神经外科择期手术预防性抗生素应用

神经外科择期手术预防性抗生素应用复旦大学附属华山医院神经外科TheApplicationofProphylacticAntibioticsonNeurosurgeryandtheOthers神经外科手术后感染院内感染：医院获得性感染院内感染是指病人或工作人员在医院内获得并产生临床症状的感染。由于感染有一定的潜伏期，因此医院感染也包括在医院内感染而在出院后才发病的病人。院内感染分类：1、内源性感染（自身感染）：指免疫机能低下病人由自身正常菌群引起的感染。2、外源性感染：指由环境或他人带来的外袭菌群引起的感染。包括：交叉感染，在医院内或他人处（病人、带菌者、工作人员、探视者、陪护者）获得而引起的直接感染。环境感染由污染的环境（空气、水、医疗用具及其它物品）造成的感染，如由于手术室、空气污染造成病人术后感染等。感染分类：1.浅表感染：切口皮肤、皮下组织2.深部感染：帽状腱膜下、颅骨、脑膜、脑和脊髓、脑室神经外科手术后外源性感染主要致病途径术前病房环境术中1.术者：手和脸部（皮屑）2.患者：皮肤3.手术器械、外科冲洗液4.空气环境5.植入物（放置引流管）术后病房环境神经外科术后感染危险因素年龄、肥胖、糖尿病、吸烟、全身免疫能力低下术前住院天数手术切口类型：清洁、污染、感染放置异物：分流手术、颅骨修补等脑室切开术、颅底骨折术后脑脊液漏术前存在远隔感染灶术后留置外引流术前备皮时间选择手术环节其他：再次手术、复发胶质瘤、手术持续时间长、出血性脑血管病、激素的使用预防术后感染的措施（WHO，2002）已证明有效未证明有效手术技巧熏蒸消毒清洁的手术环境术前备皮手术人员无菌操作术前住院天数术前淋浴抗生素预防无菌技术术后伤口监测神经外科择期手术预防性抗生素应用的必要性有争论回顾性研究（20世纪70th～80th中期，Horwitz、Malis、Haines）前瞻性研究（20世纪80th中后期～90th早期，Young、Blomstedt、Djindjian、Gaillard）缺陷：样本量不够大多数结果支持预防性抗生素应用神经外科择期手术预防性抗生素应用的必要性手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果神经外科手术时间长开颅手术感染率平均为5%术后脑脊液漏的感染率为47.2％（华山医院）神经外科清洁手术应用预防性抗生素后的感染率为0%～0.6％，不应用则为0.64%～1.9%革兰阳性球菌微球菌科葡萄球菌属链球菌科链球菌属肠球菌属粪肠/链球菌，屎肠/链球菌金葡菌（MRSA）表葡菌凝固酶阴性(MRCNS)/阳性葡萄球菌溶血葡萄球菌柠檬色葡萄球菌……A群链球菌化脓链球菌B群链球菌无乳链球菌肺炎链球菌草绿色链球菌、D群链球菌……肠杆菌科非发酵菌群埃希菌属：大肠埃希氏菌克雷伯菌属：肺炎克雷伯、产酸克雷伯枸橼酸菌属：弗劳地枸橼酸杆菌肠杆菌属：阴沟、产气、聚团、杰高沙雷菌属：粘质、液化、芳香假单胞菌属：铜绿假单胞菌、荧光假单胞菌…不动杆菌属：鲍曼、醋酸钙、溶血、洛菲…伯克菌属：洋葱、鼻疽、假鼻疽、皮氏ESBLsAmpC革兰氏阴性杆菌ESBLs：超广谱β-内酰胺酶；AmpC：AmpC酶是AmpCβ内酰胺酶的简称2007年复旦大学附属华山医院4099株细菌分布情况住院89.9%；门急诊10.1%革兰阳性菌28.6%(1173/4099)；革兰阴性菌71.4%(2926/4099)金葡菌44.8%；凝固酶阴性葡萄球菌19.5%；肠球菌29.8%；链球菌属5.3%肠杆菌科细菌51.1%；非发酵细菌48.1%；其他细菌0.8%2007年复旦大学附属华山医院检出4099株细菌在各类标本中所占的比例标本株数％呼吸道分泌物221254.0尿液107926.3伤口脓液1283.1血液1363.3胆汁、胸、腹水等其他体液1824.4粪便120.3脑脊液591.4其他（插管、导管等）2917.1合计4099100.0各类标本中常见细菌(n=4099)标本种类株数（%）呼吸道分泌物2212铜绿假单胞菌(24.9)、克雷伯菌属(18.0)、金葡菌（16.5）、不动杆菌属(16.0)尿液1079大肠埃希菌（36.5）、肠球菌属（23.3）、克雷伯菌属（9.5）、凝固酶阴性葡萄球菌（8.0）胆汁、胸腹