晕厥的诊断与处理

晕厥的诊断与处理心内科丁进Syncope第一部分:晕厥的一般概念什么是晕厥?突发、短暂的意识丧失伴晕倒—突然脑灌注不足与猝死的不同能—“醒过来”症状四大特点临床症状:自发的意识丧失快速性有先兆自限性、完全恢复（与猝死的差别）Framingham研究：男性发生率为3％，女性发生率为3.5％，75岁以上的老年人中的发生率为6％。欧洲大约有150万严重晕厥患者美国大约有1000万的晕厥患者，每年有50万新发病例晕厥：一个严重的临床问题发生率不低!晕厥：一个严重的临床问题占全部住院病人的1-6%占急诊病人的3％30%反复发作死亡率7%9％～34％为心脏原因引起，严重者可导致猝死，一年内的死亡率为30％常见并危险!晕厥：一个严重的临床问题晕厥严重影响了患者的生活质量是引起老年人摔伤的常见原因用于晕厥的诊断和治疗的费用昂贵将近50％未能明确诊断，不能给予有效治疗麻烦、费钱!晕厥的原因根据病因可将其分为二大类：非心源性晕厥和心源性晕厥。一、心脏性晕厥心电性（心律失常）机械性（梗阻性）心电性（心律失常）一.缓慢性心律失常1病态窦房结综合征2高度或完全房室阻滞急性病毒性心肌炎扩张型心肌病原发性心脏传导阻滞(传导系统退行性硬化)冠状动脉痉挛（急性心肌缺血）急性心肌梗死先天性心脏传导阻滞(先心伴传导系统缺陷)急性风湿性心脏炎药物中毒或电解质紊乱二.过速型心律失常阵发性室上性心动过速心房扑动1:1房室传导预激综合征合并快速心房扑动或颤动阵发性室性心动过速尖端扭转性室速三.长QT综合征：1.特发性Q-T间期延长综合征，2.继发性Q-T间期延长综合征心源性：心律失常：完全性传导阻滞，严重心动过缓型心律失常，冠心病，心肌炎，低体温代谢性，酗酒，可卡因或有机磷中毒，电解质紊乱（低钾，低镁，低钙）甲状腺功能低下，神经源性：脑血管意外，脑炎，蛛网膜下腔出血，脑损伤药源性心脏科用药：奎尼丁，普鲁卡因胺，索他洛尔，胺碘酮等非心脏科用药：红霉素，左氧氟沙星，酮康唑，抗抑郁药等四.Brugada综合征五.起搏器相关性：起搏器功能障碍、起搏器诱发心律失常、起搏器综合征机械性（梗阻性）一.急性心脏排血受阻1严重主动脉及主动脉瓣狭窄2严重二尖瓣狭窄3肥厚型梗阻性心肌病4左房粘液瘤5心脏压塞6人工瓣膜功能障碍二.先天性心脏病1法洛四联症2艾森曼格综合症三.严重心肺疾病1急性肺动脉栓塞2原发性肺动脉高压3肺动脉及肺动脉瓣狭窄非心脏性晕厥血管性功能障碍神经源性血液与内分泌、代谢异常精神障碍药物性一.血管性功能障碍体位性：特发性、获得性、家族性反射性：血管迷走性、颈动脉窦性与心理因素有关的反射性晕厥：咳嗽性、吞咽性、吞咽神经痛性、排尿、排便、下腔静脉综合性（仰卧位低血压性晕厥）、Valsalva动作、打喷嚏、眼-迷走神经性等等二.神经源性椎-基底动脉供血不足短暂脑缺血发作主动脉弓综合征锁骨下窃血综合征失代偿性脑积水延髓性晕厥癫痫脊髓结核等等三.血液与内分泌、代谢异常贫血缺氧低血糖嗜铬细胞瘤类癌铅中毒四.精神障碍重症抑郁性精神症癔症五.