6-急腹症

急腹症广州医学院第一附属医院急诊医学教研室一、什么是急腹症定义：以急性腹痛为突出表现的需要早期诊断和及时处理的腹部疾病是一群疾病而不是一个疾病特点：起病急，变化快，病情重，病因复杂，常涉及各科系疾病。二、急腹症的分类与常见病因按学科分为：内、外、妇、儿急腹症按病变部位分为：真性急腹症——病变在腹部非真性急腹症——腹部以外的病变按病变性质分为：炎症性、穿孔性、梗阻性、出血性、损伤性、其它疾病急腹症的常见病因1、炎症性疾病：最多见。急性胃肠炎，急性胆囊、胆道炎，急性兰尾炎，急性胰腺炎2、穿孔性疾病：消化道穿孔，胆道穿孔等。3、梗阻性疾病：胆道梗阻，肠梗阻，肾、输尿管结石嵌顿，胃扭转，肠扭转，卵巢囊肿蒂扭转，妊娠子宫扭转4、出血与血管性疾病：消化道出血,肠系膜血管、门静脉栓塞，脾、肾梗塞5、损伤性疾病：空腔脏器、实质性脏器损伤6、引起腹痛的其它疾病：金属中毒，腹型紫癜,痛经，心绞痛，肠道寄生虫三、不同类型腹痛的特点急性腹痛是诊断思维的关键。急腹症的诊断很大程度上就是急性腹痛的鉴别。腹痛按各内脏器官神经支配、传导途径不同分为三类：第一类：内脏性腹痛或深部痛第二类：躯干性腹痛第三类：感应性疼痛，又称牵涉痛或反射痛第一类：内脏性腹痛或深部痛（内脏神经受刺激引起）1、特点：范围广泛、定位不准确、压痛；内科急腹症多见。2、腹腔内脏痛阈高，对针刺、切割、钳夹或烧灼等刺激不敏感。而对炎症、缺血、牵拉、化学物质的刺激所导致的平滑肌痉挛或空腔脏器体积的增大感觉敏感。3、疼痛性质和程度与脏器结构有关。4、疼痛部位与脏器胚胎起源有关。常伴植物神经反射，出现恶心、呕吐、脉搏缓慢，血压下降等表现。第二类：躯干性腹痛（腹部脊神经传入纤维受刺激引起）1、特点：腹肌紧张、反跳痛。定位明确；外科急腹症多见2、常伴腹膜刺激症。3、痛阈低，痛觉敏感。同时因呼吸、咳嗽等引起腹肌活动时可加重疼痛。4、植物神经反射缺如或少见。第三类：感应性疼痛（牵涉痛、反射痛）由于病变器官与牵涉部位具有同一脊髓节段的神经分布而引起一定位置的皮肤的疼痛。一般与脏器所在的位置相同。如胃十二指肠，表现在左上腹；肝胆表现在右上腹及右肩；小肠、横结肠表现在脐周；已状结肠、直肠、降结肠多表现在耻骨上区域。按疼痛的性质和主观感觉又分为：阵发性、持续性、烧灼样疼痛。腹痛的程度与个人耐受性及梗阻情况，刺激体液的性质有关。除损伤以外，其它急腹症早期多为内脏性疼痛，中、后期内脏性疼痛和躯干性疼痛并存。腹痛的鉴别诊断有赖于病史采集，体格检查和辅助检查，在诊断上力求达到定位、定性、定因。四、急腹症的诊断详细的病史询问，仔细的体格检查必要的辅助检查，合理的综合分析警惕危重病，考虑多发病危重型急腹症：急性重症胰腺炎，急性化脓性胆管炎，腹腔出血，消化道大出血，全小肠扭转。防止思维偏差：专科偏差，首诊偏差从接诊开始，动态观察和追踪随访一、病史针对性，系统性，突出重点逐个排除的思维方式：儿童——儿科急腹症成年女性——妇产科急腹症成年男性——内外科急腹症1、现病史腹痛A：诱因B：部位C：方式D：性质E：程度消化道症状A：厌食B：恶心呕吐C：排便情况伴随症状：是否伴有畏寒、发热2、月经史了解准确的月经史。10~50岁女性均有怀孕的可能育龄期妇女多考虑宫外孕破裂月经中期多考虑卵泡破裂或黄体破裂3、既往史既往疾病史、手术史对腹痛的诊断有相当的价值。即可排除根治性疾病，也可以对此次腹痛诊断有帮助。腹痛部位判断左上腹：中腹部：左右中腹右上腹：中下腹：左下腹中上腹：右下腹：全腹二、体格检查系统全面重点突出的腹部检查是产生正确诊断的客观依据。采用标准体位：仰卧，屈髋屈膝40~60度，双膝稍拢，双手自然放于躯干两侧，并充分暴露上至乳头线下至大腿中上段，侧至腋后线。