脂小五低碳饮食改善非酒精性脂肪肝合并多囊卵巢综合征的营养干预方式

重庆市汇人健康管理有限责任公司改善NAFLD合并PCOS的营养干预方式——低碳饮食疗法（LCD）改善肥胖型POCS，从生活方式改变开始……01非酒精性脂肪性肝病与多囊卵巢综合征02低碳饮食疗法概述03低碳饮食疗法对改善肥胖型POCS的研究04脂小五低碳饮食方案内容及优势05脂小五临床案例分享内容1.1非酒精性脂肪性肝病非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是一种与胰岛素抵抗(IR)和遗传易感密切相关的代谢应激性肝损伤，疾病谱包括非酒精性肝脂肪变、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、肝硬化和肝细胞癌(HCC)。FanJG,etal.JDigDis.2019;20:163-173.NAFLD是21世纪全球重要的公共健康问题YounossiZ....FanJG,VosMB.Hepatology2019;69:2672-82.单纯性脂肪肝可进一步进展一般认为，单纯的脂肪肝可通过饮食运动或适当的药物治疗逆转，但当NAFLD进一步进展为NASH甚至肝纤维化时，发生HCC的几率增加，甚至部分重度单纯脂肪肝不经过NASH或肝纤维化，直接进展至HCC。FanJG,KimSU,WongWS.JHepatol.2017;67:862-873.与多种疾病相关•NAFLD通常被称为代谢综合征的“肝脏表现”,其潜在的风险标志物包括2型糖尿病(T2DM)、肥胖和血脂异常。此外，NAFLD发生的其他危险因素还包括高龄、男性、种族、甲状腺功能减退、垂体机能减退、性腺功能低下和睡眠呼吸暂停。最重要的是，多囊卵巢综合征(PCOS)已成为育龄期女性罹患NAFLD的重要危险因素。YounossiZ....FanJG,VosMB.Hepatology2019;69:2672-82.生活方式干预是治疗NAFLD重要的治疗措施指南指出：减少体质量和腰围是预防和治疗NAFLD及其合并症最为重要的治疗措施。提倡给NAFLD患者提供包括健康饮食、加强锻炼和修正不良行为的生活方式干预的指导，NAFLD患者1年内减重5％以上可以改善血清生物化学指标和肝脏组织学病变。减重金字塔WeightLoss≥10%WeightLoss≥7%WeightLoss≥5%WeightLoss≥3%30%in1year18%in1year10%in1yearPatientsachievingFibrosis(45%)NASHResolution(64–90%)*Ballooning/inflammation(41–100%)*Hepaticsteatosis(35–100%)*Vilar-GomezE,etal.Gastroentero2015;PromratK,etal.Hepatology.2010;HarrisonSA,etal.Hepatology.2009;WongVW,etal.JHepatol.2013,CochraneDatabaseSystRev.20111.2多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征（PCOS）是一种复杂的内分泌紊乱和代谢性疾病，病因尚不明确。临床表现包括无排卵性不孕症、多毛症、月经功能障碍、痤疮和脱发,其特征是高雄激素血症和排卵功能障碍。PCOS的患病率因其诊断标准、种族、地区、调查对象等的不同而不同,高发年龄段为20~35岁[1]。根据2003年鹿特丹诊断标准,我国育龄期妇女的患病率为5.6%[2]。调查发现肥胖型PCOS患者的饮食存在摄入能量过高、营养结构不均衡等问题，而饮食能量和结构在代谢类疾病的发生发展中发挥着重要的作用[3]。多囊卵巢综合征（PCOS）流行病学研究[1]中国医师协会内分泌代谢科医师分会.中华内分泌代谢杂志,2018,34(1):1-7.[2]LiR,ZhangQ,YangD,etal.,HumReprod,2013,28(9):2562-2569.