第5章--右心导管检查

第5章右心导管检查心导管检查是诊断先心病的一项重要检查方法，绝大多数先心病患者均需进行心导管检查，尤其是婴幼儿，因年龄愈小，其临床症状和体征愈不典型，心导管检查则有助于确诊。对一些复杂的先心病单凭症状查体和其他非创伤性检查(X线、心电图、超声心动图等)是难以确定诊断的，而必须进行心导管检查和选择性心血管造影才能确诊。自Forsmann于一九二九年首先用心导管进行右心导管插管以后，引起了临床家对此检查的广泛重视，至一九四五年右心导管检查方法已日趋完善。先心病进行心导管检查可直接测定有关部位(上下腔静脉、右房、右室、肺动脉及其分支)的血氧含量及其压力变化(有时也可测左房、左室及肺静脉)，根据资料判断缺损部位，计算分流量并估计缺损大小。必要时还可进行选择性心血管造影，以明确心血管畸形的性质、程度及血液动力学变化，为手术提供详尽的资料。一、右心导管临床应用右心导管术是一种有创介入技术，需要将心导管经周围静脉送入上、下腔静脉、右心房、右心室、肺动脉及其分支，在腔静脉及右侧心腔进行血流动力学、血氧和心排血量测定，经导管内注射对比剂进行腔静脉、右心房、右心室或肺动脉造影，可以了解血流动力学改变，用于诊断简单（房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭）和复杂（法洛四联症、右心室双出口）的先天性心脏病、判断手术适应症和评估心功能状态。1、心导管进入异常径路以诊断某些先天性心血管疾病，如房间隔缺损，心导管可以从右心房进入左心房从而帮助诊断并判断缺损大小，(注意卵圆孔未闭导管亦可由右房进入左房)。又如动脉导管未闭，导管可由肺动脉经未闭导管入降主动脉。从而帮助诊断并与主，肺动脉隔缺损相鉴别。2、测定心脏各部的血氧含量以判断有无左至右的分流，如房间隔缺损，则右心房血氧含量增高，表示在心房水平有左至右的分流。测定动脉血的饱和度可以判断有无右至左的分流。如法乐氏四联症(要除外其他可以降低血氧饱和度的情况)3、计算心排出量及分流量:(根据动、静脉血氧含量之差及每分钟耗氧量，按Fick提出的公式可以计算出心排血量。再根据左右心排血量不等可计算出分流量。4、测量心血管腔内压力通过心导管可记录出各心血管腔内压力曲线变化，以帮助诊断。如肺动脉瓣狭窄，可分析从肺动脉到右心室的连续压力曲线以得到明确的诊断。5、计算血流阻力:根据心血管腔压力及心排血量，按水动力学的公式可计算出血流阻力，如肺动脉高压，则肺循环阻力增加。6、计算瓣膜口面积及间隔缺损的面积:根据心血管腔内压力及瓣膜口或缺损部位的血流量，可以计算出瓣口或缺损部的面积。7、附加药物试验:有时为了判定肺动脉高压究属肺小动脉痉挛抑或属肺小动脉器质性病变，可以经心导管注入各种药物以观察肺动脉压力的变化。如注入乙酞胆硷后肺动脉压下降20mm汞柱以上，则肺小动脉痉挛有一定影响。8、选择性心血管造影:经心导管注入造影剂可进行选择性心血管造影检查以助诊断。9、指示剂稀释曲线测定:可应用染料，氢、维生素丙、放射性同位素作指示剂，记录其稀释曲线。用以测定心排血量、血流量，循环时间以及诊断有无分流。二、右心导管术的操作1、导管进入右心室：右心导管一般头端略带曲度，如无明显右室高压、右心室增大、明显三尖瓣反流时，在右房下部转动导管头部指向三尖瓣口，可以趁三尖瓣口打开时直接将导管送入右室中部。当心脏明显扩大，导管直接进入右心室有困难时候，可以采用导管头端打圈法，即将导管头部顶在右房侧壁或者肺静脉形成倒U型圈，然后轻轻转动并下拉导管，使得导管头部朝向三尖瓣口，并弹入右室内。2、导管进肺动脉：将导管由室中轻轻后撤至右室流出道，使导管水平状浮于心腔，然后顺时针转动导管使导管头端上抬后，推送导管一般都可以顺利进入肺动脉。如导管进入肺动脉比较困难，可以尝试借助泥鳅导丝配合，导丝漂入肺动脉后，偱导丝推送导管入肺动脉。三、注意事项压力和血氧测量值的准确性直接影响到右心导管报告结论的准确性，所以在右心导管操作中仔细、规范操作，确保数据准确性。1、测压时必须保证导管、三通管、压力延长管、换能器的链接严密和通畅。