消化道出血的护理.ppt

•时间：2014-07•地点：二楼办公室•主查人：徐浙琼•主持人：郦珍芳•参加人员：急诊、输液室全体护士•内容：上消化道出血的急救与护理上消化道出血的急救与护理镇江市第四人民医院急诊科徐浙琼一般情况：患者贾宇光，男，47岁，因“无明显诱因下出现黑便4天”于2014年6月13日10:00自行步入急诊。患者入室后查体：神志清，精神萎，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，有头昏头晕的症状。T36.8℃P80次/分R20次/分BP97/64mmHgSPO299%。实验室检查示血红蛋白89g/L，B超示：胆囊增大，胸部X线、心电图均未见明显异常。立即给予卧床休息，心电监护，抑酸保护胃黏膜，止血，补充电解质，记24小时出入量，暂禁食等对症处理。患者既往体健、无冠心病、高血压、糖尿病史，无食物药物过敏史。病历资料例资料护理问题•1.潜在并发症：窒息与血液或分泌物反流入气管有关•2.体液不足：与黑便、禁食引起体液丢失、体液摄入不足有关•3.排便异常：与消化道大量出血、进食减少有关•4.活动无耐力：与血容量减少有关•5.组织灌注量改变：与出血量导致血容量减少、急性周围循环衰竭有关•6.营养失调：与禁食、上腹部胀痛不适有关•7.焦虑与恐惧：与环境陌生、病情反复、健康受到威胁有关•8.知识缺乏：与病人认知能力所限有关护理目标•1、呼吸道通畅，无窒息、误吸，血液或分泌物反流入气管。•2、病人无继续出血的征象，血容量不足得到纠正，生命体征稳定。•3、排便已正常。•4、活动不受限制。•5、出血得到控制。•6、营养状况明显好转，无头晕、头昏的症状。•7、焦虑与恐惧较入院前有好转。•8.病人能说出疾病的病因及防治知识，积极参与治疗和护理。护理措施•1.卧床休息，保持情绪稳定，并给予心理安慰。•2.观察生命体征尤其注意血压和脉搏的变化，出血量大时，每半小时监测一次。•3.精神和意识观察有无精神疲倦、烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、意识不清甚至昏迷等。•4.观察面色、皮肤、甲床色泽，肢体温暖度及颈静脉充盈情况。•5.记24小时出入量，已有休克时，留置导尿管，测每小时尿量，应保证30ml/h。•6.观察并记录病人呕吐物及粪便的颜色、性质、和量。护理措施•7.定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、血尿素氮，了解贫血程度、出血是否停止•8.建立有效的静脉通路，必要时建立两路静脉以补充血容量，适当加快输液速度。•9.遵医嘱给予止血药，常以去甲肾上腺素4-8mg加生理盐水100ml，口服、胃镜或内镜下注入.并观察用药后的反应。•10.遵医嘱补液，告知患者可进食含钾高的食物，如橙汁、香蕉、鲫鱼汤等。•11、关心体贴病人，进行心理疏导，耐心解答病人提出的问题，使病人正确对待疾病。消化道出血的拓展知识概念•消化道出血是临床上常见的一种疾病，常因发病较急而又诊断不清危及患者生命。•消化道出血通常分为上消化道出血与下消化道出血。•上消化道出血指出血点位于屈氏韧带以上的消化道包括食管、胃及十二指肠等部位的出血。•下消化道出血是指发生在屈氏韧带以下的消化道出血，包括小肠、结肠和直肠。病因•食管疾病•胃、十二指肠疾病•肝、胆道疾病•胰腺疾病•全身性疾病病因食管疾病•食管曲张静脉破裂•食管炎•食管溃疡•食管癌•贲门黏膜撕裂综合征病因胃、十二指肠疾病•急性糜烂性胃炎•消化性溃疡•胃癌•胃动脉硬化•胃血管发育不良病因肝、胆道疾病•肝脏及胆道疾病引起的出血，大量出血液流入十二指肠，造成呕血或便血。•如：肝癌，肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血。•胆囊，胆道结石，胆道寄生虫，胆囊癌，胆管癌均可引起出血。胰腺疾病•胰腺疾病：急胰腺炎合并脓肿破裂出血、胰腺癌等。病因全身性疾病•血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化•血液疾病：白血病、再障、ITP•尿毒症•结缔组织病：SLE•急性感染•应激相关胃粘膜损伤：严重感染、休克、手术、外伤、烧伤、脑血管意外等•急性传染病：流行性出血热、爆发性肝炎临床表现•呕血、黑便•失血性周围循环衰竭•氮质血症•发热•血象临床表现•呕血、黑便•1、是上消化道出血的特征性表现•2、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度•3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块•4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别临床表现•失血性周围循环衰竭•1、是上消化道大出血最重要的临床表现•2、程度随出血量多少而异•3、表现：脉搏细速、血压下降、收缩压在80mmhg以下，呈休克状态；•4、老年人死亡率高临床表现•氮质血症•1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症•2、出血后数小时血尿酸氮开始上升，24-48小时达高峰，3-4天后恢复正常。