第8版外科学总论输血

外科学莆田学院附属医院胃肠外一科输血血液的组成有形成分－－细胞成分红细胞、白细胞和血小板无形成分－－非细胞成分血浆－－血液加入抗凝剂后，经过静止、离心等方法所得到的液体部分血液的生理功能输送O2和CO2，在肺和机体组织间进行气体交换输送养份到组织，从组织带走代谢产物输送激素、维生素和各种药物等维持渗透压、酸碱度以及电解质平衡保持体温恒定防御微生物或异物入侵有效的凝血和纤维蛋白溶解机制等•正常血红蛋白值：•男性：120-160g/L;女性：110～150g/L;新生儿：170～200g/L;儿童：110～160g/L。轻度＜正常值症状轻微中度＜90g/L活动后心悸、气促重度＜60g/L休息时也心悸、气促极重度＜30g/L常合并贫血性心脏病•输血(bloodtransfusion)在临床上是一种替代性治疗,可以补充血容量、改善循环、增强携氧能力，提高血浆蛋白，增进凝血功能。正确掌握输血适应症；合理选用各种血制品；有效防止输血可能出现的并发症。要求输血(bloodtransfusion)输血的适应证、输血技术和注意事项输血的并发症及其防治自体输血血浆成分制品血浆代用品第一节输血的适应证、输血技术和注意事项•输血(bloodtransfusion)在临床上是一种替代性治疗,可以补充血容量、改善循环、增强携氧能力，提高血浆蛋白，增进凝血功能。正确掌握输血适应症；合理选用各种血制品；有效防止输血可能出现的并发症。要求输血的适应证•大量出血•贫血或低蛋白血症•重症感染•凝血异常1.大量失血•原则上：•失血10％可自体代偿，10－20％可根据症状的严重度和血红蛋白及HCT的变化选择方案。•失血量在30%以下时，不输全血；•失血量超过30%时，可输全血与浓缩红细胞各半，再配合晶体和胶体液及血浆以补充血容量；•失血量超过50%且大量输入库存血时，还应及时补充某些特殊成分如白蛋白、血小板及凝血因子等。2.贫血或低蛋白血症•多因慢性失血、红细胞破坏增加或白蛋白合成不足导致。根据病人临床表现和检验结果输注浓缩红细胞以纠正贫血；补充血浆或白蛋白治疗低蛋白血症。3.重症感染•全身性严重感染或脓毒症、恶性肿瘤化疗后致严重骨髓抑制继发难治性感染时，当中性粒细胞低下和抗生素治疗效果不佳时，可考虑输入浓缩粒细胞以助控制感染。4.凝血异常临床上可根据凝血异常的原因补充相关的血液成分：•血小板减少症或血小板功能障碍者输血小板；•血友病者输Ⅷ因子或抗血友病因子（AHF）；•纤维蛋白原缺乏症者补充纤维蛋白原或冷沉淀制剂等。指南•根据2000年卫生部输血指南建议，Hb100g/L不需要输血；Hb70g/L可输入浓缩红细胞；Hb为70-100g/L应根据患者的具体情况来决定是否输血。对于可输可不输的患者尽量不输。输血技术•１．输血途径经周围静脉穿刺是常用的输血途径。在病情危重、急性大出血经周围静脉穿刺困难时可行中心静脉置管或静脉切开输血。•２．输血速度通常采用重力点滴输入。成人一般控制在5-10ml/min；老年人或心功能较差者要调节到较低的速度1ml/min；小儿10滴/分钟左右。但为了防止室温下引起细菌繁殖,每次输血不应超过4小时。但急性大失血时,可加压快速输血。注意事项•输血前必须仔细核对病人和供血者姓名、血型和交叉配合单，并检查血袋是否渗漏，血液颜色有无异常及保存时间。•除生理盐水外，不向血液内加入任何其他药品和溶液，以免产生溶血或凝血。•输血时及输血后应严密观察病人，检查体温、脉搏、血压及尿液颜色，发现问题要及时处理。•输血后血袋应保留24小时，以便必要时化验。第二节输血的并发症及其防治输血的并发症及防治早期并发症：•（1）与血液质量有关的为发热反应、过敏反应、溶血反应、污染反应；•（2）与大量快速输入库血有关的是心脏负荷过重、出血倾向、橘橼酸中毒、高钾血症、代谢性酸中毒、氨中毒、体温过低；•（3）与输血操作不当有关的如空气栓塞、肺微栓塞等；晚期并发症：•主要指输血传播病毒性肝炎、艾滋病、疟疾、梅毒、丝虫病、黑热病、回归热，以及输血致敏等；1.