2、测压取血时需要保持准确、良好的导管头端位置。3、每次测压钱必须重新校零，以避免零点漂移带来的误差。4、各部血氧饱和度的测定受到血流层流、导管冲洗程度、测定试剂等多种因素的影响，每次测定时需要仔细核对，并且保持导管位置不变，一旦发现误差，需要及时重新取样本。5、心导管要先用肝素盈冰冲洗，尽量缩短导管在体内的停留时间，并经常用肝素盐水冲洗内腔。尽量减少导管对室壁的刺激。注意排气，避免空气进入体内或影响测压结果。6、每次取血前用普通注射器吸出导管腔内的血液和盐水，以保证取样质量，取样用的注射器应先用肝素盐水清洗内腔和针头。7、送导管手法亦柔和，尽量避免刺激静脉，引起静脉痉挛；如出现静脉痉挛，不可强行送入，可轻轻向外拔出导管，润以普鲁卡因，常能缓解。术中还应尽量避免心导管在心内打结、断裂，以免损伤心内膜。8、术后并发症可有静脉炎、静脉血栓形成、肺梗塞、心力衰竭及感染等，应注意预防。四、右心导管检查数据采集将导管从周围静脉(股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉等)插入，送至上、下腔静脉，右心房，右心室及肺动脉等处，在插管过程中，可以观察导管的走行路径，以阐明各心腔及大血管间是否有畸形通道，分别记录各部位的压力曲线，采取各部位的血标本，测其血氧含量，计算心排血量及血液动力学指标。通过血氧和压力测定、血管或心腔造影，了解心血管解剖变化及血流动力学异常。无左向右分流的病人，混合静脉血氧含量等于肺总动脉血氧含量；有左向石分流者，混合静脉血氧含量应取分流所在部位的上游心腔血为难，例如动脉导管未闭时应取右室血，室间隔缺损时应取右房血（右房中部）。右心导管检查示注意导管的走形路径，有无进入异常心腔，记录血管以及心腔的压力状况，如写出肺动脉数值，提示出现肺动脉高压；是否与右心室之间有明显的压力阶差，表明存在跨瓣阻塞。数据采集后计入excel表格（见下表），可以自动计算处各项指标。右心导管数据录入表格部位血氧含量（容积％）血氧饱和度（％）收缩压/舒张压mmHg平均动脉压mmHg上腔静脉18.9586下腔静脉15.8672右房上13.8863右房中19.1787右房下12.3456右室上17.1878右室中14.3265右室下0.00肺总动脉17.1878120/6485左肺小动脉0.00右肺小动脉0.00肺小动脉楔压0.00周围动脉0.00左房12.3456肺静脉0.00血色素(均值）16.20身高（厘米）168.00体重（kg）50.00体表面积1.5119氧消耗量ml/min201.59成人体表面积计算公式：体表面积（平方米）＝0.0061×身高（cm）＋0.0128×体重（kg）－0.1529（1）体表面积的计算（H：身高cm，W：体重kg）中国成年男性BSA=0.00607H+0.0127W-0.0698中国成年女性BSA=0.00586H+0.0126W-0.0461（2）小儿体表面积计算公式：（也可以根据查表获得）BSA=0.0061H+0.0128W-0.1529（3）氧消耗量（VO2）的间接计算：每分钟VO2=基础代谢热量（卡）×200×体表面积/60其中基础代谢热量小儿可以查表，成人约为40。（4）血氧含量的计算公式=Hb×SaO2×1.36；血色素依据血常规数值，单位为g/dl。根据血气的Hb计算可能欠准确。（一）压力测定：1、右心房压平均在0~5mmHg，深吸气约-7mmHg，呼气未8mmHg。平均压＞10mmHg为异常，见于右心衰竭、三尖瓣狭窄或关闭不全、缩窄性心包炎、限制型心肌病、肺动脉高压或肺动脉口狭窄。2、右心室压力收缩压(18~30mmHg，舒张末压0~5mmHg。收缩压＞30mmHg为异常，见于肺动脉高压或肺动脉口狭窄；舒张末压＞10mmHg为异常，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、限制型心肌病等。3、肺总动脉压收缩压(18~30mmHg，舒张压6~12mmHg，平均压为10~18mmHg。