卒中危险因素分层及预防策略

卒中危险因素分层及预防策略赵性泉北京天坛医院神经内科北京市脑血管病抢救治疗中心中国卒中再发率高，二级预防有待改进中国城市急诊卒中登记研究（n=1091）与加拿大卒中登记的比较房颤高血压心肌梗死糖尿病高脂血症卒中史/TIA史吸烟地区中国加拿大构成比（％）高危因素0.010.020.030.040.050.060.070.08.813.058.556.013.016.322.017.929.041.520.016.921.0中国卒中事件急诊登记数据库（CARDsChina）结果中国复发性脑卒中位于世界之首(WHO-MONICA)男性女性02550SWE-GOTPOL-WARITA-FRIFIN-NKAGER-RDMGER-HACFIN-KUOYUG-NOSSWE-NSWDEN-GLORUS-MOCGER-KMSGER-RHNLTU-KAURUS-MOIFIN-TULRUS-NOICHN-BEI(%)27%27%02550SWE-GOTITA-FRIPOL-WARGER-RHNLTU-KAUYUG-NOSFIN-TULFIN-NKAFIN-KUOGER-HACDEN-GLOSWE-NSWGER-RDMGER-KMSRUS-NOIRUS-MOCRUS-MOICHN-BEI((%)卒中常见病因小血管疾病颅内出血心源性栓子大动脉疾病卒中常见病因卒中病因众多动脉栓塞穿支动脉疾病颅内动脉粥样硬化颈动脉狭窄血流减少颈动脉狭窄血流减少颈动脉斑块破裂形成栓子栓子主动脉弓斑块房颤瓣膜病心源性栓子心室附壁血栓卒中危险因素的定义缺血性卒中的危险因素是一个个体特有的，和没有这些危险因素的患者相比，该个体缺血性卒中的危险增加。危险因素不是必然导致卒中，只是造成卒中危险的一个标志。某些危险因素的控制可以降低卒中发病率；某些因素只是卒中的独立危险因素，他们的控制并不能降低卒中发病率。在研究中还不断发现新的可能的卒中危险因素。卒中危险因素有来源于人类试验的证据吗？暴露于危险因素和缺血性卒中的发生有相关性吗？通过多元回归分析证实是独立于其它的可能相互作用的危险因素或混杂的危险因素？相关性强吗？各个研究之间的相关性一致吗？当时的联系正确吗？（暴露于危险因素是发生在卒中之前吗？）卒中危险因素有剂量反应关系吗？（卒中的危险或严重程度增加和暴露于危险因素的剂量和时间增加相关吗？）相关性在生物学上合理吗？相关性在流行病学合理吗？有证据表明减少暴露于危险因素（如通过RCTs）可以导致卒中危险因素下降吗？归因危险度（PAR）PAR是指人群中缺血性卒中的危险，可能是暴露于一种特异性的危险因素或一群危险因素：差异在于总人群的危险和未暴露人群的危险。相对危险度（RR）相对危险度(relativerisk,RR)两个人群某病发病率(或死亡率)的比值，通常为暴露于某致病因子的人群的某病发病率与非暴露人群(或指定的参照人群)的某病发病率(或死亡率)之比。用比值比(Oddsratia,OR)估计相对危险度(RelativeRisk,RR)危险因素的识别分层已知的缺血性卒中危险因素–可以降低缺血性卒中发病率的危险因素–缺血性卒中的独立危险因素新的卒中危险因素新的可能的卒中危险因素已知的缺血性卒中危险因素已知的可以降低缺血性卒中发病率的危险因素高血压高血脂，尤为血胆固醇升高颈动脉狭窄房颤已知的缺血性卒中危险因素已知的缺血性卒中的独立危险因素吸烟糖尿病缺血性心脏病（IHD）心脏瓣膜病上述危险因素的控制并不能肯定降低卒中发生率新的卒中危险因素新的缺血性卒中的危险因素活动减少：每周锻炼时间少于4小时腹型肥胖：体重指数（BMI）增高水果和蔬菜摄入低饮酒：每周规律饮酒少于3次Apo-B/ApoA升高同样是心梗的危险因素新的可能的缺血性卒中危险因素新的可能的缺血性卒中危险因素遗传因素/遗传型炎症标志物病原体血脂相关因子止血/凝血/纤维蛋白融解作用的生化标志血小板相关因子其它因素功能标志物卒中的危险因素与脑卒中有合理的可信的证据显示所有的缺血性卒中的60－80%可以归于血压升高，血胆固醇升高，颈动脉狭窄，房颤和瓣膜病（心源性缺血性卒中），吸烟，糖尿病。动脉粥样硬化性缺血性卒中的病因10－20%可以归于其它的。包括：最近证实的MI的危险因素：apoB/apoA1比率升高，肥胖，缺乏锻炼，饮酒不足，摄入蔬菜和水果不足。然而，它们的致病作用有待于证实，没有RCTs研究证实减少暴露于这些危险因素，可以降低卒中的危险。还不清楚以上所提到的任何一种新出现的可能的卒中危险因素是否是卒中的病因，如果是的话，它们对于卒中的贡献有多大。不同危险因素的分层血压的分层血压的分层其他危险因素,OD或疾病正常血压SBP120~129或DBP80~84正常高值血压SBP130~139或DBP85~891级HTSBP140~159或DBP90~992级HTSBP160~179或DBP100~1093级HTSBP≥180或DBP≥110无其他危险因素平均危险平均危险危险低度增加危险中度增加危险高度增加1-2个危险因素危险低度增加危险低度增加危险中度增加危险中度增加危险极度增加≥3个危险因素,MS,OD或糖尿病危险中度增加危险高度增加危险高度增加危险高度增加危险极度增加明确的CV疾病或肾脏疾病危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加血压(mmHg)SBP：收缩压,DBP：舒张压,CV：心血管，HT=高血压，OD=亚临床器官损害，MS：代谢综合征起始降压治疗其他危险因素,器官损害(OD)或疾病无其他危险因素1-2个危险因素≥3个危险因素,OD或MS糖尿病明确的心血管疾病或肾脏疾病正常血压SBP120~129或DBP80~84不需干预改变生活方式改变生活方式改变生活方式改变生活方式+立即药物治疗3级高血压SBP≥180或DBP≥110改变生活方式+立即药物治疗改变生活方式+立即药物治疗改变生活方式+立即药物治疗改变生活方式+立即药物治疗正常高值