上消化道出血.ppt

消化道大出血上消化道出血（uppergastrointestinalhemorrhage）指Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血。以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。一.概述临床特点•主要表现为呕血，血色鲜红（新近出血）或呈棕褐色（稍前的出血），黑粪症并有恶臭。往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。•死亡率6%—12%一.概述二、病因（一）上胃肠道的疾病1.食管的疾病（1）食管炎（一）上胃肠道的疾病（2）食管癌1.食管的疾病（3）食管贲门粘膜撕裂症Mallory-Weiss症（一）上胃肠道的疾病1.食管的疾病2.胃、十二指肠疾病（1）胃溃疡慢性反复发作周期性发作规律性疼痛餐后1/2-2小时（一）上胃肠道的疾病（2）十二指肠球部溃疡•慢性反复性•周期性发作•规律性疼痛饥饿时疼痛进食缓解午夜痛（一）上胃肠道的疾病2.胃、十二指肠疾病（3）急性胃粘膜病病因：药物急性应激状胃镜：糜烂、出血2.胃、十二指肠疾病（一）上胃肠道的疾病（4）胃癌上腹痛腹部肿块全身情况伴癌综合征（一）上胃肠道的疾病2.胃、十二指肠疾病（5）胃血管异常胃粘膜下恒径动脉破裂Dieulafoy病(杜氏病)（一）上胃肠道的疾病2.胃、十二指肠疾病（二）门脉高压引起食管、胃底静脉曲张门脉压﹥200mmH2O食管、胃底静脉曲张腹壁静脉曲张痔静脉曲张（三）上胃肠道邻近器官或组织疾病胆道出血胰腺疾病动脉瘤纵隔肿瘤或脓肿（四）全身性疾病血管性疾病血液病尿毒症结缔组织病急性感染应激性溃疡病因小结•引起上消化道出血常见原因：–1.胃十二指肠溃疡–2.门静脉高压症–3.应激性溃疡或出血性胃炎–4.胃癌–5.胆道出血–6.其他少见原因：贲门黏膜撕裂综合征、食管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血。三、症状与体征三、临床表现：1.呕血与黑粪：呕血：胃内积血超过250ml鲜红色（鲜血）咖啡色（正铁血红素）黑粪:日出血量超过50ml暗红色柏油样（硫化铁)2.失血性周围循环衰竭：•轻度：晕厥、口渴、四肢寒冷、心率加快、血压偏低等。•重度：（休克）烦躁、神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促，收缩压〈80mmHg、脉压差〈25-30mmHg、心率〉120次/分，尿少甚至无尿。三、临床表现：3、发热：低热,24小时之内，不超过38.5℃，持续3-5天。原因：血容量减少；周围循环衰竭；贫血；血分解蛋白的吸收。三、临床表现：4、血象变化：急性失血后贫血（大量出血）；出血早期血象变化不明显；组织液渗入血管内，血液稀释，出现贫血（正色素正细胞性）白细胞计数升高达1-2万，持续2-3天；网织红细胞升高。三、临床表现：5、氮质血症：上消化道大量出血后,血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，使血中尿素氮浓度增高,称为肠性氮质血症。一般不超过6.7mmol/L。3－4天后降至正常。三、临床表现：症状小结•⑴前驱症状：腹痛、头晕、心悸、恶心•⑵呕吐和黑便•⑶失血性周围循环衰竭•⑷发热•⑸氮质血症•⑹贫血四.特殊检查•胃管及三腔两囊管•胃镜•X线钡餐造影•选择性肠系膜动脉造影•核素扫描•B超•吞棉线试验呕血/黑便休克上消化道出血？病因诊断上消化道以外因素上消化道出血出血量？轻中重治疗出血停止？停止继续出血呼吸道出血口鼻咽喉出血食物下消化道出血反复呕血黑便休克未改善血Rt未改善血BUN继续↑五诊断六、治疗六.