；8、胸部X线片；9、肝胆脾B超检查及肛周彩超。（七）抗菌药物选择与使用时机1、按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发[2004]285号）应用抗菌药物；2、术前按感染性疾病选择使用抗菌药物；3、术后视伤口情况合理使用抗菌药物；4、必要时肛瘘分泌物细菌培养＋药敏试验。（八）手术日为入院第3天。1、麻醉方式：局麻、腰麻或鞍麻。2、手术方式：肛瘘切开挂线术。3、必要时输血。4、病理：术后标本送病理检查。（九）术后住院恢复≤18天。1、腰麻或鞍麻术后返回病房暂禁饮食6小时后，开始进食流食、流食，进而恢复至普食（忌食辛辣刺激、易上火之品）。2、术后第二天伤口换药，中药熏洗；3、术后视伤口情况合理使用抗菌药物；5、术后3天复查血常规；（十）出院标准（围绕一般情况、伤口愈合情况、第一诊断转归）1、患者一般情况良好。2、伤口生长良好，肛门肿痛流脓症状消失。（十一）有无变异及原因分析对临床路径实施过程中，因任何因素导致的未能按临床路径履行流程的病例，包括患者在认知与知情同意/签名时不同意者，均作为变异情况。（十二）参考费用标准：5000-6000元二、肛瘘临床路径表单(A路径)适用对象：第一诊断第一诊断为肛瘘(TCD：BWG050，ICD10：K60.3);行肛瘘切开挂线术（ICD9CM-3:49.73）。患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日7-21天日期入院第1天住院第2天住院第3天(手术日)诊疗工作□询问病史、体格检查□下达医嘱、开出各项检查单□完成首次病程记录□完成入院记录□完成初步诊断□实施各项实验室检查和影像学检查□三级医师检诊，完成上级医师查房记录□完成术前评估□完成术前讨论，确定手术方式□向家属交待病情和手术事项□签署“手术知情同意书”□下达手术医嘱、提交手术通知单□麻醉医生查看病人，签署“麻醉知情同意书”□完成术前小结□完成手术治疗□24小时内完成手术记录□完成术后首次病程记录□观察术后生命体征及创面渗血情况□评估疼痛程度□了解术后首次排尿情况，必要时留置导尿重点医长期医嘱:□肛肠科护理常规□二级护理□半流质饮食□陪客一人临时医嘱:□血细胞分析□血型□凝血功能□心电图□DR胸部□腹部立位X光片□肝功能□肾功能□血糖□血脂□电解质○纤维肠镜检15.0015.00137.0027.0084.0084.0092.0063.0020.00105.0040.00280.00长期医嘱：□肛肠科护理常规□二级护理□半流质饮食□陪客一人临时医嘱：□拟定于明日在会诊麻醉下行肛瘘部分切开挂线术□明晨禁食水○开塞露40ml纳肛夜间3.80(术前)长期医嘱：□肛肠科护理常规□二级护理□饮食◎半流质饮食◎禁食水□陪客一人(术前)临时医嘱:□补液：葡萄糖氯化钠注射液500mlIvgttst□0.9%NS100ml+奥美拉唑40mgIVgttst○头孢呋辛钠()○0.9%NS10ml+头孢呋辛钠1支皮试用(术后)长期医嘱：□停术前长期医嘱□肛肠科术后护理常2.9662.386.03嘱查○肝胆胰脾及腹腔彩超○肛周彩超□免疫九项122.00122.00145.00规□护理◎一级护理◎二级护理◎三级护理□饮食◎半流质饮食◎禁食6h后改流质□陪客一人○吸痰prn○吸氧prn○测血压Q1/2H平稳后改◎Q2H◎Q4H◎Q6H□抗生素使用◎0.9%NS100ml+头孢呋辛钠2.5IVgttbid◎盐酸左氧氟沙星0.3200mlIVgttqd◎0.9%NS100ml+克林霉素磷酸酯注射液0.6IVgttbid○5%GS250ml+维生素c3.0+维生素b60.2+氨甲环酸0.5Ivgttqd○醋氯芬酸缓释片1片poprn○0.9%NS250ml+氯诺昔康16mgIVgttqd○保留导尿□注意切口疼痛及渗出(术后)临时医嘱：□护理常规◎局麻后◎腰麻后◎全麻后□去枕平卧位6H○曲马多0.1肌注st97.5664.8062.7423.9275.3641.861.4□按入院流程做入院□完成各项入院检查的护□完成各项术前准备工护理工作介绍□进行入院健康教育□介绍入院各项检查前注意事项□按照医嘱执行诊疗护理措施□卫生处置：修剪指甲护理□入院护理评估□执行医嘱□饮食指导□病房床边交接□二级护理□戴腕带□健康咨询○静脉采血○静脉采血-增加管○静脉采血-增加管○静脉采血-增加管○静脉采血-增加管□一次性病人用品□住院诊查费□卫生垃圾处理费□陪护费□体检费○双人间降温费○三人间降温费○双人间取暖费○三人间取暖费6.000.894.754.001.001.001.001.0010.415.02.001.0019.006.004.006.004.00理操作。□根据医嘱执行各项术前准备。□完成常规生命体征的监测。□交待术前沐浴更衣，取下饰品等各项注意事项。□术前情志疏导、健康教育。□晨晚间护理、夜间巡视□饮食指导□病房床边交接○派送检验标本□二级护理□健康咨询□住院诊查费□卫生垃圾处理费□陪护费○双人间降温费○三人间降温费○双人间取暖费○三人间取暖费◎床位费◎床位费◎床位费6.004.7515.02.001.006.004.006.004.0042.0037.0028.00作。