外科学 胸部外伤

胸部损伤ChestTraumaorThoracicTrauma丽水市人民医院心胸外科吴旭辉目的与要求：•掌握：胸部损伤的临床表现和急救处理原则。•掌握：肋骨骨折，气胸，血胸、心脏破裂的临床表现，诊断及处理。•了解：胸腔闭式引流术的适应症及操作方法。概论解剖生理概要：骨性胸廓由胸椎、胸骨及连在其上的十二对肋骨构成。胸腔内由胸膜覆盖，脏层胸膜与壁层胸膜间有潜在间隙称为胸膜腔。胸膜腔内为负压：吸气为-8~-10cmH2O呼气为-3~-5cmH2O分类（一）：暴力性质•钝性伤（Bluntinjury）•穿透伤(Pentratinginjury)分类（二）：胸膜腔与外界是否相通•闭合性损伤：多由暴力挤压、冲撞或钝器碰击所引起。•开放性损伤：因利器刀锥或火器弹片等穿破胸壁所造成。其它分类按受伤器官和组织分：•胸壁、肋骨和胸骨损伤；•心脏和大血管损伤；•肺和支气管损伤；•食管损伤；•胸导管损伤；•膈损伤。病因：•利器伤：刀锥等直接造成胸部损伤。•火器伤：枪、炮弹或弹片等造成。•暴力挤压：重物或泥土等挤压胸部造成。•冲撞：交通事故、撞击、跌坠、高压气浪冲撞胸部所造成的损伤。•钝器打击：铁棒、木棒、砖石击伤胸部。病理：胸壁：软组织挫伤、肋骨骨折；内脏：肺——气胸血管——血胸心脏——心包腔积血静脉压↑：创伤性窒息冲击波：肺爆震伤临床表现1、胸痛：伤处疼痛、呼吸或咳嗽时加重。（肋骨骨折为甚）2、呼吸困难：胸痛、肺萎陷、肺水肿及支气管分泌物增加所致。3、血痰或咯血：肺或支气管损伤。4、休克：气胸、心包填塞及失血所致。5、局部体征：•视：皮肤瘀斑或伤口、胸廓畸形、反常呼吸等；•触：皮下气肿、局部压痛、骨擦音、纵隔移位等；•叩：积气呈鼓音、积血呈浊音；•听：呼吸音减低或消失、痰鸣音、罗音等。诊断•根据外伤史结合临床表现，诊断不难。•对疑有气胸、血胸、心包积血者，在危急情况下应先作诊断性穿刺。（便携式B超）•胸部X线检查可确定肋骨骨折、气胸、血胸及肺的其他病变。预防•加强宣教，避免损伤。治疗：1、院前急救处理原则：保持呼吸道通畅、吸氧、控制外出血、抗休克、输液、输血、固定长骨骨折、保护脊柱、迅速转运。伤口：开放性气胸者封闭伤口，无严重污染者清创缝合，战伤者延期缝合；轻伤：固定胸廓、镇痛；气血胸：穿刺抽吸或闭式引流；胸壁软化：局部加压包扎；严重气管插管、简易呼吸机应用。治疗：2、院内急诊处理•处理流程图（见课本）剖胸探查指征：①胸膜腔内进行性出血；②心脏及大血管损伤；③严重肺裂伤或气管、支气管损伤；④食管破裂；⑤胸内存留较大的异物；⑥胸壁大块缺损。⑦胸（膈）肌损伤（胸腹联合伤）治疗：3、急诊室开胸手术•Emergencyroomthoracotomy穿透性胸伤重度休克者穿透性胸伤濒死者（技术难度设备社会医疗环境）肋骨骨折（RibFracture）肋骨骨折是最常见的胸部损伤。以第4~7肋多见，可单根或多根肋骨骨折；同一根肋骨可发生一处或多处骨折。老年人因骨质疏松较易发生。病因直接暴力：受力处向内弯曲折断。间接暴力：因挤压使肋骨向外弯曲折断。病理骨折：肋骨病变受轻微外力折断。病理生理骨折断端刺破胸膜和肺组织→气胸、血胸、皮下气肿、血痰、咯血等。换气↓→缺氧、CO2蓄积→呼衰多根多处肋骨骨折→胸壁软化(连枷胸)→纵隔摆动静脉回流↓→循环衰竭连枷胸（flailchest）引发的反常呼吸临床表现•症状：局部疼痛，深呼吸、咳嗽及活动时加剧。可有呼吸及循环障碍。•体征：局部胸壁肿胀、压痛(直接压痛)、可有骨擦感；胸廓挤压痛（间接压痛）；多根多处肋骨骨折者可有反常呼吸运动。皮下气肿、气胸、血胸等并发症表现。•胸部X线：显示骨折线、气胸、血胸等。三维重建（高速CT）治疗原则•镇痛•清理气道分泌物•固定胸廓•防治并发症治疗1、闭合性单处肋骨骨折：重点是止痛、固定胸廓和防治并发症。固定：大号伤膏药或宽胶布敷贴局部胸廓，有止痛效果。止痛：镇痛药物及良好固定。防治并发症：鼓励咳嗽排痰。2、闭合性多根多处肋骨骨折：控制反常呼吸运动，防止急性呼吸功能衰竭。