外科各论2下载_(全文阅读word)

外科各论（一）心血管外科（冠心病、风心病、先心病、主动脉瘤）左→右分流动脉导管未闭、房缺、室缺1.先心病右→左分流法诺氏四联征○1动脉导管未闭艾森曼格综合征：随着肺循环阻力的进行性增高，当肺动脉压力接近或超过主动脉压力时，呈现双向或右向左分流，病人可出现发绀称~最终导致右心衰竭而死亡。艾森曼格综合征特征性表现差异性紫绀。○2法落氏四联征四种畸形：肺动脉狭窄，室间隔缺损，主动脉骑跨和右心室肥厚2.冠心病药物治疗加重建心血药物PCI冠脉搭桥搭桥血管最常用胸廓内动脉，其次左乳内动脉，前降支，动脉不够用静脉，最常用大隐静脉。3.瓣膜疾病多为风湿性病变以二尖瓣病变多见，以瓣膜置换为主。主动脉病变（胸痛、晕厥、心功能不全——三联征）4.心脏外伤闭合性胸部损伤病人，凡出现beck三联征（名词解释）：即静脉压身高；心搏微弱，心音遥远；动脉压降低。疑为心脏压塞者，可在剑突下左肋弓旁行心包腔穿刺，如抽出血液，即可确诊。5.胸腔积血称为血胸，与气胸同时存在时称为血气胸。6.动脉瘤○1按病理形态分：囊性动脉瘤梭形动脉瘤，夹层动脉瘤○2按病变层次和范围分为：真性动脉瘤假性动脉瘤夹层动脉瘤7.心脏肿瘤最常见左房粘液瘤，最常见于卵圆窝处。心脏肿瘤多为良性，手术摘除为主，术后可复发。8.缩窄性心包炎一经诊断，立即手术指针。（二）胸外科1.胸廓开放性创伤：损伤造成胸膜腔与外界沟通。分为闭合性，开放性，张力性气胸。2.闭式胸腔引流术的适应症：○1中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸；○2胸穿治疗后肺无法复张者○3需是用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者；○4拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者；○5剖胸手术。3.开放性气胸外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，随呼吸自由进出胸膜腔。开放性气胸急救处理要点为：将开放性气胸立即变为闭合性气胸。4.胸外伤出血因心机和膈肌运动所起的去纤维作用多为不凝血。5.食道癌的主要症状:早期（咽下食物梗咽感；进食时胸骨后烧灼样，针刺样，摩擦样疼痛；咽下食物滞留感，异物感）中晚期典型症状是进行性咽下困难。晚期（持续胸痛或背痛；侵犯喉返神经可出现声音嘶哑；压迫交感神经节可产生horner综合征）食管癌最常见为胸段，手术效果最好的是下段。食管癌确诊最有效检查为纤维食管镜检查。食管拉网检查脱落细胞是简便易行的普查筛选诊断方法。6.胸外伤最致命性伤：心脏大血管损伤和张力性气胸7.四肢骨折强调复位，复位在肋骨骨折不是重点9.肋骨骨折常见并发症：第1或第2肋骨骨折常合并锁骨或肩胛骨骨折，并可能合并胸内脏器及大血管损伤、支气管或气管断裂、或心脏挫伤，还常合并颅脑伤；下胸部肋骨骨折可能合并腹内脏器损伤，特别是肝、脾和肾破裂，还应注意合并脊柱和骨盆骨折。（血胸、气胸、肺部感染）10.急诊开胸探查手术指征:○1穿透性胸伤重度休克者○2穿透性胸伤濒死者且高度怀疑存在急性心脏压塞。11.闭合性气胸的处理：肺压缩小于30%无明显症状，不需特殊治疗，1~2周可自行吸收。大于30%有临床症状，应行胸腔穿刺或闭式胸腔引流术。乳腺外科乳房检查手法病人端坐，两臂自然下垂，乳房肥大下垂明显者，可取平卧位，肩下垫小枕，使胸部隆起，采用手指掌面而不是指尖门诊不要用手指捏乳房组织，应循序对乳房外上、外下、内下、内上各项限及中央区做全面检查。先查健侧，后查患侧。.乳房良性疾病○1急性乳腺炎：多由乳汁淤积细菌入侵引起（多为金葡菌引起的化脓性感染）治疗原则:消除感染，排空乳汁（早期呈蜂窝织炎表现时不宜手术，可仅以抗菌药治疗，待脓肿形成后，应及时作脓肿切开引流）○2乳腺囊性增生病：突出表现是乳房胀痛和肿块，特点是反复性，自限性。2.乳腺肿瘤：良性纤维腺瘤高发年龄20~25岁好发于乳房外上象限，多为单发，肿块增大缓慢，质似硬橡皮球的弹性感，表面光滑，易于推动，月经周期对肿块大小无影响，手术切除是治疗的唯一方法：多见于经产妇好发于大乳管近乳头的壶腹部。