•3、在补足血容量的情况下，如尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。临床表现•发热•1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38℃，可持续3-5天；•2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高•3、若发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在。临床表现上消化道出血出血量评估：•大便隐血试验阳性：每日出血量5ml以上，•柏油样便：出血量50～70ml以上；•呕血：胃内积血量达250～300ml时；•头晕、乏力、心悸、出汗：出血量超过400~500ml时；•周围循环衰竭：出血量超过1000ml。诊断•一、排除消化道以外的出血因素•1、排除来自呼吸道出血：大量咯血时，可吞咽入消化道，而引起呕血或黑便•2、排除口鼻、咽喉部出血：注意病史询问和局部检查•3、排除进食引起黑便：如动物血，炭粉、含铁剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等•二、早期识别上下消出血，及时进行直肠指诊与下消化道出血鉴别•鉴别要点上消化道出血既往史多曾有溃疡病肝胆疾患病史或有呕血史出血先兆上腹部闷胀，疼痛或绞痛，恶心出血方式呕血伴柏油样便便血特点柏油样便，稠或成形，无血块。下消化道出血多有下腹部疼痛及排便异常病史或便血史中、下腹不适或下坠，无呕血便血暗红或鲜红，无呕血稀不成形，大量出血时可有血块出血的病因诊断•1、病史。体格检查、实验室检查•2、胃镜：确诊手段，推荐急诊胃镜检查•3、X线钡餐：一般在出血停止一周后进行•4、其他：选择性动脉造影、放射性核素显像•5、剖腹探查出血的病因诊断•黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者，发生呕血---肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血•反复规律性腹痛、黑便或呕血---消化性溃疡并出血•剧烈恶心呕吐后呕出鲜血---食管贲门撕裂症•厌食、贫血恶病质者发生呕血或呕出咖啡样物---胃癌•寒战、发热、黄疸或胆道病史---胆道出血治疗与护理•一、一般治疗•二、病情观察•三、补充血容量•四、止血治疗与护理一般治疗•1、卧床休息、体位、头偏一侧，保持呼吸道通畅•2、监测血压、脉搏•3、测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能病情观察•1、呕血与黑便情况•2、肢体是否温暖。皮肤与甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、每小时尿量•3、定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮•4、必要时进行中心静脉压测定、老年患者常需心率与心电图监护治疗与护理补充血容量•1、积极补充血容量立即配血、大号针静脉输液，或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压•2、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其他血浆代用品，尽快补充血容量•3、应尽早输血，以恢复血容量及有效循环。最好保持血红蛋白不低于90-100g/l治疗与护理紧急输血指征•1、改变体位出现晕厥，血压下降＞15-20mmhg，心率上升＞10次/分；•2、收缩压＜90mmhg•3、HB＜70g/l或Hct＜25%止血•1、药物止血：孟氏液、去甲肾上腺素、凝血酶、止血芳酸、维生素K1、H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂等。•2、器械止血：三腔二囊管，TIPS、内镜下止血保健指导•应帮助病人和家属掌握有关疾病的病因、诱因、预防、治疗和护理知识，以减少再出血的危险。•注意饮食卫生和饮食规律。•生活起居要有规律。•病人及家属应学会早期识别出血征象及应急措施•保持良好的心态和乐观精神，正确对待疾病。•合理安排生活，增强体质，应戒烟戒酒。•在医生指导下用药，勿自用处方，慎重服用某些药物。