机械通气的并发症

机械通气的并发症内部培训用2018年9月机械通气的并发症人工气道相关并发症:导管易位、气道损伤、人工气道梗阻、气道出血气管切开常见并发症，包括早期、后期并发症正压通气相关的并发症VILI、VAP、氧中毒、呼吸机相关的膈肌功能不全机械通气对肺外器官功能的影响心血管系统、肾功能、消化系统功能、脑功能使用镇静剂与肌松剂相关的并发症人工气道相关并发症导管易位：插管过深或固定不佳均可使导管进入支气管插管过深易进入右主支气管可造成左侧肺不张及同侧气胸插管后应立即听诊双肺，如一侧肺呼吸音减弱并叩诊浊音则提示肺不张；呼吸音减低伴叩诊呈鼓音则提示气胸，发现气胸应立刻处理，同时摄X线胸片确认导管位置气道损伤：困难插管和急诊插管容易损伤声门和声带，长期气管插管可以导致声带功能异常、气道松弛注意插管时动作轻柔、准确，留管时间尽可能缩短，可减少类似并发症的发生气囊充气过多、压力太高，压迫气管致气管黏膜缺血、坏死，形成溃疡，可造成出血。应使用低压高容量气囊，避免充气压力过高，监测气囊压力使之低于25cmH2O能减少这类并发症人工气道梗阻:常见原因有：导管扭曲气囊疝出嵌顿于导管远端开口痰栓或异物阻塞管道管道塌陷管道远端开口嵌顿于隆突、气管侧壁或支气管防止气道梗阻措施：认真护理、密切观察、及时更换管道及有效人工气道护理,对气道梗阻起着防患于未然的作用一旦发生气道梗阻，应采取以下措施：调整人工气道位置，抽出气囊内气体，试验性插入吸痰管。如气道梗阻仍不缓解，则应立即拔除气管插管或气管切开管，然后重新建立人工气道气道出血：建立人工气道的患者若出现气道出血，特别是大出血时，需紧急处理气道出血的常见原因包括气道抽吸、气道腐蚀等，一旦发生，应针对原因及时处理气管切开常见并发症：与气管插管相比,气管切开具有下列许多优点：易于固定及引流呼吸道分泌物附加阻力低，而且易于实施呼吸治疗能够经口进食，可作口腔护理患者耐受性好早期并发症：指气管切开24h内出现的并发症，主要包括:①出血：出血部位可能来自切口和气管壁气管切开部位过低，如损伤无名动脉则可引起致命性大出血切口的动脉性出血需打开切口行手术止血非动脉性出血可通过油纱条等压迫止血,一般24h内可改善②气胸：胸膜腔顶部胸膜位置较高者易出现，多见于儿童、肺气肿、COPD患者③空气栓塞：较为少见，与气管切开时损伤胸膜静脉有关。平卧位气切有助于防止空气栓塞④皮下气肿和纵隔气肿:较常见。可能伴发张力性气胸,需密切观察后期并发症：指气管切开24～48h后出现的并发症,发生率高达40%。主要包括:①切口感染②气管切开后期出血：与感染组织腐蚀切口周围血管有关。当切口偏低或无名动脉位置较高时,感染组织腐蚀及管道摩擦易导致无名动脉破裂出血，为致死性并发症③气道梗阻：原因有气管切开管被黏稠分泌物附着或形成结痂气囊偏心疝入管道远端气管切开管远端开口顶住气管壁肉芽组织增生等原因均可导致气道梗阻一旦发生，可能危及生命，需紧急处理④吞咽困难：与气囊压迫食道或管道对软组织牵拉影响吞咽反射有关，气囊放气后或拔除气管切开管后可缓解⑤气管食管瘘：主要与气囊压迫及低血压引起局部低灌注有关⑥气管软化：见于气管壁长期压迫、气管软骨退行性变、软骨萎缩而失去弹性正压通气相关的并发症VILI：包括气压伤、容积伤、萎陷伤和生物伤气压伤是由于气道压力过高导致肺泡破裂因程度不同，临床表现为肺间质气肿、皮下气肿、纵隔气肿、心包积气、气胸等一旦发生张力性气胸，可危及患者生命，必须立即处理容积伤指过大的EILV对肺泡上皮和血管内皮的损伤临床表现为气压伤和高通透性肺水肿萎陷伤指肺泡周期性开放和塌陷产生的剪切力引起的肺损伤生物伤即以上机械及生物因素使肺泡上皮和血管内皮损伤,激活炎症反应导致的肺损伤,其对VILI的发展和预后产生重要影响以上不同类型的VILI相互联系、相互影响,不同原因呼衰患者可产生不同程度的损伤为了避免和减少VILI的发生，机械通气时应避免高VT和高平台压，吸气末平台压不超过30～35cmH2O,以避免气压伤和容积伤，同