恙虫病诊断和治疗-PowerPointPresenta

恙虫病的诊断和治疗佛山市第一人民医院感染科罗红涛恙虫病（tsutsugamushidisease）又名丛林斑疹伤寒(scrubtyphus)恙虫病东方体自然疫源性疾病病原学特点恙虫病东方体，原属于立克次体科(Rickensieae)的立克次体属(Rickettsia)，后经研究发现，该病原体的部分生物学特性明显不同于该属其它立克次体，从而将其另立一属，称东方体属(Orientia)，将恙虫病立克次体改称为恙虫病东方体恙虫病东方体的分型血清型公认的标准型为Karp、Kato和Gilliam3个血清型，在中国均有分布我国长江以南地区以Karp型为主，长江以北地区以Gilliam型居多基因型主要包括Karp、Kato、Gilliam、TA763、TA678、TA716、Kawasaki、Kuroki、Shimokoshi等我国福建、广东地区以Karp型为主，江苏北部、山东地区以Kawasaki型为主流行病学宿主动物鼠类是最重要的储存宿主其次为食虫目动物，如臭鼩鼱、四川短尾鼩此外，兔、猪、猫和禽类也能感染传播媒介恙螨（Chiggermite）我国：地里纤恙螨、小盾纤恙螨、微红纤恙螨、高湖纤恙螨、海岛纤恙螨和吉首纤恙螨等流行病学传播途径通过携带恙虫病东方体的恙螨幼虫叮咬传播人与人之间不传染恙虫病传播示意图成虫卵第一代幼虫鼠蛹（被感染）（病原宿主，传染源）成虫卵第二代幼虫鼠类人类产叮咬产（有传染性）传染源恙虫病叮咬叮咬流行病学人群易感性人对恙虫病东方体普遍易感，病后可获得较稳固的免疫力田间劳作的农民、野外作业人员（伐木、筑路工人、地质勘探人员等）、野外训练部队和野外旅游者等受恙螨侵袭机会较多地理分布和发病季节特点主要流行于热带和亚热带除内蒙古、青海、宁夏和西藏外，我国其余省份都曾有病例报告长江以南地区以6-8月为流行高峰，属于“夏季型”长江以北地区以10-11月为流行高峰，属于“秋季型”主要病理改变基本病理变化是全身小血管炎，导致器官的急性间质炎、血管性炎和血管周围炎实质器官的充血、水肿、细胞变性，以致坏死发病机制人体东方体血症重要脏器炎症溃疡焦痂淋巴结肿大肝脾肿大局部恙虫病东方体恙螨焦痂脱落入血全身小血管炎血管周围炎鼠类心肌炎、肾损害、脑膜脑炎、肺炎、出血高热、充血、皮疹临床表现（一）潜伏期4～12d，一般10～14d起病急、体温1～2d内上升到39～41℃，呈弛张热常伴畏寒或寒战、头痛、全身酸痛、疲乏、食欲减退颜面潮红、结膜充血临床表现（二）焦痂对诊断最具特征性，可见于70％～98％患者，多见于腹股沟、肛周、会阴、外生殖器、腋窝及腰背部局部淋巴结肿大，可借此寻找焦痂；蚕豆至核桃大小，伴疼痛和压痛皮疹多见于病程第4～6天，发生率35％～100％，暗红色充血性斑丘疹肝大，约占10％～30％；脾大，约占30％～50％；质软，可有轻触痛脐周阴囊颈部大腿内侧典型焦痂图片临床表现（三）神经系统：神情淡漠、重听、烦躁、谵妄，甚至抽搐或昏迷，可出现脑膜刺激症循环系统：心率快、心音弱、心律不齐等心肌炎表现呼吸系统：咳嗽、气促、胸痛、双肺罗音等肺炎表现消化系统：恶心、呕吐、肝损害、胃肠道出血重症患者常出现两个以上器官的功能衰竭实验室检查血清学检查外斐氏反应单份血清OXK效价≥1:160有诊断意义间接免疫荧光试验检测病人血清中的特异性IgM、IgG抗体，如同时检测双份血清，IgG抗体滴度4倍及以上升高，可诊断为恙虫病东方体感染。单份血清IgM抗体滴度≥1:32、IgG抗体滴度≥1:64有诊断意义分子生物学检测PCR检测恙虫病东方体特异基因片段病原体分离取发热期患者血液0.5～1ml，接种小鼠腹腔、鸡胚或细胞，培养分离病原体其他实验室检查血常规白细胞多正常，中性粒细胞分类正常或减少，淋巴细胞分类增多或正常，可有单核细胞分类增多或血小板减少尿常规常见少量蛋白、白细胞、红细胞或上皮细胞生化表现肝功能正常或轻度异常可有心肌酶谱异常血沉或C反应蛋白升高病例诊断（一）流行病学史流行季节，发病前3周内曾在或到过恙虫病流行区，并有野外活动史主要有田间劳作、农村垂钓、野营训练、草地坐卧、接触和使用秸杆等病例诊断（二）实验室检查外斐氏试验阳性：单份血清OXK效价≥1:160间接免疫荧光试验阳性：双份血清IgG抗体滴度4倍及以上升高PCR核酸检测阳性分离到病原体病例诊断（三）临床表现发热淋巴结肿大皮疹特异性焦痂或溃疡诊断标准（一）疑似病例诊断明确的流行病学史+发热+淋巴结肿大或皮疹+明确排除其他疾病无法获得明确的流行病学史，在流行季节同时具备发热、淋巴结肿大和皮疹，并明确排除其他疾病诊断标准（二