□交接病人，检查生命体征及用药情况。□按医嘱进行治疗□随时观察患者情况□晨晚间护理、夜间巡视□术前宣教及心理护理，消除患者恐惧、稳定情绪□病房床边交接□饮食指导□更换病员服□二级护理□健康咨询□住院诊查费□卫生垃圾处理费□陪护费○双人间降温费○三人间降温费○双人间取暖费○三人间取暖费◎床位费◎床位费◎床位费□术前皮试□医用护理产垫○静脉留置针○动静脉穿刺术○透明敷贴○动静脉置管护理○动静脉置管护理○肌肉注射○吸痰护理○医用手套○一次性成人吸痰管○中心加压吸氧○一次性吸氧管OTM□静脉输液○静脉输液（续瓶）○静脉输液（续瓶）○静脉输液（续瓶）○瓶口贴○导尿○一次性导尿包6.004.7515.02.001.006.004.006.004.0042.0037.0028.0010.006.8942.4020.003.004.54.53.004.5/次2.50.92.5/时31.596.001.001.001.001.009.526.56.36○超滑导尿管○留置尿管○引流袋○手套○医用护理产垫□术前与手术室病人交接□铺麻醉床□术后与手术室病人交接□术后宣教及心理护理，消除患者恐惧、稳定情绪□执行术后医嘱、正确给药□术后饮食指导，食流饮食□监测生命体征□引流管接袋及观察□按医嘱测量血压□观察伤口敷料情况□观察大小便情况1.001.272.56.89变异记录□无□有，具体原因：1.2.□无□有，具体原因：1.2.□无□有，具体原因：1.2.护士签名医师签名□为必选项目；○为可选项目；◎为该组仅选一项日期住院第4日(术后第1日）住院第5日（术后第2日）住院第6-20日（术后第3-17日）诊疗工作□医师查房及病程记录□观察术后生命体征□评估疼痛程度□医师查房，观察切口情况□评估疼痛程度□询问排便情况□术后换药，每日1～2次□医师查房，观察切口情况□观察手术伤口情况□术后换药，每日1～2次□术后3天复查血常规重点医嘱长期医嘱:□肛肠科术后护理常规□一级护理□半流□陪客一人□抗生素使用◎0.9%NS100ml+头孢呋辛钠2.5IVgttbid◎盐酸左氧氟沙星0.3200mlIVgttqd◎0.9%NS100ml+克林霉素磷酸酯注射液0.6IVgttbid○5%GS250ml+维生素c3.0+维生素b60.2+氨甲环酸0.5Ivgttqd○醋氯芬酸缓释片1片poprn○0.9%NS250ml+氯诺昔康16mgIVgttqd○保留导尿□注意切口疼痛及渗出□乳果糖口服液10mlpotid97.5664.8062.7423.9241.8662.00长期医嘱:□肛肠科术后护理常规□一级护理□半流□陪客一人□抗生素使用◎0.9%NS100ml+头孢呋辛钠2.5IVgttbid◎盐酸左氧氟沙星0.3200mlIVgttqd◎0.9%NS100ml+克林霉素磷酸酯注射液0.6IVgttbid○5%GS250ml+维生素c3.0+维生素b60.2+氨甲环酸0.5Ivgttqd○醋氯芬酸缓释片1片poprn○0.9%NS250ml+氯诺昔康16mgIVgttqd□注意切口疼痛及渗出□乳果糖口服液10mlpotid□消水肿药○地奥司明片1.0pobid○痔疮胶囊1.5poTid○马应龙金玄痔科熏洗散熏洗bid97.5664.8062.7423.9223.92长期医嘱:□肛肠科术后护理常规□二级护理□半流□陪客一人□抗生素使用◎0.9%NS100ml+头孢呋辛钠2.5IVgttbid◎盐酸左氧氟沙星0.3200mlIVgttqd◎0.9%NS100ml+克林霉素磷酸酯注射液0.6IVgttbid○醋氯芬酸缓释片1片poprn○0.9%NS250ml+氯诺昔康16mgIVgttqd○0.9%NS250mlIvggtqd□注意切口疼痛及渗出□乳果糖口服液10mlpotid□消水肿药○地奥司明片1.0pobid97.5664.8062.7423.922.6□消水肿药◎地奥司明片1.0pobid◎痔疮胶囊1.5poTid临时医嘱:○试夹导尿管○开塞露40ml纳肛st○肥皂水500ml灌肠st64.3274.043.80□高锰酸钾片1:5000坐浴bid□普济痔疮栓1枚纳肛bid□肛泰软膏2g外涂bid○肛门部理疗bid（红外线治疗、照射治疗等）□康复新液10mlpotid○停保留导尿临时医嘱:○特大换药×1次○开塞露40ml纳肛st○肥皂水500ml灌肠st8.50112.1675.87104.883.80○痔疮胶囊1.5poTid○马应龙金玄痔科熏洗散熏洗bid□高锰酸钾片1:5000坐浴bid□普济痔疮栓1枚纳肛bid□肛泰软膏2g外涂bid○肛门部理疗bid（红外线治疗、照射治疗等）□康复新液10mlpotid临时医嘱:○特大换药×1次○开塞露40ml纳肛st○肥皂水500ml灌肠st3.80护理工作□观察患者创面及排便情况□术后康复、健康教育□术后饮食指导，食具有润畅通便作用的食物□协助患者生活护理□晨晚间护理、夜间巡视○试夹导尿管□二级护理□健康咨询□住院诊查费□卫生垃圾处理费□陪护费○双人间降温费○三人间降温费○双人间取暖费○三人间取暖费◎床位费6.004.7515.02.001.006.004.006.004.0042.00□术后康复、健康教