外科术后常见护理_诊断

外科--【术后常见护理诊断/潜在并发症】时间：2016年2月24日地点：五病区示教室参加人员：五病区全体护士主讲人：刘津怀常见护理诊断•P1疼痛与手术创伤、个人耐受能力下降、腹腔内感染有关•P2清理呼吸道无效与不能有效咳嗽、术后疼痛、机体虚弱有关•P3引流管失效的危险与术后引流管打折、堵塞有关•P4营养失调低于机体需要量与禁食、营养物质吸收障碍、高热、机体代谢增加有关•P5焦虑与获知癌症、担心手术有关•P6气体交换受损与气管、支气管损伤、血气胸、张力性气胸、胸部伤口疼痛有关常见护理诊断•P7皮肤完整性受损与潜在皮肤受损，不能活动、微循环障碍、长期受压或因分泌物、引流液等刺激皮肤有关•P8知识缺乏与缺乏疾病、手术相关知识有关。•P9预感性悲哀与癌症的确诊、及预感到治疗对机体功能的影响有关。•P10低效型呼吸形态与呼吸道分泌物增多有关；•P11有窒息的危险与全麻术后呕吐、喉头水肿有关•P12睡眠障碍与手术后疼痛及担心预后有关常见护理诊断•P13低效型呼吸形态与呼吸道分泌物增多有关•P14有下肢深静脉血栓的危险与长期卧床有关•P15自理能力缺陷：与全肺切除术后活动要求有关•P16体温升高：与切口感染有关•P17排尿形态的改变：与留置尿管及造瘘管有关P1疼痛：与手术创伤、个人耐受能力下降、腹腔内感染有关目标：减轻疼痛I1：1.观察疼痛的性质、持续时间及患者所能够忍受的范围。2.观察患者生命体征的变化、有无伴随症状等。3.指导病人减轻疼痛的方法：1）疼痛时尽量深呼吸，以腹式呼吸为主；2）取舒适的体位，减轻疼痛；3）保持情绪稳定，焦虑的情绪易引起疼痛加深；4）转移注意力，可看电视，听音乐等分散注意力。4.保持环境安静舒适，执行保护性医疗制度，耐心听取患者倾诉，给予适当安慰，减轻患者心理负担，提高痛阈。O1：患者疼痛减轻P2清理呼吸道无效与不能有效咳嗽、术后疼痛、机体虚弱有关目标：病人能叙述有效咳嗽、咳痰的意义。I2：(1)评估病人清理呼吸道的能力，病人惧怕疼痛，不敢用力咳嗽，痰液黏稠不易咳出(2)向病人及家属说明咳嗽、咯痰的意义，鼓励病人主动咳嗽、咳痰，防止坠积性肺炎发生(3)指导并协助病人进行有效的咳嗽、咳痰(4)雾化吸入，每天3次，每次15分钟，以稀释痰液，促进痰液排出(5)每2小时协助病人翻身、拍背、咳痰1次，必要时行吸痰(6)给予有效的胸带外固定，以减轻刀口疼痛，必要时应用止痛剂(7)严密观察病人呼吸音变化及有无痰鸣音、呼吸困难、紫绀等表现O2：病人能将痰液咳出。P3有引流管失效的危险与管道脱出、堵塞有关目标：管道不出现脱出和堵塞的现象I3：1.保持胃肠减压管通畅，每日更换负压吸引器；引流瓶处在低于床面的位置；2.外出检查时，必须夹闭引流管；3.管道如不慎滑脱，立即用手指捏住伤口处，请旁人汇报医生，防止空气进入胸腔引起气胸；4.翻身时必须妥善固定引流管。O3:管道未出现脱出和堵塞的现象P4营养失调与不能进食有关目标:患者营养得到改善I4：1、术后第二天遵医嘱经空肠营养管注入流质，每两小时一次，夜间十点后可以停止；2、可以加入水果汁、蔬菜汁，鱼汤，保证营养的全面摄入；3、遵医嘱静脉输入脂肪乳及氨基酸。O4：患者体重无明显减轻P5焦虑与获知癌症、担心手术有关目标：减轻患者焦虑I5：1.介绍病室环境及同病室的病友，消除陌生感；2.介绍住院章制度、责任护士、病区护士长、管床医生及科主任；3.用通俗易懂的语言讲解与疾病有关的知识及手术治疗的重要性，介绍手术前、中和后的注意事项；P5焦虑与获知癌症、担心手术有关4.经常与病人交流和沟通，及时发现引起情绪或心理变化的诱因，对症实施心理疏导，建立良好的护患关系。O5：患者焦虑症状减轻P6气体交换受损：与气管、支气管损伤、血气胸、张力性气胸、胸部伤口疼痛有关目标：病人恢复正常气体交换功能。I61.指导戒烟，告知戒烟重要性。给氧：缺氧情况给予中、低流量的持续吸氧2.减少氧耗：注意休息，避免疲劳3.促进呼吸功能⑴体位：取半卧或患侧卧位，减少胸水对健侧的压迫⑵呼吸锻炼：指导腹式呼吸，深呼吸⑶病情观察:注意观察病人胸痛及呼吸困难的程度。监测血氧饱和度或动脉血气分析。O6患者有长期吸烟病史，经过劝说戒烟重要性，已戒烟，病人呼吸功能有改善，无气促、呼吸困难。P7有皮肤完整性受损的可能与长期卧床有关目标：患者住院期间不发生压疮I7：1.术后予气圈垫于臀部下面；2.术后六小时后指导患者可以翻身，活动四肢；3.每日更换清洁的衣服，保持皮肤清洁干燥；4.保持床单位清洁无屑，及时更换床单位。O7：患者未出现压疮P8知识缺乏与缺乏疾病、手术相关知识有关。