如收缩压＞30mmHg，平均压＞20mmHg，则为肺动脉高压。按平均压计，21~30mmHg为轻度肺动脉高压；3l~50mmHg为中度肺动脉高压；＞50mmHg为重度肺动脉高压。肺动脉高压见于：左心衰竭、二尖辩狭窄、肺心病、大量左向右分流的先心病、艾森曼格综合征、原发性肺动脉高压等。肺动脉压低见于肺动脉辩狭窄。4、肺楔嵌压为导管进入一个肺动脉分支末梢所测得的压力。平均6~12mmHg，＞12mmHg为异常。如肺血管阻力正常，则肺楔嵌压与肺静脉压及左房压有良好的相关性。肺楔嵌压为18~20mmHg时，轻度肺淤血；20~25mmHg时，中度肺淤血；25~30mmHg)时，重度肺淤血；＞30mmHg时可能发生急性肺水肿。5、上、下腔静脉压相当于中心静脉压。上腔静脉压平均3~6mmHg，下腔静脉压平均5~7mmHg。中心静脉压正常为5~9mmHg。中心静脉压低者提示血容量不足，增高者与右房压增高相似。（二）描述血氧饱和度的异常根据心腔间或者心腔与血管之间血氧饱和度和血氧含量的差值判断有无分流存在、分流方向、分流的水平和分流量的大小。1、正常人：静脉、右心房、右心室和肺动脉的血氧饱和度平均在80％以下，下腔静脉血可达83％；动脉血的氧饱和度为94％~100％(平均98％)，“肺微血管”血与动脉血相仿。正常人右心房与上腔静脉血氧饱和度差＜8％(1.9vol％)；右心室与右心房间血氧饱和度差＜3％(0．9~1．0vol％)；肺动脉与右心室问血氧饱和度差＜2％(0.5vol％)。2、向右分流水平及分流量判断：左向右分流可以发生在房水平、室水平、肺动脉水平、腔静脉水平。（1）当右房与腔静脉水平血氧饱和度之差大于9%时，可以认为房水平存在左向右分流，主要存在与房间隔缺损、肺静脉异位引流入右房、冠状动脉瘘入右房等疾病中。（2）当右室与右房平均血氧饱和度之差大于5%时，可以认为室水平存在左向右分流，主要存在于室间隔缺损、主动脉窦瘤破入右室等疾病中。（3）当肺动脉与右室血氧饱和度之差大于3%，可以认为肺动脉水平存在左向右分流，主要存在于动脉导管未闭、主肺间隔缺损等疾病中。（4）当上腔静脉或者下腔静脉血氧饱和度明显增高或者同一部位多次采血以后发现血氧饱和度相差很大时，应该怀疑腔静脉水平存在左向右分流，多见于肺静脉异位引流入腔静脉。（三）向左分流判断正常人外周动脉血氧饱和度95%-100%，如果外周动脉血氧饱和度95%，在排除肺部疾患导致的血氧交换困难后，应考虑存在右向左分流，低于95%时往往患者即可出现青紫、紫绀。（四）向右分流量的判断通过计算肺循环血流量（pulmonaryflow，QP），与体循环血流量（systemicflow，QS）的比值（QP/QS）来判断分流量的大小。正常时：QP/QS=1；少量分流：1QP/QS1.5；中等量分流：1.5QP/QS2；大量分流：QP/QS2。五、血流动力学计算：1、心排出量计算：体循环血流量（L/min）=VO2/（周围动脉血氧含量vol%—混合静脉血氧含量vol%）×0.1肺循环血流量（L/min）=VO2/（肺静脉血氧含量vol%—肺动脉血氧含量vol%）×0.12、分流量计算有效肺循环血流量（L/min)＝VO2/（肺静脉血氧含量vol%-混合静脉血血氧含量vol%）×0.1左向右分流量＝肺循环血流量-有效肺循环血流量右向左分流量＝体循环血流量-有效肺循环血流量3、血管阻力的计算肺小动脉阻力=（肺动脉平均压-肺楔嵌压）/肺循环血流量（L/min)×80；肺总阻力=肺动脉平均压/肺循环血流量（L/min)×80；系统血管阻力=（主动脉平均压-右房平均压）/体循环血流量（L/min)×80；血管阻力单位为dyn·s·cm-5；动脉平均压单位为mmHg。正常肺小动脉阻力为47~160dyn·s·cm-5，肺总阻力为200~300dyn·s·cm-5。肺小动脉阻力＞160dyn·s·cm-5为增高；300~800dyn·s·cm-5为中度增高；800~1600dyn·s·cm-5为重度增高。肺动脉高压分为容量型增高、阻力型增