一般治疗（一）一般急救措施•卧床•禁食•监测生命体征•观察呕血及黑粪情况•定期化验血象•心电监护出血程度的临床分级程度出血量Hb脉搏血压尿量主要症状轻度＜500正常正常正常正常头晕畏寒（全身总量的10～15％）中度800～1000100～80＞10090／60～70／50尿少口渴心悸（全身总量的20％）眩晕晕厥重度＞1500＜80＞120＜70／50少尿烦躁意识（全身总量的30％以上）尿闭模糊昏迷水肿（ml）（g／L）（次／分）（mmHg）六.一般治疗（二）积极补充血容量输血指征•改变体位血压下降，心率加快；•收缩压低于90mmHg（基础血压下降25％）•Hgb低于70g/L，血细胞比积低于25％。•在输血之前可先输入生理盐水、林格氏液、右旋糖酐或其它血浆代用品。（三）止血措施药物止血气囊压迫止血内镜止血TIPS外科手术六.治疗药物止血血管加压素（垂体后叶素）收缩内脏血管；减少门脉血流；降低门脉压力0.2－0.4U／min持续静点，血止后每12h减0.1U／min六.治疗不良反应：腹痛、血压升高、心绞痛。处理：硝酸甘油含服或静点。药物止血•生长抑素（善得定、奥曲肽）首次100ug静注，25－50ug／h持续静点，2－3天•凝血酶•立止血•云南白药六.治疗•提高胃内pH值控制出血常用的药物有组胺H2受体拮抗剂：雷尼替丁、法莫替丁、西米替丁；作用更强的H+-K+-ATP酶抑制剂：洛赛克、潘妥洛克。冰盐水洗胃法通过胃管吸净胃内容物后注入4℃的冰生理盐水灌洗至洗出液清亮，吸净后注入150ml含去甲肾上腺素8～12mg的生理盐水，停留30min后吸出，每1～2h重复1次。六.治疗三腔二囊管压迫止血六.治疗胃囊50－70mmHg食管囊35－45mmHg24h放气无出血有出血24h拔管继续加压并发症：吸入性肺炎、窒息、食管炎、食管粘膜坏死、心律失常。•内镜止血局部喷撒凝血酶、孟氏液、组织粘合剂；局部注射止血法使用的药物包括15％～20％高张盐水、无水酒精、1％乙氧硬化醇、5％鱼肝油酸钠等；凝固止血法，常用YAG激光、微波、热探头和高频电凝；机械止血法：使用Hemoclip钳夹、球囊压迫或结扎法。六.治疗•手术治疗原则消化性溃疡出血严重出血经内科积极治疗24h仍不止血，或止血后短期内又再次大出血，血压难以维持正常；年龄50岁以上，伴动脉硬化，经治疗24h出血不止；以往有多次大量出血，短期内又再出血；合并幽门梗阻、穿孔，或怀疑有恶变。胃底食管静脉曲张破裂出血应尽量避免手术，仅在各种非手术疗法不能止血时，才考虑行简单的止血手术。六.手术治疗•手术方式消化性溃疡出血迷走神经干切断术选择性迷走神经切断术超选择性迷走神经切断术壁细胞迷走神经切断术胃大部切除术BillrothⅠ吻合术BillrothⅡ吻合术胃空肠R-Y吻合术六.手术治疗•手术方式胃底食管静脉曲张破裂出血断流术分流术六.手术治疗七、急救与护理•救治原则•⑴一般处理病人卧位头偏向一侧，保持呼吸道通畅。给予吸氧禁食，严密观察病情。•⑵积极补充血容量•⑶止血措施1）药物止血：Vk1、止血敏、血管加压素、奥美拉唑及生长抑素。2）内镜治疗3）气囊压迫止血：胃囊内压50～70mmHg食道囊内压35～45mmHg4）手术治疗七、急救与护理•护理要点：•⑴严密观察病情：•①出血程度：记录出血量、色、次数、血压和脉搏的变化。•②止血效果：监测呕血、黑便次数、量、性质，动态观察各项化验指标，综合判断出血是否停止。•⑵心理护理和生活护理。•⑶补液护理•⑷做好抢救和手术准备判断上消化道还是下消化道出血鉴别要点上消化道出血下消化道出血既往史多曾有溃疡病,多曾有下腹部疼痛肝,胆疾患病史包块及排便异常或有呕血史.病史或便血史.出血先兆上腹部闷胀,疼中、下腹不适或痛或绞痛,呕心下坠,欲排大便反胃出血方式呕血伴柏油样便便血,无呕血便血特点柏油样便,稠或暗红或鲜红,稀成形,无血块.多不成形,大量出血时可有血块.课堂小结1、概念：上消化道出血、大量出血；2、出血常见病因；3、临床表现；4、诊断：出血前症状判断、出血量的估计、出血是否停止、出血病因部位诊断。5、治疗：消化性溃疡出血、食管静脉曲张破裂出血、其他原因出血。