心理诊断技能-二级

心理诊断技能二级吕锋主任医师教授网站：精神与心理卫生网http//:rongjunhospital.comEmail:[e-mail]电话：0539-802709113705497379第一节鉴别诊断与神经症相关的鉴别诊断识别重性精神病常见人格障碍的特点一、学习目的学会对神经症与心理不健康状态、其他常见精神障碍的鉴别二、工作程序熟练掌握神经症的临床简易评定方法区分不同类型的神经症第一单元与神经症相关的鉴别诊断（一）熟练掌握神经症的临床简易评定方法神经症的定义：是一种精神障碍，主要表现为持久的心理冲突，病人觉察到这种冲突，并因之而深感痛苦且妨碍心理功能或社会功能，但没有任何可证实的器质性病理基础。特点：意识的心理冲突、精神痛苦、持久性、妨碍心理或社会功能、没有器质性基础1.神经症的临床评定方法（许又新）心理冲突的性质常形:与现实处境直接相联系，涉及大家公认的重要生活事件;有明显的道德性质;为正常变形:与现实处境没有什么关系;不带明显的道德色彩;为神经症离婚不离婚吃药不吃药心理冲突的常形心理冲突的变形生活中的重大生活事件具有道德色彩与普通人判断相同具有普通人的可理解性生活中的小事缺乏道德色彩在正常人看来怎么都行对普通人不具有可理解性1.神经症的临床评定方法（许又新）项目123病程＜3月3-12月＞1年精神痛苦自己主动设法摆脱靠别人帮助或改变处境完全无法摆脱社会功能轻微受损中度受损严重受损≤3分：非神经症4-5分：可疑神经症≥6分：确诊神经症评分2.神经症与其他疾病的鉴别身体和神经系统检查阴性不能构成神经症诊断的充分根据。如果神经症症状典型而且持久，即使病人确有内科疾病，神经症的诊断仍然是可以成立的。3.神经症与人格障碍神经症都大多有一定的人格缺陷人格障碍易患神经症人格障碍自幼逐渐形成，而神经症多开始于成年神经症与人格障碍可以共病多轴诊断案例分析案例1-1P3有躯体症状但医院检查未发现器质性病变变形的心理冲突：对老鼠过分注意和担忧病程半年，可记2分痛苦无法自行解脱，可记2分学习效率很差，家庭关系紧张，但没有回避行为，社会功能受损程度可记2分按许又新关于神经症的简易评定标准，共计6分，可初步诊断为神经症案例1-2P4排除器质性疾病与重性精神病相鉴别按许又新关于神经症的简易评定标准评定：病程近1年，2分痛苦，自己无法摆脱，3分停职休息，影响了社会功能，3分初步诊断为神经症（二）区分不同类型的神经症神经衰弱焦虑性神经症（焦虑症）恐怖性神经症（恐怖症）强迫性神经症（强迫症）躯体形式障碍（躯体化障碍、疑病症等）不典型神经症：人格解体神经症、抑郁性神经症（恶劣心境）1.神经衰弱（三组症状）与精神易兴奋相联系的精神易疲劳情绪症状三个方面：烦恼、易激惹、心情紧张三个特点：①感到痛苦，愿意倾诉和寻求帮助；②感到控制不了货摆脱不了；③情绪的强度和持续时间与生活事件和处境不相称。心理生理症状：睡眠障碍：入睡困难、头部不适感和个别内脏的不适慢性疲劳综合症（DSM-IV)2、焦虑性神经症（焦虑症）特点①焦虑的情绪体验②焦虑的身体表现：躯体焦虑主要类型①急性焦虑发作——惊恐发作、惊恐障碍②广泛性焦虑急性焦虑发作：惊恐发作/惊恐障碍–发作无诱因、无相关的特定情景，不可预测–发作间期可以没有任何症状，也可以有预期性焦虑，害怕再次发作–发作时表现强烈的恐惧、焦虑，及明显的植物神经紊乱的症状，可有短暂人格解体、现实解体、濒死恐惧或失控感等痛苦体验。–突然开始，迅速达到高峰，每次发作10-20分钟–发作时意识清晰，事后能回忆。