本科临床医学诊断学常见症状全套3

第18节关节痛病因及发病机制外伤感染细菌直接侵入关节变态反应和自身免疫退行性关节病代谢性骨病骨关节肿瘤临床表现外伤性关节痛化脓性关节炎结核性关节炎类风湿关节炎退行性关节炎痛风临床表现外伤性关节痛化脓性关节炎临床表现结核性关节炎临床表现类风湿关节炎临床表现退行性关节炎临床表现痛风伴随症状伴高热畏寒：化脓性关节炎伴低热盗汗：结核性关节炎伴血尿酸升高：痛风伴多器官损害：系统性红斑狼疮伴皮肤紫癜：过敏性紫癜问诊要点关节痛出现的时间，诱因疼痛的部位疼痛的程度及性质加重与缓解因素伴随症状职业病讨论题患者，男，40岁，以左足跖趾关节肿痛1小时为主诉就诊，1小时前，无诱因于入睡后突然痛醒，发现左足红肿热痛，疼痛剧烈，拒绝触摸患处，查体:左足跖趾关节红肿，拒触，其余关节未见明显异常。该患者最有可能的诊断是（）A类风湿关节炎B痛风C化脓性关节炎D骨关节炎第二章常见症状第十九节血尿课时安排：1节教学课型：理论课教学目的要求：掌握：镜下血尿、肉眼血尿、症状性血尿定义、血尿临床表现熟悉：功能性血尿定义、病因、问诊要点了解：伴随症状教学重点与教学难点◎重点：临床表现、问诊要点◎难点：血尿查因教学方法:◎课堂讲授教学手段:◎多媒体第十九节血尿镜下血尿定义：新鲜尿液离心沉淀后，每高倍镜视野有红细胞超过3个,或12h尿沉渣红细胞计数超过50万时称镜下血尿。肉眼血尿定义：每升尿液中含有1ml以上的血液时，肉眼即可见尿液呈红色或洗肉水样，称为肉眼血尿。一.病因（一）泌尿系统疾病：占98%左右1.感染◆膀胱炎◆肾盂肾炎◆尿道炎◆急性前列腺炎◆急性肾炎◆肾结核2.肿瘤◆肾血管瘤◆膀胱良性乳头状瘤◆息肉◆肾癌肾盂癌◆前列腺癌3.泌尿系结石◆肾结石◆输尿管结石◆膀胱结石4.其他◆泌尿系损伤、梗阻◆多囊肾◆子宫内膜异位症◆膀胱异物（二）全身性疾病1.血液病◇白血病◇再障◇血小板减少性紫癜◇过敏性紫癜◇血友病2.结缔组织病◇系统性红斑狼疮◇结节性多动脉炎◇类风湿性关节炎◇风湿性肾炎3.感染性疾病◇肾综合征出血热◇败血症◇猩红热4.心血管及内分泌代谢系统疾病◇高血压性肾病◇心功能力衰竭◇糖尿病肾病◇亚急性细菌性心内膜炎◇肾动脉栓塞等(三)尿路邻近器官疾病1.急性前列腺炎2.宫颈癌3.急性阑尾炎4.直肠癌、结肠癌（四）药物、毒物作用1.对肾小管有损害的药物：◇磺胺药：多饮水◇消炎痛◇甘露醇◇铅2.环磷酰胺出血性膀胱炎3.肝素（抗凝剂）：过量可导致血尿（五）功能性血尿（运动性血尿）◆运动员中相当一部分运动后有血尿，是一种功能性改变，又称运动性血尿。◆定义：运动性血尿系指健康人在剧烈运动后骤然出现的一过性血尿。◆机理：剧烈运动时肾脏血管收缩，肾血流量减少，氧供应暂时不足肾小球通透性及肾小球滤过率增高起血尿。◆特点：为运动后出现，经休息可很快恢复正常，一般不超过3天，预后良好，对身体健康无影响。◆运动性血尿多数表现为镜下血尿，少数呈肉眼血尿。二.临床表现（一）尿颜色改变1.尿呈淡红色像洗肉水样：＞1ml/L血量2.严重出血：尿呈血性3.肾脏出血时：血与尿混合均匀，呈暗红色4.膀胱或前列腺出血：尿鲜红，可有血凝块5.血红蛋白尿◇尿呈暗红色或酱油色◇不混浊无沉淀◇镜下无红细胞或少量红细胞6.卟啉尿：棕红色或葡萄酒色，不混浊7.药物引起尿呈红色◇大黄◇利福平◇氨基比林8.食物所致红色尿，但镜检无红细胞◇红色蔬菜（二）分段尿异常尿三杯试验：取三只透明无色洁净玻璃杯◇第一杯（初始）血尿，病变在前尿道；◇第二杯（终末）血尿，病变在膀胱底部、后尿道或前列腺；◇第三杯均为血尿（全程血尿），病变在膀胱或膀胱以上,肾脏或输尿管。（三）显微镜检查1.镜下血尿定义：新鲜尿液离心沉淀后，每高倍镜视野有红细胞超过3个,或12h尿沉渣红细胞计数超过50万时称镜下血尿。2.肾性血尿◇红细胞大小不一形态多样为肾小球血尿◇红细胞膜受损、变形3.肾后性血尿：◇镜下红细胞形态单一，均一型血尿（四）症状性血尿1.定义：血尿同时患者伴有全身或局部症状。2.