时设定合适的PEEP，以预防萎陷伤VAP：VAP在机械通气48h后发生文献报道大约28%的机械通气患者发生VAP气管插管或气管切开导致声门关闭功能丧失，机械通气患者胃肠内容物反流误吸是发生VAP的主要原因一旦发生VAP，会明显延长住院时间，增加住院费用，显著增加病死率明确VAP的危险因素将有助于预防VAP的发生高龄、高APACHEⅡ评分、急慢性肺部疾病、格拉斯哥昏迷评分(GCS)9分、长时间机械通气、误吸、过度镇静、平卧位等均为VAP的高危因素措施：机械通气患者没有体位改变的禁忌证时应予半卧位，避免镇静时间过长和程度过深，避免误吸，尽早撤机，以减少VAP的发生氧中毒：氧中毒即长时间吸入高浓度氧导致的肺损伤FiO2越高，肺损伤越重目前尚无FiO2为0.50引起肺损伤的证据,即可认为FiO2为0.50是安全的当患者病情严重必须吸入高浓度氧时,应避免长时间吸入,尽量使FiO2不超过0.60呼吸机相关的膈肌功能不全：特指在长时间机械通气过程中膈肌收缩能力下降大约1%～5%的机械通气患者存在撤机困难,其原因很多,其中呼吸肌无力和疲劳是重要原因之一动物实验证明，机械通气可以导致膈肌功能不全临床上多种因素（休克、全身性感染、营养不良、电解质紊乱、神经肌肉疾病、药物等）可导致膈肌功能不全，诊断呼吸机相关的膈肌功能不全很困难保留自主呼吸可以保护膈肌功能。研究表明，实施CV时，膈肌肌电图显示肌肉活动减少，且具有时间依赖性，随着时间延长，损伤明显加重，而保留自主呼吸部分可以减轻呼吸机相关的膈肌功能不全机械通气患者使用肌松剂和大剂量糖皮质激素可以导致肌病的发生患者肌肉活检显示肌纤维萎缩、坏死和结构破坏,以及肌纤维中空泡形成机械通气患者应尽量避免使用肌松剂和糖皮质激素,以免加重膈肌功能不全总之，呼吸机相关的膈肌功能不全可导致撤机困难,延长机械通气和住院时间，使机械通气患者尽可能保留自主呼吸，加强呼吸肌锻炼，以增加肌肉的强度和耐力，同时，加强营养支持可以增强或改善呼吸肌功能对肺外器官功能的影响心血管系统的影响：①低血压与休克：胸腔内压升高，静脉回流减少，CO和血压降低机械通气可导致肺血管阻力增加,肺动脉压力升高,影响右心室功能由于左心室充盈不足,导致室间隔左偏,又损害左心室功能②心律失常：室性和房性早搏多见发生原因与低血压休克、缺氧、酸中毒、碱中毒、电解质紊乱及烦燥等因素有关出现心律失常时应积极寻找原因,进行针对性治疗肾功能不全胸腔内压升高，静脉回流减少，ADH释放增加，机体水钠潴留静脉回流减少，前负荷降低，CO降低，肾灌注减少，同时肾小球滤过率下降，导致肾功能不全消化系统功能不全卧床及应用镇静剂、肌松剂等原因可引起肠道蠕动降低和便秘，导致腹胀咽喉部刺激和腹胀可引起呕吐，肠道缺血和应激等因素可导致消化道溃疡和出血PEEP的应用可导致肝脏血液回流障碍和胆汁排泄障碍,可出现高胆红素血症和转氨酶轻度升高精神障碍极常见，表现为紧张、焦虑、恐惧主要与睡眠差、疼痛、恐惧、交流困难及对呼吸治疗的恐惧和呼吸道管理造成的强烈刺激有关应进行耐心细致的说明工作，必要时可应用镇静剂和抗焦虑药物使用镇静剂与肌松剂相关的并发症镇静剂的应用导致血管扩张、CO降低、血压降低、心率加快镇静过度可抑制咳嗽反射,使气道分泌物易发生潴留而导致肺不张和肺部感染故使用镇静剂时,应对镇静效果进行评价肌松剂的应用抑制患者运动和咳嗽反射,易引起分泌物潴留,导致或加重肺部感染部分肌松剂可引起组胺释放，诱发或加重支气管哮喘，故对哮喘患者应选择组胺释放较弱的肌松剂应用肌松剂时，患者须处于充分的镇静状态，禁止单用肌松剂应用肌松剂的患者，通气完全依赖呼吸机，一旦发生呼吸机管道与气管插管脱开或呼吸机发生故障，将处于完全无通气的“窒息”状态，威胁生命。故对于应用肌松剂的患者,必须重点护理总之—对于机械通气患者，使用镇静剂时，应根据镇静方案并评价镇静效果无论是间断还是持续静脉给药，每日均需中断或减少持续静脉给药的剂量，以使患者完全清醒，并重新调整剂量机械通气患者一般不推荐使用肌松剂