乳腺疾病-湘雅医院乳腺外科刘祥彦讲课课件2014.3.17

乳腺疾病湘雅医院乳腺科刘祥彦第1节解剖生理慨要成人女性性征器官位置、乳头、乳晕正常乳房腺体最多的是外上象限、乳腺腋尾部15一20个腺叶，以乳头为中心，呈轮辐状排列、腺小叶、腺泡和小乳管解剖生理慨要•每一腺叶有独立的乳管、小乳管汇致大乳管，最后开口于乳头•大乳管靠近开口的1/3段略为膨大，是乳管内乳头状瘤的好发部位解剖生理慨要•Cooper韧带：乳房悬韧带•腺叶间许多与皮肤垂直的纤维束，上连皮肤与浅筋膜浅层,下连浅筋膜深层•对乳房起支持和固定作用，使人站立时乳房不致下垂。患乳腺癌时，乳房悬韧带因受侵而缩短，皮肤表面凹陷呈现“酒窝征”改变。乳腺是许多内分泌腺的靶器官•妊娠及哺乳期：乳腺增生、腺管伸长腺泡分泌乳汁•哺乳期以后：乳腺处于静止状态•月经周期的不同阶段：乳腺的生理状态呈周期性改变解剖生理慨要乳房淋巴液四个输出途径•1、乳房75%淋巴液-胸大肌外侧缘淋巴结-腋窝淋巴结-锁骨下；乳房上部的淋巴液-锁骨下淋巴结-锁骨上淋巴结•2、乳房内侧淋巴液-胸骨旁淋巴结-锁骨上淋巴结乳房淋巴液主要输出途径•3、两侧乳房间皮下有交通淋巴管•4、乳房深部淋巴网与腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋巴管相通，从而可通向肝脏腋区淋巴结分组：以胸小肌为标志•Ⅰ组：腋下组（胸小肌外组）乳腺外侧组、中央组肩胛下组、腋静脉淋巴结、Rotter淋巴结•Ⅱ组：腋中组（胸小肌后组）深面腋静脉淋巴结•Ⅲ组：腋上组（锁骨下组）胸小肌内侧锁骨下静脉淋巴结第二节乳房检查•视诊•扪诊•特殊检查充分暴露两侧乳房，以利对比视诊外形检查:双乳是否对称、局限性隆起、局限性凹陷乳房表浅静脉扩张（一侧是病理性）乳房皮肤皮肤发红：化脓性炎症、炎性乳癌皮肤暗红色：慢性炎症病灶如结核“桔皮样”改变：癌细胞侵入乳房表浅淋巴管引起堵塞致淋巴水肿乳头：双侧乳头是否对称、乳头内陷、乳头破裂乳头糜烂及乳头湿疹样变自我检查扪诊•检查时注意:手法顺序正常乳腺可触及均匀散在的柔软小结扪诊•乳房肿块：位置、大小、硬度、外形、表面是否光滑边界是否清楚、活动度怎么样与周围组织是否粘连情况（皮肤粘连、胸肌粘连）是否来自乳腺外•腋窝淋巴结：检查方法腋窝淋巴结有四组扪诊•乳头溢液溢液性质可推断病因和病灶的性质鲜红色血性：乳管内乳头状瘤，乳管内癌棕褐色：乳管内乳头状瘤或乳腺囊性增生病黄色或黄绿色：乳腺囊性增生，偶见于乳癌浆液性无色：正常月经期、早期妊娠或囊性增生病溢液约见于3%-10%乳病病人中血性溢液约占总数的50%~75%溢液涂片找寻癌细胞有助于确定溢液的原因特殊检查•钼靶x线摄片检查：根据乳体与脂肪透亮度，诊断率70%，用于普查•红外线扫描仪：各种密度组织可显示不同的灰度影•热图象检查：利用肿瘤表面皮肤温差进行诊断，阳性诊断40~50%•B型超声仪：鉴别实性、囊性，肿块血流情况•乳管造影、乳管纤维镜非侵袭性检查的可靠性有一定限度凭临床表现，乳癌的确诊率通常不超过70%•活组织病理检查：•细针穿刺吸取活组织细胞学检查：确诊率可达80%-90%•完整肿块活组织：确诊率为100%组织学检查迄今仍是确定肿块性质最可靠的方法乳腺良性疾病急性乳腺炎（Acutemastitis)急性乳腺炎是乳房的急性化脓性感染几乎所有病人都是产后哺乳的产妇初产妇更为多见病因•乳汁淤积：引起乳腺炎的重要原因1、乳头发育不良(过小或内陷)2、乳汁过多或婴儿吸乳少3、乳管不通，影响排乳•细菌入侵：以金黄色葡萄球菌为主1、经伤口入浸淋巴