胸壁软化范围小：止痛+局部加压包扎。胸壁软化范围大、反常呼吸运动或气道不畅者，需紧急处理：清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；必要时气管插管或气管切开给氧或辅助呼吸。•胸壁反常呼吸运动的局部处理：①包扎固定法：现场或较小范围者。②牵引固定法：大块胸壁软化或包扎固定无效者。③内固定法：错位较大、病情严重者尤其是需要处理胸内损伤者。•目前的观点：造成多根多处肋骨骨折患者呼吸功能不好是源于严重暴力造成的肺损伤而不是反常呼吸。治疗：气管插管、呼吸机应用、改善机体缺氧、便于清理呼吸道分泌物，也有气道内正压固定的作用。3、开放性肋骨骨折：清创固定，胸膜穿破者需行闭式引流，抗感染。气胸（Pneumothorax）•定义：胸膜腔内积气称为气胸（Pneumothorax）。•病理：肺组织、支气管破裂→空气逸入胸膜腔；胸壁伤口穿破胸膜→外界空气经伤口进入胸膜腔。•分类：闭合性、开放性、张力性。一、闭合性气胸（ClosedPneumothorax）病因病理：肋骨骨折断端刺破肺表面，空气漏入胸膜腔→伤侧负压↓→肺萎陷临床表现：•小量气胸：肺萎陷＜30%者可无症状；•大量气胸：胸闷、胸痛、气促，气管健侧移位、叩诊鼓音、呼吸音减弱或消失。•X线：肺萎陷及胸膜腔积气、可有少量积液。治疗：•小量气胸：不需治疗，可于1~2周自行吸收；•大量气胸：胸膜腔穿刺抽气或闭式引流，抗生素预防感染。二、开放性气胸（OpenPneumothorax）•病因：刀刃锐器或弹片火器所致的胸壁伤口，可成为胸膜腔与外界相通的开口，以致空气可随呼吸自由进出胸膜腔内，形成开放性气胸。病理生理：①伤侧胸膜腔消失→肺萎陷→纵隔移位→健侧肺扩张受限②吸气时→纵隔健侧移位静脉回流↓→循环障碍纵隔扑动呼气时→纵隔伤侧移位呼吸气体重复交换↓严重缺氧纵隔扑动（mediastinalflutter）：临床表现：•症状：气促、呼吸困难、发绀、休克；•体征：呼吸时可听见空气进出伤口的吹风声(胸部吸吮伤口suckingwound)、伤侧叩诊鼓音、呼吸音减弱或消失、气管纵隔向健侧移位。•X线：伤侧肺明显萎陷、气胸、气管和心脏等纵隔移位。急救处理：迅速封闭伤口，变为闭合性气胸，再进一步处理。进一步处理：胸穿抽气减压、给氧、输血、补液、纠正休克；清创、缝闭伤口、闭式引流等。对疑有胸腔内脏损伤或活动性出血者，应剖胸探查，彻底止血、清除异物、修复损伤。术后常规闭式引流、抗感染、鼓励咳嗽排痰和早期活动。胸膜腔闭式引流术：•适应症：①气胸、血胸、脓胸需要持续排气、排血、排脓者；②切开胸膜腔者。•方法：①定位：液体——腋中线或腋后线第6~8肋间；气体——锁骨中线第2肋间。②插管方法：③水封瓶：④观察与拔管：水柱停止波动、无液体或气体排出，X线检查肺复张良好时可拔管。于吸气后屏气、拔管、凡纱覆盖并用敷料固定。三、张力性气胸（HighPressurePneumothorax/TensionPneumothorax）病因病理：胸壁、肺或支气管裂口大而深且形成活瓣，吸气时空气进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭、腔内空气不能经气道或伤口排出→腔内积气↑↑→压力↑↑→伤侧肺萎陷、压迫纵隔和健侧肺→呼吸循环功能严重障碍及皮下气肿。临床表现：•症状：极度呼吸困难、端坐呼吸、发绀、烦躁不安、昏迷、窒息感；•体征：视——伤侧胸部饱满、肋间隙增宽、皮下气肿、呼吸幅度↓；触——气管向健侧移位、皮下捻发感；叩——伤侧高度鼓音；听——呼吸音消失。•纵隔气肿mediastinalemphysema•皮下气肿subcutaneousemphysema•X线：胸膜腔大量积气，肺完全萎陷，气管、心影向健侧移位，可有皮下气肿。•胸穿：有高压气体向外冲出；抽气后症状可好转，但不久又见加重。急救处理：•立即排气、降低胸膜腔内压力。•方法：急救——用粗针头在伤侧锁中线第二肋间穿刺排气减压。转运——针头处缚扎活瓣橡胶指套排气、或连胶管接水封瓶。