牙及牙槽外科诊疗规范

牙拔除术一普通牙拔除术【适应症】牙拔除术的适应症与禁忌症是相对的，拔牙的适应症与禁忌症随口腔医学各科的进展而变化，故应根据具体条件选择。1.牙体病有严重广泛的龋坏，不能修复者。2.根尖病根尖周病变，不能用根管治疗，根尖切除等方法治愈者。3.牙周病晚期牙周病，牙周骨组织大部分破坏，因条件所限不能治疗者。4.创伤牙创伤折裂至龈下，或同时有根折，不能用其他方法保存者，骨折线上的牙是否拔除，应根据具体情况决定，一般来说，以尽量保留为好。5.移位或错位牙，影响功能，引起疾病或创伤，妨碍义齿修复，影响美观等的移位牙或错位牙，均应拔除。6.阻生牙，阻生牙反复引起冠周炎或邻牙龋坏者。7.多生牙形状异常，影响美观，位置不正，或妨碍功能的多生牙，均可拔除。8.治疗需要因正畸治疗需要进行减数的牙，因义齿的修复需要应拔除的牙，恶性肿瘤进行放射治疗前，为预防严重并发症而需拔除的牙，良性肿瘤波及的牙，因不能保留或因治疗需要而应拔除者。9.滞留乳牙影响恒牙正常萌出的滞留乳牙应予拔除，但在成人牙列中的乳牙，下方无恒牙（先天缺失）或恒牙阻生时，乳牙无松动且有功能时，则不必拔除。10.病灶牙对可疑为某些疾病，如风湿病，肾炎，特别是些眼病（虹膜睫状体炎，视神经炎，视网膜炎等）的病灶牙，在有关医生的要求下，可予拔除。引起某些局部疾病，如颌骨骨髓炎等的病灶牙，在急性炎症控制后也应拔除。【禁忌症】1.心脏病有五种情况应视为拔牙禁忌症，即：（1）6个月内发生于心肌梗死。（2）不稳定的或近期开始的心绞痛。（3）充血性心力衰竭。（4）未控制的心率不齐。（5）明显未控制的高血压。如以心功能分级而言，心功能Ⅲ级者，应视为拔牙禁忌症。而对较重的心功能Ⅱ级患者，拔牙时也应该慎重并有适宜的对策。冠心病患者在病情稳定期，一般可耐受拔牙，有条件时，应在监护下拔牙。2.先天性心脏病，风湿性心脏病与此类疾病术后的患者，为预防亚急性细菌性心内膜炎的发生，术前应使用抗菌素。3.高血压病单纯性高血压，无其他合并症，如脑，心，肾器质性损害者，一般可以拔牙。血压高于180/100mmHg者，应先进行治疗。4.糖尿病未控制的糖尿病是拔牙禁忌症。拔牙后易引起创口感染并扩散及周围组织，创口的愈合也受影响。如需拔牙，血糖应低于9mmol/L（60mg/dl），且无酸中毒症状时进行。由于病员抗感染能力差，应在术前术后给抗菌素。5.甲状腺功能亢进拔牙可导致甲状腺危象的发生，必须拔牙时应先治疗后待基础代谢率控制在+20以下，脉搏不超过100次/分时进行，手术前后应采取抗感染措施，局麻药中不应加肾上腺素。6.其他内科系统疾病，急性期暂缓拔牙，慢性肾病，肾功能代偿期无明显临床症状，急性肝炎不能拔牙；慢性肝炎肝功能正常出、凝血时间正常；术前给予VitKVitC等护肝药物；注意严格消毒，防止交叉感染；术前、术后大量抗生素使用。肾炎，肝炎，血液病患者，应在内科医师的配合下，全身症状，体征得到缓解控制后方可拔牙，且术前术后应采取各项预防措施。7.妊娠对于引起极大痛苦，必须拔除的牙，在妊娠期间可进行。但对选择性手术，则应在怀孕的第4，5，6月期间进行手术较为安全。8.血液系统疾病：(1)贫血患者：HB80g/L，血细胞比容在30%以上，可以拔牙（老年或动脉硬化者HB100g/L以上才可）。急性贫血、再生障碍性贫血为禁忌。(2)白血病：幼稚白细胞取代正常白细胞。急性-禁忌；慢性、白细胞正常、无幼稚白细胞可考虑。（3）出血性疾病：a.血小板减少性紫癜：出血、血块收缩不佳；拔牙：内科治疗、血小板正常、术后止血药、抗生素药物应用。b.血友病（遗传性凝血功能障碍的出血性疾病）：凝血因子第Ⅷ、Ⅲ因子、凝血时间偏高；拔牙：输血浆或新鲜血或成份输血，凝血时间正常。（4）白细胞减少症和粒细胞缺乏症：如中性粒细胞在2～2.5×10^9/L，或白细胞总数在4×10^9/L以上，患者可耐受拔牙及手术。9.恶性肿瘤：位于恶性肿瘤范围内的牙，需与肿瘤一同切除；位于放疗照射部位内的牙，放疗前10天拔除；放疗时以及放疗后3~5年内，不能拔牙。