高血压脑出血外科治疗指南

高血压脑出血外科治疗指南通海县人民医院外二科张诚•2006年1月4日，沙龙因重度中风入院•2006年1月5日，沙龙接受两次手术，消除颅内淤血•2006年1月6日，沙龙颅内再次出血，院方进行第三次手术，长期昏迷•2014年1月11日逝世高血压脑出血外科治疗指南高血压脑出血或称脑溢血。在我国，高血压脑出血占脑血管意外的30%左右，常留有严重的功能残疾。约为50-80/10万/年，病死率为38～43%流行病学资料脑重量占体重的2～3％供血量占心输出量的15～20％脑组织没有氧储备脑内供能物质（葡萄糖）储备极少无氧代谢的脑细胞只能维持4-5分钟即开始死亡脑组织血供小动脉的微动脉瘤（粟粒性动脉瘤）破裂脑动脉外膜和中层在结构上远较其他器官的动脉薄弱直接根本高血压脑出血原因微动脉瘤微动脉：250微米以下微动脉瘤直径多小于2mm微动脉瘤多位于脑底部的穿动脉：豆纹动脉、丘脑穿动脉、基底动脉的旁中央动脉、脑桥的旁中央穿支1、血肿的占位损伤2、继发性脑缺血3、凝血酶及凝血过程的影响4、血红蛋白及其降解产物的影响5、血小板、白细胞及细胞因子的影响6、血浆蛋白的影响7、补体成份的影响8、其它物质如：5-羟色胺、内皮素、一氧化氮、氧自由基、神经递质和兴奋性氨基酸9、水通道蛋白的作用脑出血的病理损伤机制循证医学•1961，McKissock’s，手术与保守治疗对预后无差异，（180例）•1984，86，89，Kanno，Waga，Juvela，手术组均未有良好的预后•In1990,Kanaya，7010，3375手术，•对于清醒患者，手术组与保守治疗的良好率分别为３３％和７１％•对嗜睡患者手术组与保守组良好率为２１％和４６％•对昏迷患者两组预后无统计差异•对于30毫升以上的出血，手术可以显著的降低死亡率，３０％和６７％以证据为基础的医学血肿量在６0～８0ml，死亡率78～90％血肿量大于１００ml，死亡率100％伴脑室内出血，死亡率45～76％循证医学A：血肿最大层面的血肿长度；B：血肿最大层面的血肿宽度；C：总血肿层面高度血肿体积测量多田公式：血肿体积=A×B×C×∏／6简化公式：血肿体积=1/2×A×B×C语言5-回答正确4-回答错误3-含糊不清2-只能发音1-无反应睁眼4-自动睁眼3-呼唤睁眼2-刺痛睁眼1-无反应格拉斯哥昏迷评分(GCS)将三项类得分相加，即得到GCS评分。选评判时的最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分运动6-遵嘱动作5-对疼痛刺激定位反应4-对疼痛刺激逃避反应3-异常屈曲(去皮层状态)2-异常伸直(去脑状态)1-无反应手术目的尽快清除血肿：减少对周围组织的压迫，避免继发脑干损伤、及脑疝形成，减少死亡率保护出血周围脑组织：减轻脑水肿及防止继发性脑缺血性损伤当颅内压增高时,通过扩大颅腔容积,而取得颅内压下降的目的手术适应症①幕上出血≥30ml，幕下出血≥10ml;②脑中线结构移位≥1cm;③脑室、脑池受压变形或消失的，尤以环池、第四脑室更须注意;④出现双侧瞳孔不等大，瞳孔光反射迟钝，甚至瞳孔散大、反射消失的;⑤患者出现意识状态转差，如躁动不安、嗜睡、甚至昏迷的。以上①②③条为阅头颅CT所得结果，④⑤条为症状和体征;满足条件①，再具备②～⑤条件中的任意一条，即为绝对手术指征。高血压脑出血分级Ⅰ级：神智清楚至昏睡，不完全偏瘫Ⅱ级：浅昏迷至中度昏迷，完全偏瘫Ⅲ级：中度昏迷，完全偏瘫，病灶侧瞳孔散大Ⅳ级：深昏迷，完全昏迷或去大脑强直，双侧瞳孔散大，有明显生命体征改变Ⅰ级患者一般不需手术。Ⅴ级患者由于已处于晚期，手术很难奏效，故很少考虑。Ⅲ级患者最适宜手术。Ⅱ、Ⅳ级患者中大多数也适宜手术，但Ⅱ级如出血量不多，也可采用内科疗法，根据病情变化再定。Ⅳ级患者中如高龄、病情进展快并脑疝时间较长，估计预后欠佳也可不考虑手术。综合考虑出血部位：浅部出血要多考虑手术，如皮质下、壳核及小脑出血。脑干出血急性期手术很少成功。病情的演变：出血后病情进展迅猛，短时间内即陷入深昏迷，常提示出血量大且深在，预后多不佳，手术应慎重考虑。其他：如发病后血压过高（≥200/120mmHg）眼底出血、病前有心、肺、肾严重疾患者，术后恢复常很困难，效果很差。此外，手术前充分应征询家属意见，对手术效果及术后并发症有所理解。开颅血肿清除立体定向碎吸内窥镜治疗钻孔引流加尿激酶溶解手术方法以壳核出血为例，通常在额颞或颞部作马蹄形切口，行骨瓣开颅。切口起耳屏前颧弓上，后至顶结节，前至发际中线。