[3]杨林芝，顾萍．哈尔滨多囊卵巢综合征国际论坛论文集，2006：249—250．中国PCOS流行特征可以概括为“三高一低”，即发病率高、高雄激素血症患者比例高、继发代谢综合征比例高和重视程度低。多囊卵巢综合征（PCOS）流行病学研究[1]江波,白文佩.生酮饮食干预多囊卵巢综合征中国专家共识（2018版）.实用临床医药杂志,2019,23(1):1-4.发病率高:PCOS患病率占育龄妇女的5%~10%，也就是说，每10个育龄妇女中就有1~2例PCOS患者。高雄激素血症患者比例高:中国PCOS患者高雄激素血症患病率约85%。PCOS患者卵巢在体内过量的雄激素(尤其是睾酮)作用下，出现了低排卵或者不排卵的现象。肥胖，尤其是腹型肥胖与高雄激素血症有关。脂肪组织含有大量的芳香化酶，而芳香化酶将雄烯二酮转化为生物学活性更强的睾酮和雌酮，因此控制肥胖可以显著改善高雄激素血症及相关症状。继发代谢综合征比例高:PCOS患者是糖耐量减低(IGT)和2型糖尿病的高危人群。PCOS患者既无胰岛素结构异常，也无胰岛素抗体形成，同时也不存在肝脏对胰岛素的清除能力改变。PCOS患者体质量管理困难重重，内分泌治疗效果欠佳，加上医学界普遍认为PCOS是一种良性但不能治愈的疾病，上述原因导致患者或丧失治疗信心，或并不予以重视。生活方式干预是治疗超重或肥胖PCOS重要的治疗措施指南指出：PCOS病因不明，无有效的治愈方案，以对症治疗为主，且需长期的健康管理。生活方式干预包括饮食控制、运动和行为干预。生活方式干预可有效改善超重或肥胖PCOS患者健康相关的生命质量。饮食控制包括坚持低热量饮食、调整主要的营养成分、替代饮食等。监测热量的摄入和健康食物的选择是饮食控制的主要组成部分。长期限制热量摄入，选用低糖、高纤维饮食，以不饱和脂肪酸代替饱和脂肪酸。改变不良的饮食习惯、减少精神应激、戒烟、少酒、少咖啡。生活方式干预是治疗超重或肥胖PCOS重要的治疗措施共识指出：生活方式干预是PCOS患者首选的基础治疗，但是传统的膳食干预和运动强化方式减肥效果并不理想。生酮饮食作为一种较为高效的体质量管理方式，在PCOS的临床应用中具有较为广阔的前景。1.3NAFLD与PCOS与普通人群相比,PCOS女性患者的NAFLD患病率更高。肥胖组PCOS女性患者的NAFLD患病率更高。Zhang,J.,Hu,J.,etal.ExperimentalandTherapeuticMedicine.4259-4264,2018PCOS相关NAFLD患者的病理生理机制Salva-PastorN,Chávez-TapiaNC,etal.JSteroidBiochemMolBiol.2019Aug2;194:105445.POCS合并NAFLD患者往往同时存在高胰岛素血症与高雄激素血症。PCOS相关NAFLD患者的病理生理机制Salva-PastorN,Chávez-TapiaNC,etal.JSteroidBiochemMolBiol.2019Aug2;194:105445.存在的胰岛素抵抗因PCOS的高雄激素血症而加剧，可能促进NAFLD发展。01非酒精性脂肪性肝病与多囊卵巢综合征02低碳饮食疗法概述03低碳饮食疗法对改善肥胖型POCS的研究04脂小五低碳饮食方案内容及优势05脂小五临床案例分享内容低碳饮食疗法概述低碳饮食（Low-carbohydratediet,LCD）•低碳饮食是在生酮饮食（ketogenicdiet，KD）基础上发展起来的。是指低碳水化合物(通常小于20/d或低于每天总摄入能量的5％)而蛋白质和脂肪相对增加的饮食方案。是一种疗效确切的非药物治疗方法[1]。•即调整普通饮食中三大营养素（碳水化合物、脂肪、蛋白质）的供能比例而构成。其中碳水化合物摄入比例降低至5%~20%，其他两种营养摄入占比80%~95%。