药物性血管扩张剂交感神经能拮抗剂利尿剂抗心律失常药物等等65yearsn=60765yearsn=68413%43%3%17%24%30%23%10%18%19%心源性的血管迷走性中枢神经性未明原因其他发病的系统分布正常窦性心律58%心动过缓36%心动过速6%对心内科医生的重要性病理生理：脑组织储存氧很少，约10ml，所以脑细胞对缺氧的耐受力差，脑血流中断10s储存的氧即消耗殆尽，脑电活动消失；5min脑组织中ATP即耗竭，脑组织储存糖原仅2g，很快便耗尽，所以脑血流供血中断后几秒钟即可出现意识丧失，引起晕厥。引起脑血流量骤减的原因心输出量突然减少或心脏停搏:实验证实，终止脑血流灌注1.5-2s,人若处于直立位,即可有头昏与无力感,3-4s后即发生意识丧失,若处于卧位,5s后也可发生意识丧失;血压急剧下降:人在直立位时约需25mmHg平均动脉灌注压以维持脑血流。当血压急剧下降时，脑灌注受影响，脑血流量减少引起晕厥;脑血管广泛闭塞:一侧大脑的大血管闭塞，对侧未闭的大动脉如再受压或痉挛，那么，即使血压和心输出量正常也可引起晕厥。第二部分:晕厥的诊断神经科医生心脏科医生临床表现典型的晕厥发作分发作前期、发作期和发作后期。发作前期病人开始感头晕、全身不适、视力模糊、耳鸣、面色苍白和出汗。此期多见于非心源性晕厥，而心源性晕厥患者可缺乏此期的表现而直接进入发作期。发作期近似晕厥和晕厥先兆是指病人有恶心、眩晕、视物不清、肢体软弱无力而接近意识丧失的状态。由晕厥先兆进入晕厥表现为突然发生的意识丧失，伴有低血压、心跳缓慢、面色苍白、大汗、呼吸表浅，而扩约肌张力正常。意识完全丧失15-20s可发生阵挛现象，并可有瞳孔扩大、流延、尿失禁。晕厥发作期时间短暂，一般持续1-2min左右。发作后期病人苏醒后可有短时间的意识模糊和反应迟钝，感到腹部不适、恶心、便意，甚至呕吐和大小便失禁。面色苍白和出汗症状可持续一段时间，可有极度疲劳和嗜睡。初步诊断病史、体检、ECG、BP、血糖实验室检查Holter、TCD、CT、HUT、电生理危险性评价诊断及评价晕厥症状真晕厥诊断明确病史+体检+心电图除外诊断治疗诊断不明确详细病史、家族史查体心脏病诊断程序晕厥诊断程序?不明晕厥病史+体检+心电图耳鼻喉检查内分泌检查神经系统检查头颅CT经颅血管超声MRI心血管病性晕厥HolterHUTUCGCAG运动试验电生理血管迷走神经性晕厥（单纯性晕厥）多见于青春期体质较弱的女性，常有家族晕厥史和明确的诱发因素和情绪紧张、疼痛、恐惧、疲劳、站立过久、饥饿、目睹出血、各种穿刺和小手术、天气闷热、空气污浊等；常有短暂的前驱症状如恶心、苍白、冷汗等，继而意识丧失、跌倒；一般性发生于立位，少数发生于坐位，于平躺后迅速缓解；发作时心率减慢、血压下降；恢复快，无后遗症。直立性低血压晕厥（即体位性低血压晕厥）仅发生于直立位，特别是由卧位转为立位时；无明显诱因；多无前驱症状；发作时血压明显降低而心率无变化；特发性直立晕厥多见于中老年人，系植物神经功能障碍所致，尚有阳萎、无汗、膀胱直肠功能障碍。颈动脉窦过敏性晕厥多发生于中年以上者；晕厥发作与颈部受压或颈部突然转动有关；按压颈动脉窦可诱发晕厥发作。发作时心率慢、血压低，但无恶心、苍白等前驱症状；部份病人颈脉窦周围有致其反射过敏病变，如颈部淋巴结肿大、肿瘤或甲状腺手术瘢痕组织压迫等。