10.长期抗凝血药物治疗：因脑血栓、肺栓塞等栓塞性疾病而长期应用抗凝药物（肝素、阿司匹林等），易导致拔牙后出血。凝血酶原时间恢复正常方可拔牙。11.神经精神疾患：主要为合作问题。由于不能合作，有时使用全麻，才可进行拔牙。如帕金森病、癫痫病人。术中如遇到疾病发作，应迅速去除口内所有器械、异物，防止发生气管异物；保持呼吸道通畅，給氧，注射抗痉剂。【术前准备】1.术前检查牙拔除术前需要询问病史，注意询问病员的全身情况以判断有无拔牙禁忌症，必要时应作各项补充检查，作详细的局部检查，肯定所要拔除的牙符合拔牙适应症。牙拔除术大多在局麻下进行，术前应进行必要的解释工作，以取得病员的主动配合。全身系统疾病及出血史。术前常规检查：三大常规，凝血四项，生化，术前急症四项，胸片，心电图、心脏彩超、糖化血红蛋白。术前：心脏病、程度、代偿功能、EKG、胸片。内科医生配合；血压≥180/100mmHg应先治疗，控制血压后考虑拔牙；冠心病、风心病、高心病、肺心病、先心病、心肌炎、心律失常拔牙应慎重。术前预防性用药，内科医生协助，术中备急救药品，麻醉方法及药物的选择，心电监护，Ⅰ级或Ⅱ级风湿性心脏病用术前、术后抗生素预防。心律失常者，Ⅰ或Ⅱ度房室传导阻滞一般可耐受手术。2.病员术前的心理准备牙拔除术大都在麻醉下进行，术前医师不但要注意各种检查化验，而且应考虑如何加强病员的信心和维持其情绪上的稳定，以取得病员的主动配合，特别是对应拔牙位的核对，患牙拔除的必要性，术中术后可能出现的问题应给予充分的解释，必要时应签手术同意书。3.病员位置病员头部应稍后仰，使上颌牙的合平面约与地面成45°角，张口时下颌牙合平面与地面平行，病人下颌与术者的肘关节在同一高度或稍低，术区光照明亮。4.手术区处理口腔内因有病原菌存在，很难达到无菌程度，但绝不能因此而忽视无菌操作的重要性，应尽一切可能减少口腔内的细菌量，更不能把外界污物带入口腔内，所有使用的器械和敷料均需经严格的消毒处理，可使用1.5％碘酊消毒应拔牙的龈周组织。切开拔牙前，要用75％酒精消毒口周皮肤并铺无菌巾。5.器械准备主要器械为口镜，镊子，探针，拔牙钳，其次为牙挺。必备辅助器械有牙龈分离器，牙槽窝刮匙。根据需要可选用切开（手术刀），分离骨膜（骨膜分离器），凿除牙槽骨（骨凿，锤），修整牙槽嵴（骨锉，咬骨钳），缝合（持针器，针线，线剪）等所需用的器械。复杂牙拔除时应准备涡轮机。【手术方法】1.与患者共同核对应拔牙的牙位，并得到患者（或家属）的确认。以确定牙位。正畸减数拔牙应用龙胆紫标记，并请其他医师核对后，方可拔牙。2.拔牙器械中牙钳为造成创伤最小的器械。3.彻底分离牙龈附着，特别是残冠，残根，以减少牙龈撕裂及遗留残片的发生。4.使用牙钳时应注意（1）再次核对牙位（2）钳喙尖应插入牙龈与牙体之间的间隙，以免夹伤牙龈。（3）钳喙长轴应与牙长轴一致，以防伤及邻牙或断根。（4）根据所拔牙牙根形态，区域牙槽骨的特点，牙体组织破坏情况决定用力的方向，大小，幅度，使用摇动，转动或牵引及组合力向阻力小的方向拔下患牙。（5）术中应注意保护邻牙和对颌牙，切忌使用无法控制的暴力。5.使用牙挺时注意（1）钳喙大小适宜。（2）应以牙槽嵴作支点，禁忌用邻牙作支点。（3）应使用楔力（楔入），轮轴（旋转），杠杆（撬动）的组合力，切忌使用暴力。（4）用左手指挟压邻牙，以防挺伤，右手应有支点，以防牙挺滑脱，伤及邻近组织。6.使用牙凿时注意（1）根据牙与牙根的大小选择凿的大小，分压应选择双面凿。（2）应注意控制力的大小，方向，角度，预防牙槽骨或颌骨骨折，勿伤邻牙，避免将牙推入上颌窦，咽旁间隙。（3）用凿取根时，避免凿刃抵于牙根断面上，以防使断根移位而伤及邻近重要组织。7.拔牙创的处理（1）检查牙是否完整（2）检查根尖病变（3）去除根尖病变，残余肉芽组织，异物，残片。（4）牙槽骨压迫复位（5）缝合裂龈（6）牙槽中隔与骨尖修整（7）创伤大时可放入预防干槽症的药物【术后处理】1.