1.KossoffEH,Zupec-KaniaBA,RhoJM.KetogenicDiets:AnUpdateforChildNeurologists[J]JofChildNeurology,2009,24(8):979-988.0%20%40%60%80%100%常规饮食生酮饮食低碳饮食碳水化合物脂肪蛋白质生酮饮食的原理改变供能模式碳水化合物分解葡萄糖供能脂肪酸分解酮体供能改善代谢生酮饮食疗法发展史20世纪20年代初1921年，生酮饮食首次应用于癫痫治疗，被证明是一种有效的疗法。但随着新抗癫痫药的出现，临床对它的热情开始减低……20世纪90年代各种新型抗癫痫药的不断问世，但是仍有30%难治性癫痫不能通过药物治愈，生酮饮食作为一种有效的疗法又得到了临床的重视。21世纪~至今•2004年，国内开始在癫痫领域临床应用生酮饮食疗法•2009年，国际抗癫痫联盟生酮饮食专家组起草编写的《生酮饮食专家共识指南》发布•《生酮饮食干预多囊卵巢综合征中国专家共识(2018年版)》发布随着对生酮饮食原理的深入理解，KD疗法在脑代谢疾病、神经系统变性疾病、代谢综合征等其他医学领域取得了新的进展。首选葡萄糖载体蛋（GLUT-1)缺陷症、丙酮酸脱氢酶缺乏症（PDHD)优选考虑婴儿痉挛症（West综合征）、Draver综合征、肌阵挛-失张力癫痫（Doose综合征）、结节性硬化症合并癫痫有效肥胖，糖尿病，肿瘤，脑炎，脑（脊髓）损伤，孤独症，帕金森病，行为问题，神经变性病，炎症性疾病。确定有效LandauKleffner综合征；Lafora小体病；难治性癫痫持续状态；其他难治性癫痫；部分线粒体病合并癫痫，如呼吸链复合体I或II缺陷、呼吸链复合体I/IV混合缺陷、呼吸链复合体IV缺陷；Rett综合征；V型糖尿病；亚急性硬化性全脑炎（SSPE)；果糖1,6二磷酸酶激酶缺陷症生酮饮食疗法的临床应用[1]适应症1.蒋凤宣，吴春风，生酮饮食的临床研究进展.[J]国际儿科学杂志.2017,7(44-7):483-486.传统生酮饮食疗法的缺点需要在临床医生的密切监测及随访下进行，实施操作难度大。要求禁食2~3天，启动机体饥饿代谢状态，易产生饥饿感，难坚持；严格限制碳水化合物的摄入，易发生低血糖；食物选择受限，不能保证膳食纤维、维生素、矿物质等营养元素的足量摄入，易发生便秘、免疫力低下。食物种类、数量选择受限，营养元素摄入比例难以自行控制，患者执行难度大，难以长期坚持。生酮饮食疗法vs.低碳饮食疗法传统生酮饮食低碳饮食启动方式禁食2~3天无需禁食碳水化合物﹤5%15%蛋白质15%~20%45%~50%脂肪75%~80%35%~40%对肌肉量影响肌肉量降低风险高基本无影响执行难度较大，难以长期坚持较小不良反应多，如：低血糖、便秘、免疫力低下较少1..BuenoNB,deMeloIS,deOliveiraSL,etal.Very-low-carbohydrateketogenicdietv.low-fatdietforlong-termweightloss:Ameta-analysisofrandomisedcontrolledtrials.BrJNutr.2013;110(7):1178-1187.低碳饮食疗法作用机理：减脂减重1.减少碳水摄入，诱导肝糖原耗竭和脂肪动员[1]碳水化合物摄入减少、糖原耗竭。糖异生和脂肪动员增加、机体切换为以脂肪酸分解产生酮体的供能模式，提高（肝脏）脂肪代谢，实现高效减脂。1.PaoliA,RubiniA,VolekJS,etal.Beyondweightloss:areviewofthetherapeuticusesofvery-low-carbohydrate(ketogenic)diets.8.EurJClinNutr.2013;67(8):789-796.低碳饮食疗法作用机理：减脂减重2.脂肪代谢产物（酮体）具有天然的食欲抑制作用[1][2]在酮症（脂肪代谢酮体供能）状态下，胆囊收缩素（cholecystokinin，CCK）的持续释放则能给机体以饱腹信号，抑制摄食行为，同时还会减少生长素释放肽的释放水平。此外在轻度酮症的状态下还能抑制Ghrelin（胃饥饿素）的浓度，该激素在高水平能有效的刺激食欲。效的刺激食欲。1.Pa