标准大骨瓣：术中游离骨瓣，并向颞底扩大骨窗，到达蝶骨嵴并部分去除蝶骨嵴手术要点减压时要充分缓解侧裂区血管的压力，有利于保障脑的供血和回流畅通硬膜减张缝合脑肿胀时去骨瓣手术要点经脑沟进入：保护脑沟血管，尽量减少脑损伤止血以双极电凝和压迫相结合，双极电凝强度要小（8-15）分块清除血肿，粘连过紧的小血块，多为原发性出血点，可以保留。血肿彻底清除：减少血红蛋白及其分解产物对脑组织的损害，发现潜在出血点，彻底止血。妥善止血后，血肿腔内留置引流管，结束手术。手术要点麻醉管理体位：1、仰卧及侧卧位保持头高15°-30°，潮气量监测；2、俯卧位注意肺活量、有效通气量监测，提前准备好体位垫，胸腹部及眼部不能受压，禁用俯卧头高位。妥当固定气管导管，防止导管滑脱。麻醉特点：1、多为急诊入院病人，麻醉前准备不充分。2、宜选用快速静脉诱导，减少药物对心血管功能的抑制及喉镜刺激引起颅内压升高和心血管反应。对术前已昏迷且饱食的患者，宜在保留自主呼吸状态下行气管插管。3、术中尽量避免血压波动过剧，防止血压下降过剧，使脑灌注压过低。术后处理降颅压体位：头高足低位15-25度脱水脑室引流术亚低温治疗过度通气•治疗重点：1）保持血压稳定，防止过高造成再出血，过低导致脑供血不足。2）控制颅内压增高，减少因高颅压所致的继发性损害。3）防治并发症，加强护理，保持水电解质平衡，以及补充营养等。术后常见的并发症是肺部感染、消化道出血等，当病人度过急性期后，应早期进行语言、肢体等神经功能康复治疗。术后处理血肿导致的原发性损害很难恢复，而减轻血肿周围的脑缺血、水肿等继发性损害则是减轻、阻止病情恶化的可行措施。术后处理一般而言，对有高血压史的病人应使平均动脉压维持在100-125mmHg对颅内高压的病人应监测ICP，使脑灌注压（CPP）维持在70-100mmHg术后血压降压原则了解发病前血压，相差不大，不需降压排除颅内压增高导致的血压增高结合其他脏器的状况（心衰、肾功能下降）降幅2小时内不超过25%平均动脉压保持稍低于125mmHg短效、易于中和对颅压无影响拉贝洛尔——α、β受体阻滞剂降低卧位血压、周围血管阻力，不降心排量，半衰期短，降压温和，不影响颅压，保护心脏。硝酸甘油——舒张压高硝普钠——扩展血管——影响脑血流量自动调节—脑血流量增加——颅压增高降压原则激素使用优点：降低血管通透性恢复血脑屏障抑制细胞膜释放花生四烯酸稳定线粒体、溶酶体膜阻滞钙通道减少脑脊液分泌缺点：应激性溃疡血糖升高免疫抑制影响伤口愈合美国神经外科学会已建议在脑外伤的治疗中不再使用糖皮质激素激素使用止血药物高血压脑出血是微动脉瘤破裂所致，凝血机制无障碍可诱发心梗、DIC高血压脑出血患者与脑梗死患者同样呈高凝状态出血一般在4－6小时内停止应用止血剂，血肿吸收慢结论：不主张使用减少外科手术引起的失血神经生长因子多种神经营养因子属于肽类，大多数难以通过血脑屏障，无法发挥其脑保护作用。可以参与抑制细胞凋亡的过程促醒长期昏迷患者苏醒是自然恢复过程常规采用康复训练和药物催醒等综合疗法，期望促使长期昏迷患者苏醒目前用于长期昏迷患者催醒方法的有效性难以判断和评价尤其是各种药物的催醒效果更难评定预防消化道溃疡Cushing溃疡，颅脑创伤后应激性上消化道病变病理改变：胃肠道黏膜广泛糜烂、有弥散性出血和溃疡多在伤后1-2周出现发生率91%，出血16-47%，死亡率50%预防重于治疗早期下胃管不用肾上腺皮质激素口服或鼻饲云南白药冰盐水洗胃H2受体拮抗剂早期进食预防消化道溃疡首选平衡液不应使用５％或10％葡萄糖溶液颅脑伤后血糖越高，死残率越高平衡液与葡萄糖溶液治疗颅脑伤对比研究发现葡萄糖溶液动物死残率高于平衡液颅脑伤后葡萄糖溶液治疗会增加脑组织内乳酸堆积，加重脑水肿和神经元损害补液胰岛素治疗能提高颅脑伤救治效果液体量每日消耗：总量2000－2500ml尿量1000－1500ml皮肤500ml呼吸350ml粪便150ml内囊血肿骨窗开颅血肿清除术脑叶血肿CT导引立体定向血肿引流术病例男性，65岁。因“昏迷、呕吐18小时”入院。查体：患者昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝。血压220/115mmhg。急诊头颅CT：左枕叶、脑室系统脑出血。术前诊断：高血压脑出血（左枕叶、脑室系统脑出血）。完善术前检查后急诊行“颅内多发性血肿开颅血肿清除引流术”。手术效果术前CT术后第三天手术效果术前CT术后第三天手术效果术前CT术后第三天责任、坚持、帮助、成长通海县人民医院外二科张诚TEL：13987732366微信：thzc161