）临床诊断病例疑似病例+特异性焦痂或溃疡明确流行病学史+发热+特异性焦痂或溃疡诊断标准（三）实验室诊断病例疑似病例+间接免疫荧光试验阳性、PCR核酸检测阳性、分离到病原体（三者之一）临床诊断病例+外斐氏试验阳性、间接免疫荧光试验阳性、PCR核酸检测阳性、分离到病原体（四者之一）鉴别诊断（一）斑疹伤寒多见于冬春季节，无焦痂和局部淋巴结肿大，外斐氏试验OX19阳性，OXk阴性流行性斑疹伤寒患者，普氏立克次体为抗原的补体结合试验阳性地方性斑疹伤寒患者，莫氏立克次体为抗原的补体结合试验阳性登革热急性起病，有高热、头痛、皮疹外周血白细胞和/或血小板明显减少血清中登革病毒抗体阳性流行性出血热起病急，典型表现有发热、出血、肾脏损害外周血白细胞增多或正常，血小板减少，蛋白尿流行性出血热病毒抗体阳性鉴别诊断（二）鉴别诊断（三）疟疾在流行季节有流行区居住或旅行史间歇性或规律性发作的寒战、高热、大汗，伴有贫血和肝脾肿大恶性疟热型不规则，可引起凶险发作外周血或骨髓涂片疟原虫阳性钩端螺旋体病发病前有疫水接触史眼结膜充血、出血，腓肠肌疼痛明显，无焦痂和溃疡血清钩端螺旋体凝集溶解试验阳性鉴别诊断（四）传染性单核细胞增多症青少年多见有发热、淋巴结肿大、咽痛、皮疹外周血单核细胞增多，可见异常淋巴细胞嗜异凝集试验阳性，EB病毒抗体阳性伤寒起病缓慢，表情淡漠，相对缓脉胸、腹皮肤可见玫瑰疹，无焦痂与溃疡标本中培养出伤寒杆菌，肥达氏反应阳性外斐氏试验阴性鉴别诊断（五）粟粒性肺结核由结核杆菌发生血行播散引起临床表现复杂而无特异性但通常有结核病的全身中毒症状临床表现为发热、肝脾肿大、淋巴结肿大等败血症全身中毒症状明显外周血白细胞计数明显增多，中性粒细胞核左移血培养阳性治疗原则一般治疗病原学治疗对症治疗合并MODS重症患者的治疗一般治疗患者应卧床休息，加强营养，进食流质或半流质食物注意多饮水，保持水、电解质、酸碱和能量平衡加强护理和观察，以便尽早发现各种并发症病原学治疗强力霉素（多西环素类）成人100mg，每12小时口服1次，退热后100mg/d顿服；8岁以上小儿每日2.2mg/kg，每12小时1次，退热后按体重2.2mg/kg，每日口服1次。强力霉素可引起恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道反应,肝功能损害,脂肪肝变性,同时应注意过敏反应的发生孕妇不宜服用强力霉素，8岁以下儿童禁止服用强力霉素病原学治疗氯霉素成人患者2g/d，分4次口服，退热后0.5g/d，分2次口服儿童每日25～50mg/kg，分3～4次服用新生儿每日不超过25mg/kg，分4次服用危重病人亦可静脉滴注氯霉素类可引起外周血白细胞和血小板减少，有可能诱发不可逆性再生障碍性贫血、溶血性贫血、过敏反应等在泰国、缅甸和我国都曾发现对氯霉素耐药的恙虫病东方体株病原学治疗大环内酯类常用的是罗红霉素、克拉霉素和阿奇霉素罗红霉素：成人每次150mg，1日2次，退热后150mg/d顿服；儿童每次2.5～5mg/kg，1日2次，退热后剂量减半克拉霉素：成人每次500mg，每12小时1次，6个月以上的儿童每次7.5mg/kg，每12小时口服1次阿奇霉素：成人每次500mg顿服，退热后250mg/d顿服，儿童10mg/kg（1日量最大不超过500mg）顿服，退热后剂量减半，亦可静脉滴注阿奇霉素主要不良反应为恶心、腹痛、腹泻、肝功能异常(ALT及AST升高)、头晕和头痛等孕妇及哺乳期妇女需慎用病原学治疗根据病人的情况选用上述3类药物疗程均为7～10日疗程短于7日者，可出现复发复发者疗程宜适当延长3～4日对症治疗高热者可予物理降温、解热镇痛药密切观察病情变化，出现相关并发症时加强对症、支持处理病情危重者可进行重症监护治疗应慎用激素但中毒症状明显的重症患者，在使用有效抗菌素的情况下，可适当使用激素合并MODS重症患者的治疗病因治疗营养支持治疗脏器功能支持治疗血液净化治疗MARS治疗血浆置换＋CRRT病人管理不需要对病人实施隔离恙虫病的预后早期诊断及有效的病原治疗，绝大部分患者预后良好老年人、孕妇、有并发症者预后较差病死率各地报道不一应用有效抗生素的病死率约1％～5％未用有效抗生素的病死率为9％～60％恙虫病的预防控制传染源灭鼠切断传播途径驱除恙螨个人防护保护易感人群尚无保护性疫苗小结常见传染病之一病原体为恙虫东方体典型临床表现：高热、焦痂、淋巴结肿大、皮疹、肝脾肿大可有多器官损害，重症者可出现多器官功能衰竭实验室检查：间接免疫荧光试验阳性早期明确诊断，及早病因治疗，预后较好重症患者需及早行脏器支持治疗注意个人防护和加强卫生宣教谢谢！