1、全身情况检查生命八征的检查（呼吸，脉搏，血压，神志，瞳孔，皮肤粘膜，尿量，体温）外科急腹症早期体温多正常早期出现高热多考虑感染性疾病2、腹部情况检查望、触、叩、听四步诊法望诊：腹式呼吸、腹部形态、手术瘢痕、腹股沟区肿物、腹壁静脉扩张触诊：最重要的检查方法。非疼痛区开始叩诊：有无全腹鼓音，肝浊间界消失，移动性浊音等。听诊：与心脏听诊一样，至少一分钟。主要听诊肠鸣音有无、频率、音调。3、直肠指检诊断急腹症的主要检查方法之一下腹部疾病尤为重要检查肛门松紧度、直肠温度、直肠内肿物，触痛指套有无出血及粘液三、辅助检查的选择选择性，针对性急腹症的特点决定了不可能像对待平诊病人那样申请众多的检查，适量的、有针对性的辅助检查是非常必要的，但不能太多依赖现代设备技术，而应基于病史与体格检查，不然容易延误病情。辅助检查内容之一1、实验室检查:三大常规,血尿淀粉酶,电解质，肾功能，HCG。2、腹腔穿刺术、诊断性腹腔灌洗：对诊断不明确的急腹症可以采用这种方法协助诊断。穿刺液的性质对诊断有很大帮助。但诊断明确或严重腹胀者不宜采用此方法。腹腔灌洗应用指征也逐渐缩小。辅助检查内容之二3、X线检查：急腹症最有价值的检查之一对有症状但体征不明显的病人尤其重要，可以检查有无游离气体，肠腔气液平4、B超：肝胆、胰、脾、肾、输尿管、兰尾、盆腔内病变迅速评价的首选方法。内镜超声有特殊意义。5、CT：主要用于对实质性脏器病变的诊断。该检查为耗时性检查，仅用于血流动力学正常而无明显急诊剖腹探查指征的患者辅助检查内容之三6、内镜：对上下消化道出血部位及病变性质方面的诊断具有确定性意义，同时可以进行止血治疗。7、动脉造影：内脏出血者可以进行确定性诊断，同时行栓塞治疗。四、综合分析做出诊断内科急腹症与外科急腹症鉴别鉴别要点内科急腹症外科急腹症发热腹痛部位先发热同时或后出现腹痛先腹痛后发热部位较确定压痛及反跳痛压痛轻无反跳痛压痛明确有反跳痛五、治疗病因未能明确时可使用的治疗方法：解痉，止痛，但忌用或慎用吗啡类药物纠正水电解质紊乱采用广谱，对生命器官无严重损害的抗菌素，预防与控制感染若有手术指征时果断进行手术诊断明确后，可根据各种情况具体处理手术与保守治疗的判别需手术急腹症：腹痛最先最主要症状先腹痛后发热腹部固定压痛，拒按以急性腹膜炎征存在及程度决定手术非手术急性腹痛：急腹痛出现于发热或其他症状后腹软，无明确固定压痛点不拒按，急性腹膜炎体征无或不典型常见急腹症诊断要点急性兰尾炎（1）发病率占急腹症的首位（2）转移性右下腹痛（3）右下腹固定压痛、反跳痛急性胆囊炎、胆管炎（1）进食油腻食物史（2）右上腹绞痛，向右肩放射，压痛反跳痛阳性（Murphy症）（3）B超提示胆囊增大、胆囊壁增厚（4）胆管炎时，上述症状伴随寒战、高热，黄疸（Charcot三联症）胃、十二指肠穿孔（1）溃疡史：80%有腹部疼痛病史（2）腹膜炎：局部→全腹（3）腹平片：膈下游离气体急性胰腺炎（1）暴饮暴食后发病（2）血、尿淀粉酶升高（3）胰腺增大，周围积液肠梗阻高位梗阻以恶心呕吐为主，低位梗阻以腹胀为主体检：肠型，气过水声X片可见液气平面小肠梗阻：脐周间歇性痉挛性疼痛，伴恶心、呕吐、腹胀、停止排气排便。X线可见扩张的液平面肠襻为其重要特征。大肠梗阻：多见于60岁以上的老年人，好发部位结肠远侧，下腹部痉挛性疼痛为其特点。妇产科疾病宫外孕：停经史（80%）；后穹窿穿刺可抽出不凝血液。卵巢囊肿蒂扭转：下腹部剧痛伴恶心呕吐；体查下腹部肌紧张，深压痛在一侧更为明显。滤泡或黄体破裂：二次月经中期；无闭经史，无早孕反应，HCG（—）中毒所致急腹症铅中毒铅——抑制肠壁碱性磷酸酶、ATP酶，引起平滑肌和血管痉挛；引起腹神经丛病变。