正规处理：•在积气最高部位放置胸膜腔引流管连接水封瓶持续排气，有时尚需用负压吸引装置排气，促进肺复张。使用抗生素预防感染。•拔管：闭式引流后，小裂口一般3~7天闭合。•漏气停止后24小时经X线证实肺已复张者，可拔除引流管。•长期漏气或漏气严重而呼吸困难者应及时行剖胸探查术，修补裂口(胸腔镜手术)。血胸（Hemothorax）病因病理：•胸膜腔积血来源：肺组织破裂，肋间动脉破裂，心脏、大血管破裂。呼吸功能障碍→呼吸衰竭积血压迫→肺萎陷+纵隔向健侧移位血胸→大量出血→失血性休克→循环功能衰竭血液凝固→凝固性血胸↓机化性血胸细菌繁殖→脓胸•血气胸Hemopneumothorax•凝固性血胸Coagulatinghemothorax•感染性血胸Infectivehemothorax•脓血胸Pyohemothorax•进行性血胸Progressivehemothorax•迟发性血胸Delayedhemothorax临床表现：•少量血胸（500ml以下）：无明显症状，X线示肋膈角变钝或消失；•中量血胸（0.5~1L）和大量血胸（1L以上）：①失血征：脉快、气促、血压↓等休克征；②积液征：肋间隙饱满、气管健移、伤侧叩诊浊音、心界健移、呼吸音减弱或消失；③X线：伤侧胸膜腔积液阴影、纵隔健侧移位；并气胸者可见液平面。④胸穿：抽出血液可确诊。进行性血胸(progressiveHemothorax)：①脉搏逐渐加快、血压持续下降；经输血补液后，血压不升或升高后又迅速下降。②胸穿抽出的血液迅速凝固或抽出大量积血后，胸腔内积血又迅速增加。③闭式引流血量200ml/h连续3小时。④重复测定HB、RBC和RBC比容持续降低，测定胸液中的HB。感染性血胸(infectiveHemothorax)：•寒战、高热、疲乏、出汗、WBC计数↑；•1ml胸水+5ml蒸馏水观察•胸穿液涂片RBC：WBC达100：1（正常500：1）•胸水细菌培养（+）。治疗：1、非进行性血胸：小量可自行吸收；积血较多者应早期胸穿抽除积血并注入抗生素，早期行胸膜腔闭式引流可观察有无活动性出血。2、进行性血胸：首先输血抗休克，及时剖胸探查。3、凝固性血胸：出血停止后数日内剖胸，清除积血和血块，防止感染和机化；机化性血胸：伤情稳定后早期剖胸清除血块和剥除纤维组织，使肺复张；4、血胸并感染：按脓胸处理（引流、胸腔冲洗、手术、抗生素）。胸腔镜的优势•损伤小、疗效好、住院时间短、费用低。•处理范围广，凝固性血胸、感染性血胸、脓胸早期的处理。•进行性血胸、生命体征不稳定者不适用。探索？创伤性窒息Traumaticasphyxia病因病理：创伤性窒息由严重挤压伤所致。在胸部挤压瞬间伤者声门突然紧闭，肺内和气道内空气不能外溢，胸膜腔内压力骤升，使静脉血流挤压上半身，引起头、颈、肩和上胸部毛细血管破裂形成点状出血。临床表现：•头颈部、肩部、上胸部瘀斑和出血点，结膜和口腔粘膜可见出血斑，可有鼻和耳道出血、鼓膜穿破、耳鸣或耳聋、视力障碍，严重者可有昏迷、窒息、心搏骤停。治疗：•皮下瘀斑和出血点可自行恢复，呼吸困难者吸氧、疑脑水肿者脱水治疗、窒息者心肺复苏、其他损伤作相应处理。肺损伤•肺挫伤•肺裂伤•肺爆震伤肺爆震伤Blastinjuryoflung病因病理：•爆炸产生的高压气浪或水波浪冲击胸部时可使胸壁撞击肺组织，高压后负压波亦可使肺撞击胸壁，致使肺挫伤、肺毛细血管出血、小支气管和肺泡破裂、肺组织广泛渗出致肺水肿。•严重者可有肺裂伤、血胸和气胸；空气栓塞等。临床表现：•肺水肿：咳血、泡沫痰、气促，严重者可有呼吸衰竭。双肺满布湿罗音。•脑气栓：可有神经症状、抽搐、昏睡甚至昏迷。•X线：肺野见斑点片状阴影、气胸或积液征。治疗：•吸氧、保持呼吸道通畅、预防感染、肺功能不全者予机械辅助呼吸；•限制晶体输入、糖皮质激素应用•合并其他损伤者作相应处理。心脏损伤Cardiacinjury一、钝性心脏损伤临床表现：症状体征：轻者无症状；重者有心前区疼痛、心悸、呼吸困难等，偶可闻心包摩擦音；EKG：ST段抬高、T波低平或倒置、心动