护理诊断术语、记录书写

1、书写护理记录时间具体到分钟。2、书写中注意记录应衔接紧密，不留空行，签全名，以PIO记录思路体现护理行为。3、记录化验检查的阳性结果，不要求书写属于主观分析的内容。4、无创性的操作包括：术前准备，术后病人的感觉、不良反应、生命体征变化等，需详细记录。5、对有创性的护理操作，不管病人是否选择做都要在有关记录上签名，以示知情同意。6、护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤，如：插胃管时抽出胃液、在操作中病人的情况、操作者签名。7、护理记录内容应包括非操作性的护理措施的记录，如巡视病房、重要的教育内容及告知性的护理措施。8、临时给药应记录药名、剂量、服药后病人反应情况。9、病人有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，观察同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和嘱观察内容。10、危重病人记录单应特别强调时间性、包括患者病情变化时间、抢救时间、用药时间、各项医疗护理技术操作的时间、各科专家会诊的时间、病人死亡的时间。具体到分钟.11、上级护士长查房记录时要记录时间和查房者。其他具体内容记录在另一查房本。本帖来自于中国权威执考论坛：苗圃医学社区通过的以人类反应型态（HumanResponsePatterns）的分类方法。现将人类反应型态分类方法的护理诊断分列如下：（1）交换（Exchanging）营养失调：高于机体需要量（AlteredNutrition:MoreThanBodyRequirements）营养失调：低于机体需要量（AlteredNutrition:lessThanBodyRequirements）营养失调：潜在高于机体需要量（AlteredNutrition:PotentialforMoreThanBodyRequirements）有感染的危险（RiskforInfection）有体温改变的危险（RiskforAlteredBodyTemperature）体温过低（Hypothermia）体温过高（Hyperthermia）体温调节无效（IneffectiveThermoregulation）便秘（Constipation）感知性便秘（PerceivedConstipation）结肠性便秘（ColonicConstipation）腹泻（Diarrhea）大便失禁（Encopresis）排尿异常（AlteredUrinaryElimination）压迫性尿失禁（SiresIncontinence）反射性尿失禁（ReflexIncontinence）急迫性尿失禁（UrgeIncontinence）功能性尿失禁（FunctionalIncontinence）完全性尿失禁（TotalIncontinence）尿储留（UrinaryRetention）组织灌注量改变AlteredTissuePerfusion体液过多（FluidVolumeExcess）体液不足（FluidVolumeDeficit）体液不足的危险（RiskforFluidVolumeDeficit）清理呼吸道无效（IneffectiveAirwayClearance）低效性呼吸型态（IneffectiveBreathingPattern）不能维持自主呼吸（InabilitytoSustainSpontaneousVentilation）呼吸机依赖（DysfunctionalVentilatoryWeaningResponse，DVWR）有受伤的危险（RiskforInjury）有窒息的危险（RiskforSuffocation）有外伤的危险（RiskforTrauma）有误吸的危险（RiskforAspiration）自我防护能力改变（AlteredProtection）组织完整性受损（ImpairedTissueIntegrity）皮肤完整性受损（ImpairedSkinIntegrity）有皮肤完整性受损的危险（RiskforImpairedSkinIntegrity）精力困扰（EnergyFielddisturbance）（2）沟通（Communicating）语言沟通障碍（impairedVerbalCommunication）（3）关系（Relating）社会障碍（ImpairedSocialInteraction）社交孤立（SocialIsolation）有孤立的危险（RiskforLoneliness）角色紊乱（AlteredRolePerformance）父母不称职（AlteredParenting）有父母不称职的危险（RiskforAlteredParenting）有父母亲子依恋改变的危险（RiskforAlteredParent／Infant／ChildAtt8Chffi6llt）性功能障碍（SexualDysfunction）家庭作用改变（AlteredFamilyProcess）有照顾者角色障碍的危险（RiskforCaregiverRoleStrain）家庭作用改变：酗酒（AlteredFamilyProcess:Alcoholism）父母角色冲突（ParentalRoleConflict）性生活型态改变（AlteredSexualityPatterns）（4）赋予价值（Valuing）精神困扰（SpiritualDistress）（5）选择（Choosing）个人应对无效（IneffectiveIndividualCoping）调节障碍（ImpairedAdjustment）防卫性应对（DefensiveCoping）防卫性否认（IneffectiveDenial）家庭应对无效：失去能力（IneffectiveFamilyCoping:Disabling）家庭应对无效：妥协性（IneffectiveFamilyCoping:Compromised）家庭应对：潜能性（FamilyCoping:PotentialforGrowth）社区应对：潜能性（PotentialforEnhancedCommunityCoping）社区应对无效（IneffectiveCommunityCoping）遵守治疗方案无效（个人的）（IneffectiveManagementofTherapeuticRegimen）（Individual）不合作（特定的）（Noncompliance）（Specify）遵守治疗方案无效（家庭的）（IneffectiveManagementofTherapeuticRegimen:Families）遵守治疗方案无效（社区的）（IneffectiveManagementofTherapeuticRegimen:Community）遵守治疗方案有效（个人的）（EffectiveManagementofTherapeuticRegimen:Individual）本帖来自于中国权威执考论坛：苗圃医学社区抉择冲突（特定的）（DecisionalConflict）（Specify）寻求健康行为（特定的）（HealthSeekingBehaviors）（Specify）（6）活动（Moving）躯体移动障碍（ImpairedPhysicalMobility）有周围血管神经功能障碍的危险（RiskforPeripheralNeurovascularDysfunction）活动无耐力（ActivityIntolerance）疲乏（Fatigue）有活动无耐力的危险（RiskforActivityIntolerance）睡眠状态紊乱（SleepPatternDisturbance）持家能力障碍（ImpairedHomeMaintenanceManagement）保持健康的能力改变（AlteredHealthMaintenance）进食自理缺陷（FeedingSelfCareDeficit）吞咽障碍（ImpairedSwallowing）母乳喂养无效（IneffectiveBreastFeeding）母乳喂养有效（EffectiveBreastfeeding）婴儿吸吮方式无效（IneffectiveInfantFeedingPattern）沐浴／卫生自理缺陷（Bathing／HygieneSelfCareDeficit）穿戴／修饰自理障碍（Dressing／GroomingSelfCareDeficit）入厕自理缺陷（ToiletingSelfCareDeficit）生长发育改变（AlteredGrowthandDevelopment）环境改变应激综合征（RelocationStressSyndrome）有婴幼儿行为紊乱的危险（RiskforDisorganizedInfantBehavior）婴幼儿行为紊乱（DisorganizedInfantBehavior）（7）感知（Perceiving）自我形象紊乱（BodyImageDisturbance）自尊紊乱（Self-esteemdisturbance）长期自我贬低（ChronicLowSelfEsteem）情境性自我贬低（SituationalLowSelfEsteem）自我认同紊乱（PersonalIdentitydisturbance）感知改变（特定的）（视、听、运动、味、触、嗅）（Sensory／PerceptualAlterations）（specify）（Visual，Auditory，Kinesthetic，Gustatory，tactile，Olfactory）单侧感觉丧失（UnilateralNeglect）绝望（Hopelessness）无能为力（Powerlessness）（8）认知（Knowing）知识缺乏（特定的）（KnowledgeDeficit）（Specify）定向力障碍（ImpairedEnvironmentalInterpretation）突发性意识模糊（AcuteConfusion）渐进性意识模糊（ChronicConfusion）思维过程改变（AlteredThoughtProcesses）记忆力障碍（ImpairedMemory）（9）感觉（Feeling）疼痛（Pain）慢性疼痛（ChronicPain）有自伤的危险（RiskforSelf－Mutilation）创伤后反应（Post－TraumaResponse）强奸创伤综合征（Rape－TraumaSyndrome）强奸创伤综合征：复合性反应（Rape－TraumaSyndrome:CompoundReaction）强奸创伤综合征：沉默性反应（Rape－TraumaSyndrome:Silent）焦虑（Anxiety)恐惧（Fear）本帖来自于中国权威执考论坛：苗圃医学社区