咬纱球半小时至一小时，已达压迫止血目的2.术后当日勿漱口刷牙，勿进热，硬食物。3.有明显出血，疼痛，肿胀，发热者应及时复诊。二，阻生齿拔除术【适应症】1.阻生智齿反复引起冠周炎症者，应予拔除。2.阻生智齿本身有龋坏，引起第二磨牙龋坏，引起食物嵌塞，或因压迫引起第二磨牙远中骨质吸收者，均应拔除。3.正畸治疗需要时，可考虑拔除。4.可能为颞下颌关节紊乱病诱因的阻生第三磨牙，应该拔除。5.因完全骨阻生而被疑为某些原因不明的神经痛病因者，或可疑为病灶牙者，也应拔除。6.内科系统疾病对阻生齿拔除的影响，与一般拔牙术基本相同。【术前准备】1．阻生齿拔除术的常规术前准备同一般拔牙术。2．术前照x线片应作为常规。3．阻生齿本身的检查应了解其形态，龋坏，阻生位置，类型，方向，牙根形态及数目，与邻牙的关系，与毗邻重要组织器官（下牙槽神经管，上颌窦）的关系。4．周围牙龈与软组织有无炎症，溃疡，瘢痕，增生物。5．邻牙应检查有无龋坏，充填体，牙龈及牙周状况。6．了解阻生齿周围骨质情况，骨组织包绕牙体的范围，有无囊肿存在。7．了解颞下颌关节的功能状况，特别是开口度，了解既往有无关节弹响等症状。8．综合检查结果，分析阻力，制定创伤最小，效率最高的手术方案，切忌盲目操作。9．应向患者交待阻生齿拔除的困难性，复杂性，尤其是下唇麻木，肿胀，疼痛，开口受限，出血，感染，关节不适等术后反应和并发症，取得患者理解后，签手术同意书。10．术前为预防感染可应用抗菌素，药物含漱，冲洗冠周盲袋。【手术方法】1.埋伏阻生齿，特别是上颌前部埋伏的多生牙，一定要拍定位X线片，确定其与牙列的位置关系后，方可决定手术入路。术中应在X线片参照下，确定骨窗的位置及大小。2．术中应根据暴露后的牙、骨、邻牙关系随时调整手术方案，选择适宜器械。3．下颌第三磨牙拔除颊侧切口尽量不超过龈颊沟底，远中切口末段稍偏颊侧，要切透骨膜。4．黏骨膜瓣应从骨膜下翻起。5．凿骨时，应防止因骨纹理走向引起去骨范围扩大而伤及邻牙。6．分牙时，要注意发育沟位置、凿的角度和力量。也可使用涡轮钻分牙。7．使用牙挺时应特别注意保护邻牙、舌侧骨板，避免滑脱。8．注意将牙的各片加以拼对，并检查拔牙窝，以确认牙体是否完整。9．注意检查舌侧骨板有无骨折，视情况复位或取出。10．龈瓣复位缝合不宜过紧，必要时可放引流条，以减轻术后反应。11．对颌智齿过长，为预防术后咬伤口加重术后反应，应同时拔除。12．使用涡轮钻拔牙时的注意事项(1)钻针、机头和水冷却系统的消毒。(2)术野暴露较一般情况要大。(3)支点稳，动作准。(4)注意保护软组织，钻针停后再移出口腔。(5)冷却水必须喷射到钻针上，以保证降温，防止灼伤骨质。(6)避免过大加压或强加扭力以防止钻针折断。(7)预防气肿的发生。【术后处理】1术后可适当给以抗菌素、止痛药、漱口液。对拔除困难、拔时较长、创伤较大者，为减轻术后反应，可短期应用肾上腺皮质激素。2．冰袋冷敷或加压包扎有利于止血和减轻肿胀。3．术后第一日应复查，去除引流。4较重的术后肿胀和开口受限可进行理疗。对严重的疼痛、开口受限应警惕千槽症、感染的发生，不可一味认定是术后反应。5．术后5-7天拆线。三、断根拔除术【适应证】1-拔牙断根如根尖周组织有明显病变，应尽量取出断根。2．断根可能影响正畸治疗和种植体植入，应当取出。3．断根小、无病变、取根创伤大、可能伤及下牙槽神经。或上颌窦时可以不取断根。【术前准备】1．要向患者解释清楚残根遗留、断根拔除的问题，取得患者的谅解与合作。2．应充分了解患者全身状况，拔牙前患牙病变情况及麻醉效果。3．断根情况不明时，需拍X线片。要注意下牙槽神经管与上颌窦的位置。4．体位适当，照明充分，器械适宜。【手术方法】1.应注意拔牙创的止血，可使用肾上腺素棉球压迫以止血保证术野清晰，禁忌盲目挺凿。2．检查已拔出的部分，判断根断面情况。原则上自断面高的一侧插入挺或凿。3．挺或凿刃的宽窄、弧度应与牙根断面的形态相适应。4．凿或挺应插入牙根与牙槽骨之间，必