鉴别诊断躯体疾病引发的急性焦虑：病史及体格检查恐怖症：仅限于特定的场所抑郁症：若同时存在心境低落，优先考虑抑郁症广泛性焦虑–缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆和紧张不安–有显著的自主神经系统症状，肌肉紧张，运动性不安–难以忍受的担心和紧张，无法解脱，感动痛苦–诊断要点：①符合神经症的诊断标准，以原发性焦虑为主；②经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆；③伴自主神经症状或运动性不安鉴别诊断以心境低落或悲伤为主，要与抑郁症鉴别突然的非诱发性的急性焦虑发作，要与惊恐发作鉴别存在恐惧并回避特定的场景，要与恐怖症鉴别焦虑症的心理学诊断1.以急性惊恐发作或慢性广泛性焦虑及不同程度的植物神经功能紊乱为主要表现2.感到痛苦，对自身的焦虑情绪有一定的认识，但难以克制3.与症状有关的防御机制主要有：压抑、置换、退行、疑病4.主要的心理冲突来自于本我、超我或外部世界的冲突，自我在难以协调和解决这些冲突时，就采取妥协的方式，运用上述防御机制形成保护个体免受羞愧与自责的焦虑与躯体不适3恐怖性神经症（恐怖症或恐惧症）特点：①害怕与处境不相称；②病人感到很痛苦，并伴有植物神经系统功能障碍；③对所怕处境的持续回避，造成社会功能损害。主要种类：场所恐怖症、社交恐怖症、特殊恐怖症其他：余光恐惧、面赤恐惧、异性恐惧症等鉴别诊断伴有害怕得病，与疑病症鉴别：疾病恐惧症只是害怕得一种病，无求医要求；疑病症对健康过分担心，四处求医伴有强迫观念时，与强迫症鉴别伴有抑郁症状时，与抑郁症鉴别恐怖症的心理学诊断1、以对某些特定情景、物体或与人交往时的紧张为主要表现2、对自身的不合理的情绪有一定的认识能力，试图克制但难以成功，有对恐惧对象的明显的回避行为；3、与症状有关的防御机制主要有：压抑、置换、退行、非精神病性投射4、主要的焦点冲突常表现为俄狄浦斯期恋母弑父的冲突，自我在难以协调和解决这些冲突时，就采取妥协的方式，运用上述防御机制形成保护个体免受更大焦虑的、对外在情景的恐怖症状广泛性焦虑、惊恐发作、恐怖症的区别广泛性焦虑障碍中焦虑是持续存在的，尽管有时其严重性会有所波动；不限于特定的情景。恐惧性焦虑障碍中，焦虑是间断的，仅在特定的环境中出现在惊恐障碍中，焦虑是间断的，但不与任何特定的环境相关。4、强迫性神经症（强迫症、强迫性障碍）特点①强迫与自我反强迫同时存在；②主要临床相：意识地自我强迫与自我反强迫同时存在；③体验到观念或冲突来源于自我；有自知力，感到异常，自觉痛苦，主动求治。主要类型①原发性强迫：强迫观念、强迫表象、强迫恐惧、强迫意向②继发性强迫动作。强迫症的心理学诊断1、以强迫症状为主要表现；2、对自身的强迫这种有一定的认识能力，有试图克制的欲望和因努力无效而带来的强烈痛苦感3、与症状有关的主要心理防御机制有：压抑、置换、隔离、反向形成、合理化；4、主要焦点冲突常表现为俄狄浦斯期及肛欲期的冲突，即来自本我的攻击内驱力和性驱力与超我和现实的冲突，自我在难以协调和解决这些冲突时，就采取妥协的方式，运用上述防御机制形成强迫症状，为了保护自我不至于受到更强烈的痛苦，如不能忍受的焦虑、罪恶感、羞愧感等。主要特征对健康过虑对身体的过分注意感觉过敏和疑病观念（是一种超价观念，达不到妄想程度）5、疑病性神经症（疑病症）疑病症的临床相对自身健康状况过多关切，有各种主观症状；各种检查均不肯定有器质性疾病，未发现主观症状的躯体原因；医生的解释不能消除其疑虑；多合并焦虑和抑郁。疑病症的心理学诊断以疑病症状为主，过分担心身体健康，对生理现象做出疑病解释，缺乏根据反复就医或要求医学检查，但检查阴性和医生的解释不能打消其疑虑发生的心理学机制：社会学机制、生理学机制、动力学机制不同神经症的焦虑应对方式强迫症：重复恐怖症：回避疑病症：对躯体的关注惊恐发作：急性焦虑广泛性焦虑：慢性发作6、抑郁性神经症（心境恶劣）抑郁的表现：兴趣减退甚至消失对前途悲观失望无助感精神疲惫自我评价低感到生活或生命本身没有意义抑郁性神经症和抑郁症的鉴别点鉴别点抑郁症（内源性抑郁）抑郁性神经症（反应性抑郁）症状精神运动性迟滞；体重下降；早醒；罪恶感；昼重夜轻；自杀观念或行为心理冲突：怨天尤人；追求完美；自怜；疑病诉苦；责怪别人病史/家族史既往情感事件（抑郁或躁狂）并完全缓解神经症病前性格/人格多完整多人格缺陷：缺乏自信、自尊；过分依赖；自我强求；心情不良病程间歇性慢性，＞2年，或多年不愈区分内源性抑郁和抑郁性神经症的意义内源性抑郁：是一种疾病，需要服药，自己不要自责来折磨自己，因为自己没有责任，也无法负责抑郁性神经症：是某种生活风格的产物，一定行为模式的结果，与以前的生活态度直接相关。