上消化道出血的护理查房

上消化道出血护理查房2018年03月08日余甜甜参加人员•签名基本资料•留观03床•姓名：王俊•性别：男•年龄：25岁•民族：汉•婚姻：已婚•入院时间：2018年2月15日•入院诊断：上消化道出血主诉•解黑便4次，呕血1次既往史•无家族史•无成长发展史•无现病史•患者于本月14号饮酒后剧烈呕吐，后出现黑便，量多，伴有血块，头晕，呕吐胃内容物，量少，无血样物，遂至我院就诊。考虑“急性上消化道出血”急诊胃镜提示，急性上消化道大出血，因出血量较大，胃镜下未明确出血灶。体格检查•T36.5℃，P90次/分，R19次/分，BP113/80mmHg。神志清楚，精神软，贫血貌。心肺阴性。腹平软，上腹部压之不适，无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。辅助检查•血常规：红细胞压积(比积)HCT：35.6%，血小板PLT：190*109/L，血红蛋白Hb：122g/L•急诊生化：尿素Urea：18.09mmol/L，血糖Glu：6.15mmol/L，血乳酸：3.5mmol/L，ABO血型：B型Rh（+）•胃镜提示：急性上消化道大出血，因出血量较大，胃镜下未明确出血灶客观资料•予奥美拉唑静推抑酸护胃，治疗中呕血1次，量约500ml，头晕，遂拟“上消化道出血”收入我观。医疗诊断•诊断：上消化道出血（急性）主要治疗•予泮托拉唑泵人抑酸护胃，冰冻去甲肾口服，止血，氨甲环酸氯化钠注射液止血，硫糖铝口服混悬液保护胃黏膜，胃复安肌注止呕及营养支持。临床表现•呕血、黑便•失血性周围循环衰竭•氮质血症•发热•血象疾病介绍•概念：上消化道出血指出血点位于屈氏韧带以上的消化道包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。•病因：1、消化性溃疡2、食管胃底静脉曲张破裂3、急性糜烂出血性胃炎4、胃癌5、胆道出血6、胰腺疾病7、全身性疾病：血液病、尿毒症、血管性疾病、风湿性疾病、应激相关胃粘膜损伤护理治疗•护理诊断1：体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入量不足有关。•护理目标1：病人的液体出入量得到有效的监测并恢复平衡。•护理措施1:①迅速建立静脉通道，遵医嘱补充液体。立即配血，做好输血准备。②监测心率，呼吸，血压情况。③加强观察头晕，心悸，晕厥等失血性周围循环衰竭症状。④严密观察病人神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖和周围静脉，尤其是颈静脉充盈情况。⑤准确记录每天出入量和呕血，黑便情况，估计病人出血量。•护理评价1：2月17日，经查电解质各项较入院前好转。•护理诊断2：活动无耐力：与血容量减少有关。•护理目标2：活动耐力提高，能完成日常生活料理•护理措施2：①提供安静，舒适的环境，注意保暖。②协助病人日常基本生活。③卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。④出血停止后适当室内活动，逐渐增加。⑤和病人指定活动计划，逐渐提高活动耐力。•护理评价2：2月16日下午，患者可自行变换体位，能完成日常生活料理：如吃饭、穿衣等。•护理诊断3：清理呼吸道无效：与无力咳嗽，呼吸道痉挛有关。•护理目标3：病人能有效咳痰，及时清除痰液，保持呼吸道通畅。•护理措施3：①取半卧位或坐位。②指导深呼吸和有效咳嗽。③遵医嘱给予雾化吸入，抗生素，痰掖稀释剂。④保持舒适洁净的环境，室温在18~20ºC。•护理评价3：2月17日下午，患者能运用咳嗽、体位引流排出痰液。•护理诊断4：排便异常：与上消化道出血有关。•护理目标4：病人排便恢复正常。•护理措施4：①禁食，无呕吐或无明显活动性出血时，给予清淡无刺激性的冷流质。②协助病人做好肛门皮肤护理，保持清洁，干燥。③指导家属和病人学会观察排泄物，性质，次数。④密切观察继续出血情况和再出血情况。•护理评价4：2月17日上午经观察患者大便颜色及性状已正常。•护理诊断5：焦虑：与环境陌生，担心疾病后果有关。•护理目标5：患者在医院期间情绪稳定，能采取有效方法应对或缓解焦虑。•护理措施5：①热情接待病人进入病房。②尽量主动满足病人生理，心理需求，让病人对医护人员产生信任感。③针对病人的顾虑给予确认，解释或指导。④做好解释工作，减轻病人紧张，心理不安和恐惧。•护理评价5：2月18日上午，在与护士交谈中发现患者焦虑较入院前好转，对医护人员较信任。•护理诊断6：知识缺乏：病人缺乏合理饮食，有规律生活及服药，手术等知识。•护理目标6：患者能描述疾病相关知识。•护理措施6：①解释疾病有关危险因素。②针对疾病的程度，建议病人合理的饮食。③解释各项检查前后的注意事项。④辅导病人的工作，活动，休息，定期复查。•护理评价6：2月18日上午，在与护士交谈中发现患者及家属现已对消化道出血相关知识有所了解。•护理诊断7：潜在并发症：窒息。•护理目标7：患者能有效应对误吸，不发生窒息。•护理措施7：①加强观察生命体征和呕吐情况。②指导病人在呕血时，采取侧卧位，或仰卧位脸侧向一边。③病人大量出血时，应及时通知医生。④床边准备抢救器械，如负压吸引，气管切开包等。•护理评价7：患者没有发生窒息。健康教育•1.应在医生指导下积极治疗原发病，如消化性溃疡及肝硬化等。（掌握有关疾病的病因及诱因，预防，治疗知识，以减少自发出血的危险）•2.生活要有规律。饮食要定时有节，切忌暴饮暴食，忌酒忌烟，不要饮用浓茶和咖啡。•3.注意药物的使用，（一定要遵医嘱用药，)应尽量少用或不用对胃有刺激性的药物，如必需使用时，应加用保持胃粘膜药物。•4.要定期体检，以期发现早期病变，(出现呕血或黑便时卧床休息，保持安静，减少身体活动；呕吐时取侧卧位避免吸入气管，)及时治疗，在出现头昏等贫血症状时，应尽早上医院检查。谢谢观看！