水等其他体液182铜绿假单胞菌(17.6)、大肠埃希菌属(15.4)、肠球菌属(15.4)、凝固酶阴性葡萄球菌(12.1)血液136大肠埃希菌(22.8)、凝固酶阴性葡萄球菌(16.2)、肠球菌属(13.2)、金葡菌(10.3)伤口脓液128金葡菌(29.7)、大肠埃希菌(14.8)、铜绿假单胞菌(11.7)、凝固酶阴性葡萄球菌(10.9)脑脊液59凝固酶阴性葡萄球菌(28.8)、不动杆菌属(23.7)、铜绿假单胞菌(16.9)院内感染常见耐药菌(2007年,复旦大学附属华山医院)克雷伯杆菌（3）大肠埃希菌（2）变形杆菌（10）鲍曼不动杆菌（5）铜绿假单胞菌（1）金黄色葡萄球菌（4）凝固酶阴性的葡萄球菌（7）ESBLs（超广谱ß内酰胺酶）MRSA（耐甲氧西林葡萄球菌）、MRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡菌）4099株临床分离细菌中前10位细菌细菌株数%前10位排序铜绿假单胞菌71617.5(1)大肠埃希菌63715.5(2)克雷伯菌属55113.4(3)金黄色葡萄球菌52612.8(4)不动杆菌属47011.5(5)肠球菌属3498.5(6)凝固酶阴性葡萄球菌2345.7(7)嗜麦芽窄食单胞菌1704.1(8)肠杆菌属802.0(9)变形杆菌属711.7(10)耐药菌β-Lac：β-内酰胺酶的缩写(β-Lactamase)，也即青霉素酶。能产生β-Lac的细菌，可以使青霉素迅速水解而失效ESBLs：超广谱β-内酰胺酶(extended-spectrumβ-Lactamase)的缩写。是某些革兰氏阴性杆菌(特别是大肠埃希菌和克雷伯菌属)的某些菌株产生的一种酶，这些菌株对β-内酰胺类药物(青霉素类、头孢类)均耐药AmpC酶：AmpCβ内酰胺酶(简称AmpC酶)是由肠杆菌科细菌或和绿脓假单胞菌的染色体或质粒介导产生的一类β内酰胺酶,又称头孢菌素酶，它与质粒介导的超广谱β内酰胺酶(ESBLs)是导致革兰阴性杆菌耐药的最重要的两类酶MRS：耐甲氧西林葡萄球菌(Methicillinresistantstaphylococcus)的缩写，MRSA指耐甲氧西林金葡菌，MRCNS指耐甲氧西林凝固酶阴性葡菌。这类细菌引起的院内感染逐年增长Ab：鲍曼不动杆菌（Acinetobacterbaumannii）是院内感染的常见病原菌。感染率逐年增加，且其耐药性日益严重。最近在台湾出现“全耐药”的鲍曼不动杆菌82.193.694.276.388.961.589.573.151.660.553.194.292.9767597.782.61000102030405060708090100重症监护室内科外科神内科神外科皮肤科干部病房高等病房门急诊MRSAMRCNS各相关病房甲氧西林耐药葡萄球菌（MRSA/MRCNS）的检出率（%）68.64554.88040202060054.5084.469.280.556.822.269.446.273.736.166.787.214.355.764.783.27.70102030405060708090100重症监护室内科外科神内科神外科皮肤科干部病房高等病房门急诊大肠埃希菌克雷伯菌属奇异变形杆菌各相关病房ESBLs细菌的检出率（%）神经外科手术感染致病菌特点致病菌群几无变迁大多数抗生素的抗菌活性不断下降耐药菌不断增加,出现多重耐药菌，可供选择的有效抗生素少506070809010019941995199619981999200020012002特治星亚胺培南头孢他啶头孢吡肟头孢哌酮/舒巴坦抗绿脓杆菌药敏率神经外科常见抗生素青霉素类头孢菌素类内酰胺酶抑制剂类碳青霉烯类氨基糖甙类糖肽类磺胺类利福霉素类青霉素类1.青霉素：革兰氏阳性球菌2.广谱青霉素：革兰氏阳性球菌和一部分革兰氏阴性杆菌，如：氨苄西林、阿莫西林3.