管2、逆行乳管感染临床表现•局部表现：1、乳房肿胀疼痛2、压痛的硬块3、表面皮肤红热4、腋窝淋巴结常肿大•全身表现：寒战、高热，脉率加快白细胞计数明显增高临床表现形成脓肿：表浅脓肿波动感、向外溃破或穿破乳管而自乳头流出脓液深部脓肿局部症状不重，向深部穿透形成乳房后脓肿治疗原则:消除感染，排空乳汁•乳腺炎早期：•一般不停止哺乳•促使乳汁排出通畅•全身应用广谱抗菌药•局部硫酸镁湿热敷•形成脓肿后：切开排脓切口引流通畅•感染严重并发乳瘘停止哺乳：口服溴隐亭1.25mgBId7-14d•口服己烯雌酚1-2mgtid•生麦芽60-90g•VitB660粒/次预防•避免乳汁淤积•防止乳头损伤，保持其清洁•良好哺乳习惯•注意婴儿口腔卫生，治疗婴儿口腔炎症乳腺囊性增生病(mastopathy)•女性最常见的乳腺疾病，常见于25~40岁之间•简称乳腺病，一大类非炎症非肿瘤的疾病•是乳腺间质的良性增生:主要为乳管及腺泡上皮增生病因一、卵巢功能失调：黄体素分泌减少（腺管萎缩，上皮脱落）雌激素量增多（刺激乳管扩张，腺上皮增生）产生复旧不全，扩张乳管没有完全萎缩，增生上皮没有脱离二、乳腺受体质和量异常：乳腺各部分增生程度参差不齐临床表现•乳房胀痛：具有周期性，发生或加重于月经前期•乳房肿块：多发性，一侧乳房，也可双侧乳房质韧而不硬，边界不清，大小不一经前显著增大，经期后可能缩小•腋窝淋巴结不肿大•乳头溢液：呈黄绿色、棕色或血性，偶为无色浆液本病的临床表现有时与乳癌易混淆诊断•临床诊断不困难•本病可与乳腺癌同时存在2%~3%恶变，定期随访应嘱病人每隔2~3个月到医院进行复查必要时进行活组织切片检查教会病人自己进行检查自查最好在每次月经结束后1周进行治疗•确诊本病不需特殊治疗,主要对症治疗药物：桂枝茯苓胶囊、乳康片、VitE、•对于未排除乳癌可能的病人，密切随访•形成明显肿块应局部切除•有乳癌家庭史，或切片检查发现上皮细胞增生活跃，施行单纯乳房切除术•发现有恶变，按乳癌处理乳腺纤维腺瘤(fibroadenoma)•女性最常见的乳腺良性肿瘤，约占乳腺良性肿瘤3/4,常见于20~25岁之间•病因雌激素是发病的刺激因子1.小叶内纤维细胞对雌激素的敏感性异常增高2.与纤维细胞所含雌激素受体的量或质的异常有关临床表现•无痛性肿块，肿块单发多见•肿块生长缓慢，质坚韧，表面光滑、边界清楚，月经周期无变化主要的声像图表现为：形态规则、边界清晰、边缘规整、有包膜、内部均匀无回声或弱回声，偶见点、斑状小钙化灶；后方增强；纵横比＜1，腋窝淋巴结多不肿大。诊断B超可进行初步诊断与乳腺癌鉴别诊断乳腺恶性肿瘤中主要以浸润性导管癌多见，二维超声图特点：形态不规则，边界不清晰，边缘不光整，粗糙不平，无包膜，呈锯齿状、蟹足样、结节状，内部回声不均匀，后方衰减，纵横比＞1，病灶内部见微小钙化灶，同侧腋窝淋巴结肿大。治疗•治疗唯一有效方法为手术切除，并送病检。•需注意连同肿瘤及其包膜整块切除，包裹少量正常乳腺组织乳腺导管内乳头状瘤(intraductalpapilloma)•40-50岁多见，经产妇多见，恶变率6-8%•乳腺导管内乳头状瘤多生长在大乳管内近乳头壶腹部，瘤体小，富于血管，极易出血。乳头溢液为棕褐色或暗红色。一般无自觉症状，肿瘤小，常不能触及，大乳管乳头状瘤可在乳晕区扪及小结节临床表现治疗•治疗以手术为主术前定位沿探针部位做放射状切口切除病变乳管及楔形切除周围乳腺组织，或沿溢液探针方向作乳腺象限切除•术中需行快速切片，如有恶变行乳癌改良根治术。谢谢！酒窝征橘皮征1皮肤2皮下脂肪3腺体层4乳腺后间隙5胸壁