血压SBP130~139或DBP85~89不需干预改变生活方式改变生活方式，并考虑药物治疗改变生活方式+药物治疗改变生活方式+立即药物治疗2级高血压SBP160~179或DBP100~109改变生活方式，持续数周后，若血压未得到控制，则开始药物治疗改变生活方式，持续数周后，若血压未得到控制，则开始药物治疗改变生活方式+药物治疗改变生活方式+立即药物治疗1级高血压SBP140~159或DBP90~99改变生活方式，持续数月后，若血压未得到控制，则开始药物治疗改变生活方式，持续数周后，若血压未得到控制，则开始药物治疗改变生活方式+药物治疗改变生活方式+立即药物治疗HighaddedriskACCModerateaddedrisk3ormoreriskfactorsorTODordiabetesLowaddedrisk1–2riskfactorsAverageriskNootherriskfactorsNormalSBP120-129orDBP80-84Otherriskfactors&diseasehistoryHighaddedriskACCModerateaddedrisk3ormoreriskfactorsorTODordiabetesLowaddedrisk1–2riskfactorsAverageriskNootherriskfactorsNormalSBP120-129orDBP80-84Otherriskfactors&diseasehistoryVeryHighaddedriskHighaddedriskLowaddedriskAverageriskHighNormalSBP130-139orDBP85-89VeryHighaddedriskHighaddedriskLowaddedriskAverageriskHighNormalSBP130-139orDBP85-89VeryHighaddedriskHighaddedriskModerateaddedriskLowaddedriskGrade1SBP140-149orDBP90-99VeryHighaddedriskHighaddedriskModerateaddedriskLowaddedriskGrade1SBP140-149orDBP90-99VeryHighaddedriskHighaddedriskModerateaddedriskModerateaddedriskGrade2SBP160-179orDBP100-109VeryHighaddedriskHighaddedriskModerateaddedriskModerateaddedriskGrade2SBP160-179orDBP100-109VeryHighaddedriskVeryHighaddedriskVeryHighaddedriskHighaddedriskGrade3SBP180orDBP110VeryHighaddedriskVeryHighaddedriskVeryHighaddedriskHighaddedriskGrade3SBP180orDBP110Bloodpressure(mmHg)卒中二级预防中降压药物分层选择缺血性卒中伴高血压发病一周内发病一周以上明确动脉粥样硬化证据其他严重脑供血动脉狭窄轻中度脑供血动脉狭窄低灌注事件非低灌注事件不用降压药试验性降压CCBACEI/ARBCCBACEI/ARBACEI/ARBCCBTIA合并高血压的治疗决策TIA患者发现有高血压心源性TIA动脉源性TIA降压治疗低灌注TIA栓塞性TIA停用降压药扩容剂/升压药积极控制血压血脂的分层ATPIII：风险评估是风险处理的第一步危险因素：•吸烟•高血压（BP≥140/90mmHg或正在使用抗高血压药物）•低HDL-C（40mg/dL)•早发冠心病家族史（男性首发55岁，女性65岁）•年龄（男性≥45岁，女性≥55岁）危险因素10年冠心病危险评估冠心病及/或冠心病等危症20%2个以上危险因素10%-20%0-1个危险因素10%NCEPATPIII,JAMA.2001;285:2486-2497不同风险分层，给与不同强度干预危险性分层LDL-C目标(mg/dL)冠心病和冠心病等危症100多重(2+)危险因素1300-1个危险因素160NCEPATPIII,JAMA.2001;285:2486-2497ATPIII.5进一步强调分层极高危(Veryhighrisk)存在确立的心血管病，加以(1)多种重要危险因子，尤其糖尿病(2)严重和控制不良的危险因子，尤其是继续吸烟(3)代谢综合征的多种危险因子(尤其是TG200mg/dL+非HDL-C130mg/dL且HDL-C40mg/dL)(4)急性冠脉综合征极高危有利于作出将LDL-C水平降至70mg/dL的决定高度危险(Highrisk)冠心病：心梗、不稳定性或稳定性心绞痛、PTCA/CABG史、或有临床显著缺血证据冠心病等危症：非冠脉粥样硬化疾病(周围动脉病[PAD]、腹主动脉瘤、颈动脉病包括TIA和卒中)、糖尿病、2+危险因子和10年危险20%中度高危(Moderatelyhighrisk)2+危险因子(10年危险10-20%)中度危险(Moderaterisk)2+危险因子(10年危险10%)低度危险(Lowrisk)0-1危险因子Circulation.2004;110:227-239ATPIII.5：不同危险层的干预强度LDL-C的目标值考虑药物治疗的LDL-C水平低危病人：0-1个危险因素160mg/dL190mg/dL（160-189mg/dL：考虑用药）中危病人:2个及以上危险因素（10年危险性10%）130mg/dL160mg/dL中危病人：2个及以上危险因素（10年危险性10-20%）130mg/dL可选择目标100mg/dL130mg/dL（100-129mg/dL：考虑用药）高危病人：CHD或CHD等危症（10年危