目标：患者能知晓相关知识I81、应给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食；2、注意口腔卫生；3、呼吸训练：深呼吸和有效咳嗽:病人进行数次深而缓慢的腹式呼吸，深吸气未屏气，然后缩唇(撅嘴)，缓慢呼气，在深吸一口气后屏气3～5秒，身体前倾，从胸腔进行2～3次短促有力咳嗽，张口咳出痰液，咳嗽时收缩腹肌，或用自己的手按压上腹部，帮助咳嗽。P8知识缺乏与缺乏疾病、手术相关知识有关。4、完善术前检查：向病人讲解检查的意义及注意事项，并协助其完成检查。5、胃肠道准备：术前给予生理盐水灌肠；术前12小时起禁食，4小时起禁水，以防因麻醉或手术引起呕吐而致窒息或吸入性肺炎。O8:患者知晓相关知识并能自行做深呼吸和有效咳嗽。P9预感性悲哀与癌症的确诊、及预感到治疗对机体功能的影响有关。目标：正确面对疾病，主诉恐惧感减轻。I9：1.耐心倾听病人诉说，理解病人感受，与病人一起分析其焦虑产生的原因。2.提供安静、舒适、整洁、无不良刺激的环境。3.对病人提出的问题给予明确、有效、积极的解释，建立良好的治疗性关系。4.引导病人将注意力集中到好转较明显的某一方面，适时给予鼓励。5.介绍手术医生及护理的技术力量，介绍手术的相关知识。6.与病人谈心，举出相同病例好转的例子，增强病人战胜疾病的信心。7.动员家属给予病人心理和经济上的支持。O9：情绪得到改善，积极面对疾病。P10低效型呼吸形态与呼吸道分泌物增多有关；目标：病人能进行有效的呼吸不出现缺氧症状I10：(1)评估病人的呼吸型态及呼吸音情况。(2)向病人解释低效性呼吸型态的原因，指导并鼓励病人进行有效的呼吸、深呼吸及腹式呼吸。(3)持续中流量吸氧。O10：能掌握有效呼吸的方法，没有出现缺氧的状态。P11有窒息的危险与全麻术后呕吐、喉头水肿有关目标:患者不发生窒息I11:1.术后松解衣领、头偏向一侧，以便口腔内分泌物及呕吐物容易流出。2.及时清除口鼻及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。3.遵医嘱术后给氧。4.术后随时观察呼吸情况血氧饱和度，直到平稳。5.观察有无紫绀的情况。O11:口腔分泌物能及时清除，患者未发生窒息P12睡眠障碍与手术后疼痛及担心预后有关目标：保证患者良好睡眠I12：1.满足患者身体的需要2.减轻患者的心理压力3.创造良好的睡眠环境4.合理使用药物，如镇痛、镇静药5.建立良好的睡眠习惯6.做好晚间护理O12:患者生命体征平稳，睡眠尚可P13低效型呼吸形态与呼吸道分泌物增多有关目标：患者能及时清除呼吸道分泌物I13：1.麻醉清醒后指导患者深呼吸及有效咳嗽；2.遵医嘱正确使用化痰的药物；3.术后第二天予雾化吸入，雾化吸入时取半卧位，结束后鼓励患者咳嗽咳痰；4.保持氧气持续的湿化，防止痰液干燥；5.协助患者拍背咳痰。O13：患者能及时清除呼吸道分泌物P14有下肢深静脉血栓的危险与长期卧床有关目标：患者不发生下肢深静脉血栓I14：1、术后6小时后，指导患者床上活动四肢；2、遵医嘱下床活动，活动量逐渐增加；O14：患者未发生下肢深静脉血栓P15自理能力缺陷：与术后活动要求有关•目标：病人卧床期间生活需要能得到满足，病人能达到病情允许下的最佳自理水平。•I15：•1.备呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地方。•2.及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。•3.协助洗漱，更衣，床上擦浴。•4.及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分自理活动。•O15：病人的生活需要得以满足。P16体温升高：与切口感染有关•目标：患者体温正常。•I16：•1.监测体温变化，发热的时间、程度，4/日。•2.根据医嘱给予药物或物理降温。•3.加强皮肤护理，保持皮肤清洁，床单位舒适，加强口腔护理，充分休息。•4.补充营养和水分。•5.注意切口敷料，渗液较多应通知医生及时更换，遵医嘱合理使•用抗生素。•O16：患者体温正常、切口无感染。P17排尿形态的改变：与留置尿管及造瘘管有关•目标：患者了解并接受排尿形态的改变•I17：•1.妥善固定尿管及造瘘管，避免扭曲、打折及滑脱•2.观察尿液的颜色及量，肛门排气后指导患者多饮水，每天大于2000ml•3.每日行会阴擦洗2/日，每周更换尿袋2次，保持会阴部清洁•4.向患者及家属讲解留置尿管的重要性，拔管前指导患者定期夹闭尿管，训练膀胱收缩功能，拔管后观察患者有无尿失禁•O16：患者能了解并接受目前的排尿形态潜在并发症•出血、•感染、•下肢静脉血栓、•肺炎、•肺不张、•支气管胸膜瘘潜在并发症•吻合口瘘•乳糜胸•肺水肿•电解质紊乱•TUR综合征谢谢！谢谢！放映结束感谢各位的批评指导！让我们共同进步