发热反应（发生率约2%-10%）•临床表现发生在输血开始后15分钟到2小时内。临床表现为畏寒、寒颤和高热，体温可达39-40℃，同时可伴有出汗、头痛、恶心、呕吐及皮肤潮红，少数反应严重者还可出现抽搐、呼吸困难、血压下降，甚至昏迷。•原因•1.免疫反应:常见于经产妇或多次接受输血者；•2.致热原：所使用的输血器具或血液制品被致热原（如蛋白质、死菌或细菌的代谢产物）污染。1.发热反应•治疗发热反应出现后，先分析可能发生的原因。对于症状轻者可减慢输血速度，严重者应停止输血。注意对症处理，寒颤者可肌注异丙嗪或哌替啶。•预防应强调控制致热原，对于多次输血者应输注不含白细胞和血小板的成分血。2.过敏反应（发生率在3%左右）•临床表现多表现为皮肤局限性或全身性瘙痒或荨麻疹，严重者可出现支气管痉挛、血管神经性水肿、会厌水肿，甚至过敏性休克、昏迷、死亡。•原因•1.过敏体质病人对血中的蛋白类物质过敏,或过敏体质的供血者随血将其体内的某种抗体转移给病人,以IgE为主。•2.病人多次输注血浆制品时,体内产生多种抗血清免疫球蛋白抗体,以IgA为主。2.过敏反应•治疗病人只表现为局限性皮肤瘙痒或荨麻疹时,可口服抗组胺药物,同时严密观察病情发展；反应严重者应立即停止输血,皮下注射肾上腺素(1:1000,0.5-1ml)和静脉滴注糖皮质激素,合并呼吸困难者应作气管插管或切开,以防止窒息。•预防•1.对有过敏史病人,在输血前半小时服用抗过敏药和静脉输注糖皮质激素；•2.对IgA水平低下或检出IgA抗体的病人,应输注不含IgA的血液或血制品，•3.有过敏史者不宜献血，献血员在采血前4小时应禁食。3.溶血反应•临床表现典型的症状为病人在输注十几毫升血型不合的血后,立即出现寒颤、高热、呼吸困难，腰背酸痛、头痛、胸闷，休克，随之出现血红蛋白尿和溶血性黄疸，严重者可出现肾功损害。•原因•1.输注血型不合的血液；•2.输入有缺陷的红细胞（血液储存、运输不当，血液中加入高渗、低渗性溶液或对红细胞有损害的药物等）；•3.受血者患自身免疫性贫血时，其血液中的自身抗体也可使输入的异体红细胞遭到破坏而诱发溶血。3.溶血反应•诊断：1.抽取静脉血离心后观察血浆色泽，若为粉红色既证明有溶血；2.尿潜血阳性及血红蛋白尿也有诊断意义。•治疗：当怀疑有溶血反应时应立即停止输血，核对受血者与供血者姓名和血型。•治疗措施包括：•1.抗休克：输液+激素；•2.保护肾功能：可给予5%碳酸氢钠静脉滴注,使尿液碱化；使用甘露醇等药物以加速游离血红蛋白排出；严重时可考虑行血液透析治疗。•3.血浆交换治疗：以彻底清除人体内的异型红细胞及有害的抗原抗体复合物。3.溶血反应•延迟性溶血反应（delayedhemolytictransfusionreaction，DHTR）——输血后7-14天，发热、贫血、黄疸、血红蛋白尿。•预防•1.加强输血、配血过程中的核查工作。•2.严格按照输血的规程操作。3.溶血反应4.细菌污染反应•临床表现若污染的细菌毒力小、数量少时，可仅有发热反应；若细菌毒力强、数量多，输入后可立即出现内源性休克和DIC。病人可有烦躁、寒战、高热、恶心、呕吐、呼吸困难、发绀、腹痛和休克，也可以出现血红蛋白尿、急性肾衰、肺水肿等表现。•原因由于采血、贮存环节中无菌技术有漏洞而致污染。4.细菌污染反应•治疗立即中止输血并将血袋的血液离心，取细胞层和血浆底层行涂片及细菌培养，同时采取有效的抗感染和抗休克治疗。•预防严格无菌制度，按无菌要求采血、贮存和输血，血液在保存期内和输血前定期按常规检查，发现有污染的可能时不得使用。5.循环超负荷•临床表现常见于心功能低下、老年、幼儿或低蛋白血症病人，由于输注的速度过快、量过多而引起的急性心衰和肺水肿。输血中或输血后突发心率加快、呼吸急促、发绀或咳粉红色泡沫痰，有颈静脉怒张、静脉压升高，肺内可闻及大量湿罗音。