临床特点一般无自觉症状，常因乳头溢液污染内衣而引起注意溢液可为血性、暗棕色或黄色。3.乳腺癌：确诊手段是病灶的病理活检，早期表现是患侧乳房出现无痛，单发的小肿块；晚期可出现橘皮征（由于皮下淋巴管的堵塞），有时皮肤可溃破而形成溃疡。癌肿累计cooper韧带，可使其缩短而致肿瘤表面皮肤凹陷，即所谓“酒窝征”4.乳腺癌根治术的范围：包括整个乳房，胸大肌，胸小肌，腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除。5.两种特殊类型的乳腺癌：○1炎性乳腺癌，并不多见，特点是发展迅速，预后差，局部皮肤可呈炎症样表现，开始时比较局限，不久即扩展到乳房大部分皮肤，皮肤发红、水肿、增厚、粗糙、表面温度升高。○2乳头湿疹样乳腺癌少见，恶性程度低，发展慢，乳头有瘙痒，烧灼感。6.乳腺癌是全身性病，早期就可发生血行转移。胃肠外科1.胃溃疡多发生在胃小弯，以胃角多见；十二指肠溃疡主要在球部。，胃癌好发于胃窦、胃体小弯处。2.十二指肠溃疡手术适应症：内科治疗12周无效者；合并梗阻、出血、穿孔；顽固性溃疡；胃溃疡外科治疗指征：严格内科治疗8`~12周无效者；合并梗阻、出血、穿孔、癌变；特殊溃疡。3.溃疡的严重并发症：○1急性穿孔：全腹压痛、反跳痛、腹膜刺激征。叩诊肝浊音界消失，可以有移动性浊音○2大出血：以呕血和柏油样黑便为主要症状，出血量少以黑便为主，出血多时可出现呕血。○3瘢痕性幽门梗阻：主要表现为腹痛与反复发作的呕吐，是外科手术治疗的绝对适应症。应与以下疾病鉴别：痉挛水肿性幽门梗阻，十二指肠球部以下的梗阻性病变，胃窦部与幽门的癌肿引起的梗阻4.胃大部切除术术后并发症：早期：术后胃出血、胃排空障碍、胃壁缺血坏死及吻合口破裂或瘘、十二指肠残端破裂、术后梗阻晚期：碱性反流性胃炎、倾倒综合征、溃疡复发、营养性并发症、迷走神经切断术后腹泻、残胃癌5.胃癌是发病临床最高致死率最高的疾病。6.胃癌的转移途径：直接浸润、血行转移、腹膜种植转移、淋巴转移（主要途径）7．胃癌的临床表现：早期多无明显症状，少数有恶心、呕吐或是类似溃疡病的上消化道症状。疼痛与体重减轻是进展期最常见的临床症状，贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性吞咽困难。幽门附近的胃癌有幽门梗阻的表现。腹部持续疼痛常提示肿瘤扩展超出胃壁，晚期常可出现贫血、消瘦、营养不良甚至恶病质等表现8.胃癌的诊断：X线钡餐检查是最常用检查，纤维胃镜检查是最有效检查（胃镜+活检）9.胃癌的治疗：○1根治性手术：原则为整块切除包括癌灶和可能受浸润胃壁在内的胃的部分或全部按临床分期标准整块清除胃周围的淋巴结，重建消化道。○2姑息性手术：原发灶无法切除，为了减轻由于梗阻、穿孔、出血等并发症引起的症状而作的手术如胃空肠吻合术，空肠造口，穿孔修补术等○3化疗10.小肠分为十二直肠、空肠和回肠。生理功能：是食物消化和吸收的主要部位，分泌多种胃肠激素，有丰富的肠淋巴组织，有重要的免疫功能。11.肠梗阻的分类：按病因分为：机械性肠梗阻动力性肠梗阻血运性肠梗阻；按肠壁有无血运障碍分为单纯性和绞窄性。12.肠管坏死切除的指征：肠壁已呈黑色并塌陷；肠壁已失去张力和蠕动能力，肠管呈麻痹、扩大，对刺激无收缩反应；相应的肠系膜终末小动脉无搏动。13.肠扭转表现为急性机械性肠梗阻。14.肠梗阻的病理生理变化：○1局部：静脉回流受阻，肠壁充血、水肿、增厚，呈暗红色，慢性梗阻肠壁呈代偿性肥厚○2全身：体液丢失、肠膨胀、感染和中毒，休克及多器官功能障碍。15.机械性与动力性肠梗阻的区别：机械性的具有腹痛、呕吐、停止自肛门排气排便等典型症状，而动力性无阵发性绞痛等肠蠕动亢进的表现，相反为肠蠕动减弱或消失，腹胀显著。X线检查可显示大小肠全部充气扩张，机械性的即使晚期并发肠绞窄和麻痹、结肠也不完全胀气。血管外科1.肢静脉回流心脏的机理：○1静脉瓣膜向心单向开放功能，起向心导引血流并阻止逆向血流的作用；○2肌关节泵的动力功能，驱使下肢静脉血流向心回流并降低静脉压，因此又称“周围心脏”○3胸腔吸气期与心脏期产生的负压作用，对周围静脉有向心吸引作用。