低血糖性晕厥空腹时发生；常伴冷汗；血压无明显降低；发作时血糖2.8mmol/L；持续时间长，静注葡萄糖后缓解。心源性晕厥常有器质性心脏病、心律失常史；可在任何体位发作，可无任何前驱症状；可短时间内发作多次。常伴有抽搐、大小便失禁；发作时血压为零或明显降低；神志恢复后可无任何不适。鉴别诊断：昏迷两者皆有意识丧失，但晕厥发病急骤，神志障碍持续时间短暂，发生晕厥前多有植物神经紊乱现象。昏迷发生相对缓慢，神志障碍持续间间长，难恢复，有引起昏迷的基础疾病，多有病理是反射。癫痫大发作两者均有意识障碍，鉴别要点：先兆症状：常有；常无发作时体：位坐位或站位；不定自我保护：常有；无抽搐情况：局部、短暂；全身、持续持续时间：几秒种；几分钟面色：苍白、出汗；红润、流涎咬舌：无常；有大、小便失禁：无；常有心脏病体征：可有；无脑电图：正常；异常发作后表现：出汗、乏力、；恶心头痛、嗜睡、神志障碍癔病多见于年轻或中年女性，意识障碍不是真正的意识丧失，而是意识范围的狭窄，其发作可因暗示而终止或加重，跌倒时常无外伤，发作时血压无变化，无苍白或出汗。第三部分晕厥的治疗晕厥跨越多个专业，不同原因的晕厥预后迥异。首诊医师有必要与有关专家一道共同为每一患者制订最佳诊疗方案。急性期的措施将病人置于头低脚高位解开胸扣，畅通呼吸道；检查呼吸、脉搏、血压、有无外伤；查ECG、血细胞容积、电解质、血糖；建立静脉通道；心搏骤停者立即行心肺脑复苏术，可用药物、起搏器、电转复或介入疗法纠正心律失常，低血糖者立即静注50%GS60ml，血压低者静滴低分子或旋糖酐等；脑循环中断时间长者，应给予激素、脱水剂、利尿剂治疗，如地塞米松10mg，甘露醇125ml，速尿20mg，密切观察小便量和肾功能。心源性晕厥缓慢性心律失常应植入永久性人工心脏起搏器；阵发性室上性心动过速可行射频消融治疗；反复发生的快速室性心律失常可植入具有除颤功能的起搏器；瓣膜性心脏病、左房粘液瘤、梗阻型心肌病可考虑手术治疗，心脏移植在探索中；长Q-T综合征致晕厥用β受体阻滞剂治疗或左交感神经星状经节切除术，停用引起晕厥的药物。体位性低血压性晕厥避免长期卧床和突然转变体位，睡眠时头部抬高，避免用镇静药物，亦可试用拟交感神经药物，增加钠盐摄入量，穿齐腰的弹力袜、腹带，必要时可用盐皮质激素。血管抑制性晕厥口服β受体阻滞剂如美托洛尔，可减少发作，因此类病人系左室容量减少与心脏肾上腺素能神经张力增加而导致反射性心动过缓与血压下降之故。反复发作伴心动过缓和心脏停搏者，可植入起搏器防止再发。颈动脉窦过敏性晕厥发作时可用阿托品静注，防止复发可口服麻黄素30mg，2次/日，或溴亭50mg，2次/日。必要是可植入起搏器。排尿性晕厥可取坐位小便，脑源性晕厥须治疗原发病；其它类型的晕厥也主要是除去病因。预后：预后取决于病因。心源性晕厥颈后险恶，易猝死；血管抑制性晕厥虽可反复发作，但一般不危及生命。治疗对晕厥的预后有极重要的影响，如心律失常引起的晕厥在植入起博器后预后显著改善，而由粘液瘤或瓣膜狭窄性病变所致的晕厥，在成功手术后预后也可明显改善。小结晕厥在临床常见，但在合并器质性心脏病的患者会增加死亡率心律失常性晕厥占20%以上并具有致命性与心动过缓相关的神经介导性晕厥约占50%，预后常较好18-47%的晕厥为不明原因