•治疗立即停止输血，吸氧，使用强心剂、利尿剂以除去过多的体液。•预防对有心功能低下者要严格控制输血速度和输血量，严重贫血者以输注浓缩红细胞为宜。6.输血相关的急性肺损伤•输血相关性的急性肺损伤（transfusion-relatedacutelunginjury，TRALI）的发生于年龄、性别和原发病无关，其发生机制为供血者血浆中存在的白细胞凝集素或HLA特异性抗体所致。•临床上TRALI常与肺部感染、吸入性肺炎或毒素吸收等非输血所致的ARDS难以区别。•临床表现：急性呼吸困难、严重的双侧肺水肿及低氧血症，可伴有发热和低血压。•这些症状常发生在输血后1-6小时，诊断需要排除心源性呼吸困难。及时有效的处理后，48-96小时内症状将明显改善；肺部X-ray多在4-7天消散。•预防措施：不采用多次妊娠供血者提供的血浆。6.输血相关的急性肺损伤•输血相关性移植物抗宿主病（transfusionassociatedgraftversushostdisease，TA-GVHG）此病是由于有免疫活性的淋巴细胞输入有严重免疫缺陷的受血者体内,输入的淋巴细胞成为移植物并增殖，对受血者的组织起反应。7.输血相关性移植物抗宿主病•临床症状有发热、皮疹、腹泻、骨髓抑制及感染，发展恶化可致死。•目前尚无有效的治疗手段，所以对于骨髓移植、、免疫缺陷、加强化疗或放疗的病人所输注的含淋巴细胞的血液成分，应经γ射线辐照使免疫性淋巴细胞功能丧失。7.输血相关性移植物抗宿主病8.疾病传播——病毒、细菌•HIV－1，HIV－2----艾滋病•HTLV－I，HTLV－II----成人T淋巴细胞白血病病毒•肝炎病毒----肝炎HBV，HCV，HDV，HEV，HGV?HAVNonA－EHV•巨细胞病毒EB病毒----多器官受损，常见肝脏受损•细小病毒B19----慢性溶血性疾病骨髓损伤•新出现的输血相关病毒脘病毒prion（新克－雅氏病）全血捐献者的病毒筛查发达国家(高HDI)发展中国家(低和中HDI)99%经过检测81%经过检测19%(6百万)未经检测0.49亿捐献者0.32亿捐献者1%未经检测9.免疫抑制•输血可使受血者的非特异免疫功能下降和抗原特异性免疫抑制,增加术后感染率,并可促进肿瘤生长、转移及复发。10.大量输血的影响•大量输血后（24小时内用库存血置换病人全部血容量或数小时内输入血量超过4000ml）可出现：•低体温、•碱中毒、•暂时性低血钙、•高血钾、•凝血因子异常等变化。第三节自体输血自体输血•回收式自体输血——收集到的体腔内的积血或手术过程中的失血，经抗凝、过滤后再回输给病人（外伤性脾破裂、异位妊娠破裂、血管手术时的失血回输）。•预存式自体输血——适用于择期手术病人估计术中出血量大需要输血；•稀释式自体输血——一侧采血，一侧输液。自体输血禁忌症•血液已受污染（胃肠道内容物、消化液、尿液）者；•血液可能沾染到肿瘤细胞；•肝、肾功能不全者；•严重贫血者；•原有出凝血障碍者；•有脓毒症或菌血症；•胸腹腔开放性损伤超过4小时或血液在体腔中存留过久；第四节血液成分制品新鲜全血+CPD-A血液保存液蛋白冷沉淀血小板及除Ⅷ因子以外的凝血因子血浆，贮于-18℃或-36℃HCT75%~80%的浓缩红细胞贮于1~6℃血浆+70%血小板离心6h4℃下溶解离心血液成分制品•红细胞•血细胞制剂白细胞•血小板•新鲜冰冻血浆•血浆成分普通冰冻血浆•冷沉淀•白蛋白•血浆蛋白成分免疫球蛋白•浓缩凝血因子1.红细胞制品品名特点适应证浓缩红细胞每袋含200ml全血中的全部红细胞，HCT70%-80%各种急性失血,慢性贫血及心功能不全者洗涤红细胞含红细胞、少量血浆、无功能白细胞及血小板，去除了肝炎病毒和抗A、B抗体对白细胞凝集素有发热反应者及肾功能不全者冰冻红细胞含红细胞，不含血浆，在含甘油媒介中-65℃可保存3年同洗涤红细胞，自身红细胞的储存去白细胞的红细胞全血中含10%白细胞，可减少HLA抗原的同种免疫反应多次输血产生白细胞抗体者；预期需要长