2.肢慢性静脉功能不全的分型：根据病因分为：○1先天性瓣膜结构及关闭功能异常○2原发性浅静脉或深静脉瓣膜功能不全○3继发性静脉瓣膜功能不全；根据病变涉及范围分：○1单纯累积浅静脉○2同时涉及交通静脉○3浅静脉、交通静脉及深静脉均受累；根据血流动力学改变分：○1静脉逆流○2静脉阻塞引起回流受阻。诊断关键是明确是都有深静脉系统、多系统病变。3.发性下肢深静脉瓣膜功能不全是指深静脉瓣膜不能紧密关闭，引起血液逆流。原因：○1瓣膜结构薄弱○2持久的超负荷回心血量，导致静脉管腔扩大、瓣膜相对短小○3深静脉瓣膜发育异常或缺如失去正常关闭功能○4小腿肌关节泵软弱，泵学无力，引起静脉血液积聚，导致静脉高压和瓣膜关闭不全。发性下肢静脉曲张常见并发症：血栓性浅静脉炎，溃疡形成，曲张静脉破裂。4.肢深静脉血栓形成最危重并发症是肺栓塞5.肢深静脉通畅试验是指perthes试验6.性动脉栓塞最常见的栓子来源于心脏。7.管损伤的急救止血方法：创口压迫止血，垫以纱布后加压包扎止血；创伤近端用止血带或空气止血带压迫止血，必须记录时间；损伤血管暴露于创口时可用血管钳或无损伤血管钳止血。8.股沟疝最严重的后果导致嵌顿甚至绞窄9.顿性疝的临床表现：疝快突然增大，手法不能复原，有明显的触动。10.顿性疝和绞窄性疝的处理原则：四小时内可手法复位，复位后观察24小时，超过四小时应手术治疗。11.气修补术分为传统疝气修补术（基本原则是疝囊高位结扎、加强或修补腹股沟管管壁关键是修复腹壁的薄弱点），无张力修补术（其中的shouldice法与其他方法的区别关键在于修复了腹横筋膜），经腹腔镜修补术。12.股沟疝的典型表现：腹股沟区可复性包块，站立行走咳嗽时出现，用手推送或平卧时消失。肝胆外科1、急性胰腺炎的诱因：○1胆道疾病○2过量饮酒○3十二指肠反流○4创伤因素○5其他因素。2、急性胰腺炎的临床表现：○1腹痛○2腹胀○3恶心、呕吐○4腹膜炎体征。3、急性胰腺炎的治疗：非手术治疗：○1禁食、胃肠减压○2补液、防治原则○3解痉镇痛○4抑制胰腺分泌○5营养支持○6抗生素的应用○7中药治疗。手术治疗：适应症：○1不能排除其他急腹症时○2胰腺及胰周坏死组织继发感染○3经非手术治疗，病情继续恶化○4爆发性胰腺炎经过短期（24小时）非手术治疗多器官功能障碍仍不能得以纠正○5伴胆总管下端梗阻或胆道感染者○6合并肠穿孔、大出血或胰腺假性囊肿。4、急性胰腺炎的诊断要点：根据临床表现、结合实验室检查：血清、尿淀粉酶测定是最常用的诊断方法（血清淀粉酶值超过500U\dl,尿淀粉酶也明显升高有诊断价值，但升高的幅度和病变严重程度不成正相关，血清淀粉酶升高，但P-同工酶不高也不能考虑急性胰腺炎；腹部B超时最常用的影像学检查5、静脉高压症的病理生理窦前阻塞——血吸虫肝硬化（最常见）肝内型窦后阻塞——肝炎后肝硬化窦型门静脉高压症肝前型——门静脉血栓形成、先天性门静脉畸形、单纯性脾静脉栓塞肝后型——Budd-Chiari综合征、缩窄性心包炎、严重右心衰1.门静脉高压的主要临床表现主要是脾肿大、脾功能亢进、呕血或黑便、腹水或非特异性全身症状（如疲乏、嗜睡、厌食）。2.门静脉高压食管胃底曲张静脉破裂出血的：对于有黄疸、大量腹水、肝功能严重受损的病人发生大出血应采取非手术治疗：输血输液、药物止血、内镜治疗、三腔二囊管、TIPS手术。3.原发性肝癌的诊断：定性;AFP，定位：B超4.原发性肝癌的鉴别诊断：肝硬化、继发性肝癌、肝良性肿瘤、肝脓肿、肝包虫病、以及与肝毗邻器官的肿瘤鉴别。5.原发性肝癌的治疗原则：早期诊断、早期治疗、而早期实行手术切除仍是目前首选的，最有效的方法。6.胆总管探查的指征：○1有梗阻性黄疸病史○2典型胆绞痛伴畏寒、高热者○3胆总管结石或扩张者○4术中扪及胆总管内有结石，蛔虫或肿瘤○5术中见胆总管直径大于1.0cm，管壁炎性增厚○6术中胆总管穿刺抽出脓性胆汁，血性胆汁或泥沙样颗粒○7胰腺呈慢性炎症而无法排除胆管内有病变者。7.T管摆放的时间：10-14天后行T管造影，后48继续引流24小时，如无特殊，夹闭24-48小时后可拔出。8