必须发挥主动性促使自己健康，上帝只能帮助自助者二者处理方式不可颠倒，否则产生严重后果三、相关知识掌握和分析不同神经症的案例（一）恐怖性神经症案例1-3P12场所恐怖症：对乘坐火车的特殊场所、处境恐惧案例1-4P13特定的恐怖症：对特定物体或情景，如动物、高处、黑暗、雷电、鲜血、外伤、打针、手术，或尖锐锋利物品等（二）疑病性神经症案例1-5P13疑病性神经症：存在疑病观念或疑病妄想心理学意义：性取向与社会价值观不一致，造成了很大的精神压力，通过“疑病”可以回避女大当婚的现实（三）焦虑性神经症：广泛性焦虑案例1-6P15有焦虑的情绪体验：预期的焦虑有植物神经系统功能紊乱的症状：心慌、胸闷有运动性不安病程超过半年初步诊断：广泛性焦虑（四）焦虑性神经症：惊恐发作案例1-7P15案例1-8P16（五）强迫性神经症案例1-9P16心理冲突分析要不要揭穿父亲的不轨行为——常形要不要关灯的睡前仪式——变形（六）抑郁性神经症案例1-10P17神经症性抑郁为轻到中度的抑郁案例1-11P19恶劣心境属于心境障碍，病程2年以上四、注意事项有些神经症偶尔也会出现类似精神障碍的症状强烈精神刺激下出现的情绪波动称为“神经症性反应”,类似神经症的症状，当刺激消除后，情绪好转，症状消失没有器质性基础，是指不能用器质性疾病解释，而不是没有器质性疾病。第二单元识别其他常见精神障碍一、学习目标掌握上述各种类型神经症之外的其他精神障碍的诊断要点，并能准确识别二、工作程序学习精神障碍的症状学重点掌握ICD-10中常见精神和行为障碍的诊断要点三、相关知识•关于ICD－10、DSM－IV、CCMD－3•ICD－10有关内容1.躁狂期间：精力和活动增加心境高涨或易激惹言语加快失去控制睡眠需求减少自高自大患者注意力容易转移1、双相情感障碍—F31主诉：患者可能在一段时期内出现下面所描述的抑郁，躁狂或兴奋。其诊断要点：2.抑郁期间：*心境低落或悲伤*兴趣或快感缺失睡眠紊乱自杀观念或行为疲乏或精力减退食欲紊乱自罪或自我贬低注意力集中困难1、双相情感障碍—F31以上两者之任何一种形式可能占优势可能频繁发作也可能间以正常心境的时期严重的病例在躁狂或抑郁期间可能伴有幻觉（凭空听到声音或看到事物）或妄想（怪异或不合逻辑的信念）。鉴别诊断：酒精或药物使用可能引起类似的症状。如果存在严重的酒精或药物使用，参见酒精使用障碍—F10和药物使用障碍—F1案例1-12P21该案例具备了双相情感障碍的特异性症状2.抑郁发作F32主诉患者最初可能表现出一个或更多的躯体症状（疲乏，疼痛）。进一步的询问会发现抑郁或兴趣的丧失。有时易激惹是主要的问题。某些群体是高危人群（例如，最近分娩或患过中风者，帕金森氏病或多发性硬化患者）。2.抑郁发作F32诊断要点*心境低落或悲伤*兴趣或快感缺失下列相关症状经常出现：睡眠紊乱自罪或丧失自信疲乏或精力减退或性欲减退激越或运动、言语迟缓食欲紊乱自杀观念或行为注意集中困难焦虑或精神紧张症状也经常出现。鉴别诊断如果存在幻觉（凭空听到声音，看到事物）或妄想（怪异或不寻常的信念），参见急性精神病性障碍—F23中这些问题的治疗。考虑会诊治疗问题。如果患者有躁狂发作史（兴奋，心境高涨，言语加快），参见双相情感障碍—F31。如果存在严重的酒精或药物使用，参见酒精使用障碍—F10和药物所致障碍—F11＃。某些药物可能产生抑郁症状（例如，β受体拮