广谱抗绿脓杆菌类：美洛西林、哌拉西林（氧哌嗪青霉素）特点：美洛西林能通过正常血脑屏障；青霉素类对ESBLs（超广谱ß内酰胺酶）和MRSA（耐甲氧西林葡萄球菌）无效头孢菌素类第一代：头孢唑啉第二代：头孢呋辛第三代：头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮第四代：头孢吡肟、头孢吡胺特点：第一代头孢不能通过血脑屏障，可应用于预防切口感染；第二代头孢可通过炎症情况下的血脑屏障；第三、四代头孢抗菌谱广；第三代头孢可通过正常血脑屏障，以头孢曲松为最；头孢他啶和第四代头孢菌素对铜绿假单胞菌具有高度的抗菌活性，第二～四代头孢对β内酰胺酶稳定，第四代头孢同时对AmpC酶稳定；对MRSA（耐甲氧西林葡萄球菌）无效内酰胺酶抑制剂类与ß-内酰胺酶抑制剂联合使用，如：阿莫西林－克拉维酸（如：力百汀）、氨苄西林－舒巴坦（如：优立新）、头孢哌酮－舒巴坦（如：舒普深）、哌拉西林－他唑巴坦（如：特治星）抑酶强度以他唑巴坦最强，次为克拉维酸，舒巴坦最弱舒巴坦比他唑巴坦更易透过炎症情况下的血脑屏障方面，而克拉维酸基本不能透过。所以凡含有克拉维酸的复合制剂不宜用于预防和治疗中枢神经系统感染特点：对ESBLs（超广谱ß内酰胺酶）类有效；哌拉西林属于广谱抗绿脓杆菌类，故哌拉西林－他唑巴坦是目前对绿脓杆菌的抗菌活性最高的抗生素抑酶谱抑酶强度通过BBB稳定性他唑巴坦+++++++√++++克拉维酸+++++×++舒巴坦+++++√+++碳青霉烯类有：亚胺培南（如：泰能）、美罗培南（如：美平）等特点：1.广谱（包括铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌）；对ESBLs稳定；对耐甲氧西林葡萄球菌作用差2.美罗培南可通过炎症情况下的血脑屏障，不可作为预防用药；与丙戊酸钠合用，会降低丙戊酸钠血药浓度，癫痫发作可能性会增加；亚胺培南难以通过血脑屏障，且可产生癫痫、肌阵挛等中枢神经系统副作用，不适用于中枢神经系统感染治疗氨基糖甙类庆大霉素、链霉素、阿米卡星、依替米星、异帕米星、奈替米星特点：1.对革兰氏阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）具有强大抗菌活性2.正常和炎症情况下，血脑屏障通透性都差，故不宜用于预防和治疗中枢神经系统感染均具肾毒性糖肽类万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁特点：1.对耐药革兰氏阳性菌有效，尤其是MRSA（耐甲氧西林葡萄球菌）和MRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性的葡萄球菌）2.万古霉素和去甲万古霉素不能通过正常血脑屏障，不宜用于预防用药；但能通过炎症情况下的血脑屏障，达到有效抑菌浓度3.替考拉宁不进入脑脊液和脂肪有肾、耳毒性；静脉滴注过快（1hr）可能致红人综合征或血栓性静脉炎，严重时会出现低血压，甚至引起心脏停搏。利福霉素类利福平、利福喷汀及利福布汀特点：1.对耐药革兰氏阳性菌有效2.可通过炎症情况下的血脑屏障，通常与万古霉素联用，治疗MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）和MSSA（甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌）引起的颅内感染磷霉素特点：1.血浆蛋白结合率小于5%，可通过血-脑脊液屏障2.对甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）、凝固霉阴性葡萄球菌（MRCNS/MSCNS）、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌等有效3.如治疗MRSA，需与万古霉素或去甲万古霉素联合4.静脉滴注速度宜缓慢，减少静脉炎的发生；肝、肾功能减退者慎用磺胺类抗菌谱：大肠埃希菌、肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟球菌，可通过正常血脑屏障，达治疗浓度副作用多，有：过敏反应、肝肾功能损害、再障等喹诺酮类第一代：萘啶酸第二代：环丙沙星第三代：左氧氟沙星第四代：莫西沙星、加替沙星、洛美沙星特点1.广泛分布至各组织、体液，能通过正常血脑屏障2.第二代：广谱抗G-杆菌（包括绿脓杆菌）；第三代对G+（MSSA）和G-都有效；在第三代基础上，第四代对MRSA中度敏感，对厌氧菌活性高3.喹诺酮类药物可诱发癫痫发作，应慎用唑烷酮类