疼痛多在脐周，阵发性，不伴有肌紧张和反跳痛，手按压可缓解，肠鸣音减弱阵发性增强，无气过水声，注射阿托品可暂时缓解。中毒所致急腹症中毒性胰腺炎：致胰腺水肿局限性腹膜炎中毒致穿孔性腹膜炎：强酸、强碱经口中毒，造成胃肠道损伤。中毒性胃肠炎：氟化钠，锰盐，升汞等。神经系统疾患引起的腹痛中枢神经系统：腹型癫痫、偏头痛脊神经：脊神经受到炎症、肿瘤、出血刺激特点：灼痛伴麻木感，无腹肌痉挛如带状疱疹呼吸系统疾病引起的腹痛下叶肺炎：胸膜炎：肺栓塞：血气胸：特点：腹痛剧烈，腹部无压痛点，无腹膜刺激征，但伴有上述疾患症状与体征。心血管疾病引起的腹痛心绞痛（尤以下壁AMI）急性心包膜炎腹主动脉夹层分离特点：腹痛剧烈，除腹主动脉夹层分离外，腹部体征缺如，常早期出现心率与血压异常，心电图改变其他疾病肠系膜血运障碍急性溶血，过敏性紫癜风湿热电解质紊乱，糖尿病并发症尿路结石：突发腰腹部向会阴部放散的阵发性剧痛，可伴恶心、呕吐，排尿异常，血尿腹部外伤后腹痛：腹部外伤史极易误诊的急性腹痛剑突下急性腹痛脐周急性腹痛右下腹急性绞痛剑突下急性腹痛1.膈疝：文献报告100多例误诊率70%易误诊疾病：溃疡病、胃炎、胆道蛔虫、胆囊炎、胸膜炎临床特点：剑突下烧灼痛，恶心呕吐或反酸，伴有气促，心悸。或突发性剑突下剧烈绞痛伴恶心呕吐。2.自发性食道破裂：误诊率75％易误诊疾病：胃穿孔、气胸、脓胸、急性心包炎、急性胰腺炎、急性心肌梗塞临床特点：饮酒或饱餐后剧烈呕吐随即剑突下、胸骨后剧烈疼痛，胸闷、气促。特征性检查：食道造影治疗：诊断确定后6－8小时内开胸修补术。脐周急性腹痛多反映小肠或系膜病变：如小肠炎症、梗阻、结核、肿瘤，系膜上动脉栓塞和肠系膜淋巴结炎。特点：脐周突发性剧烈绞痛伴进行性加重及频发呕吐。肠管绞窄后有腹膜刺激征，腹穿血性液。小肠扭转肠系膜动脉栓塞青壮年中老年暴饮暴食或有动脉硬化或心脏饱餐后劳动病或有栓塞史。停排便排气排暗红色血样便急性出血性坏死性肠炎脐周痛伴中毒症状（发热、寒战）特点：发病前不洁饮食史。头痛、全身无力、伴发热，阵发脐周或上腹痛。排腥臭血水样或果酱样大便。腹痛范围广泛，及程度不等压痛及轻度肌紧张脐周痛伴肿块小肠结核并脓肿临床表现：可有肺TB病史脐周痉挛性腹痛腹泻与便秘交替出现伴有TB毒血症表现原发性小肠肿瘤易误诊为肠蛔虫症，阑尾炎，肠结核。临床表现：经常出现脐周隐或钝痛治疗效果差伴腹泻便秘交替出现包块质中，活动，无压痛。贫血辅助检查：腹部平片，小肠钡餐造影右下腹急性腹痛50%为急性阑尾炎但误诊、漏诊时有发生右下腹痛常伴呕吐、大便性状改变如先发热呕吐而后腹痛应考虑上尿路结石、卵巢破裂。局限性腹痛伴腹泻：局限性肠炎小儿急腹症的特点临床特点：腹痛呈阵发性加重或持续性腹部压痛点呈三固定（位置、范围、性质）小儿阑尾炎：易穿孔并弥漫性腹膜炎特点：高热，腹胀及肠鸣音消失。鉴别诊断：功能性肠梗阻---无四大主征肺炎、胸膜炎---全身症状重，腹痛不过腹中线肠蛔虫症，急性肠系膜淋巴结炎（回肠末端）过敏性紫癜；风湿热老年急腹症的特点血管硬化，组织纤维化，一旦患外科急腹症变化较快，易穿孔。老年人反应较迟钝，对疼痛刺激反应不敏感，症状、体症及全身反应不明显老年人常伴体弱多病，常因某种急腹症引起慢性病急性发作。多伴胃肠功能紊乱及便秘等症状，患急腹症后往往与类似症状相混，所以就诊较晚。老年人各器官功能减退，全身抵抗力下降，患急腹症后病情重，体力恢复较慢。思考题1、什么是急腹症？2、急腹症的常见病因有哪些？3、内科急腹症与外科急腹症的鉴别4、常见急腹症的诊断要点5、老年、儿童急腹症的特点谢谢！