血尿+肾区疼痛或绞痛病变在肾脏3.血尿+尿频、尿急病变在膀胱或尿道（五）无症状性血尿1.肾癌2.肾结核3.膀胱癌早期三.伴随症状(一)血尿伴肾绞痛◇肾结石◇输尿管结石（二）血尿伴尿流中断或排尿困难◇膀胱结石◇尿道结石（三）血尿伴尿频、尿急、尿痛◇膀胱炎◇尿道炎（四）血尿伴尿频、尿急、尿痛、腰痛、畏寒、高热◇肾盂肾炎（五）血尿伴水肿、高血压、蛋白尿◇肾小球肾炎（六）血尿伴肾肿块：单侧：◇肾肿瘤◇肾积水◇肾囊肿：血尿伴肾双侧肿块◇多囊肾◇肾下垂◇游走肾（七）血尿伴有粘膜及其他部位出血◇血友病◇血小板减少◇血小板功能异常（八）血尿伴有乳糜尿◇丝虫病◇慢性肾盂肾炎四.问诊要点1.尿的颜色：◇排除假性血尿：月经、药物、食物2.注意血尿的分段、有无血凝块3.是否伴有全身或泌尿系统症状4.有无新近外伤及器械使用史：踢足球5.有无高血压和肾炎史6.遗传性肾炎遗传性肾炎(Alport综合征)◇是一种异质性遗传疾病◇其特点为血尿◇肾功能受损◇感觉神经耳聋◇眼部异常作业与思考名词解释1.镜下血尿定义：新鲜尿液离心沉淀后，每高倍镜视野有红细胞超过3个,或12h尿沉渣红细胞计数超过50万时称镜下血尿。2.肉眼血尿定义：尿呈洗肉水色或血色，肉眼即可见血尿。3.功能性血尿（运动性血尿）定义：运动性血尿系指健康人在剧烈运动后骤然出现的一过性血尿。4.症状性血尿定义：血尿同时患者伴有全身或局部症状。诊断学第二章症状学第二十节尿频、尿急、尿痛课时安排：1节教学课型：理论课教学目的要求：掌握及熟悉：尿频、尿急、尿痛定义及表现教学重点与教学难点重点:尿频、尿急、尿痛定义及临床表现难点:寻找相关病因教学方法:课堂讲授教学手段:多媒体第二十节尿频、尿急、尿痛一.概述1、尿频定义:是指单位时间内排尿次数增多。◆正常成人每天日间平均排尿4～6次◆夜间就寝后0～2次◆婴儿昼夜排尿20～30次如排尿次数明显增多，超过了上述范围，是尿频。2.尿急定义:是指患者一有尿意即迫不及待需要排尿，难以控制。◆急迫感◆迫不及待◆尿意一来,不易控制3.尿痛定义：是指患者排尿时感觉到耻骨上区、会阴部和尿道内疼痛或烧灼感。膀胱刺激征定义（又称尿路刺激征）尿频、尿急、尿痛合称为膀胱刺激征二.病因与临床表现(一)尿频1.生理性尿频◆饮水过多、精神紧张、气候寒冷、吃西瓜等由于进水量增加，通过肾脏的调节和滤过作用，尿量增多，排尿次数亦增多，便出现尿频。生理性多尿特点：◆每次尿量不少、无伴随症状2.病理性尿频(1)多尿性尿频◆排尿次数多、每次尿量多、全日总尿量增多见于：◇糖尿病、尿崩症◇急性肾功能衰竭多尿期:如肾综合征出血热◇精神性多饮尿崩症是因抗利尿激素缺乏（中枢性或垂体性尿崩症）或肾脏对抗利尿激素反应缺陷（肾性尿崩症）而致的内分泌疾病。主要临床特征：烦渴多饮、多尿、低比重尿。精神性多饮：是多饮引起多尿，即喝得多，然后尿得多。精神性多饮与尿崩症，有本质上的不同：◆尿崩症是多尿引起多饮，即多尿，然后喝得多◆精神性多饮正好相反，是多饮引起多尿，即喝得多，然后尿也多精神性多饮与尿崩症二者怎么区别呢?区别1◆精神性多饮在发病前常有一些诱因，如精神受刺激，与别人争执，情绪不稳等。◆尿崩症无这些诱因。区别2◆精神性多饮是先饮水增多，再出现多尿◆尿崩症多尿引起多饮区别3◆精神性多饮病人每天尿量和饮水量变化较大，如睡前服镇静安眠药，夜间尿量可大减，◆尿崩症每天尿量及饮水量比较恒定，变化不大。区别4◆精神性多饮病人症状较轻，无脱水表现。◆尿崩症多饮、多尿症状严重，有慢性脱水表现（（2）炎症性尿频特点：◆尿频但每次尿量减少◆多伴有尿急尿痛◆镜检：白细胞、红细胞、脓细胞多见于：◇膀胱炎◇尿道炎◇前列腺炎◇尿道旁腺炎（3）神精性尿频特点：◆尿频，每次尿量少◆不伴尿急、尿痛◆尿镜检无炎性细胞见于：◆癔病◆神经源性膀胱炎（4）膀胱容量减少性尿频特点：◆持续性尿频◆药物治疗难以缓解◆每次尿量减少见于：◆膀胱肿瘤：◆妊娠子宫压迫膀胱◆卵巢囊肿压迫膀胱◆膀胱结核导致膀胱纤维性缩窄（5）非炎症性尿频刺激：◆尿路结石：膀胱结石◆异物◆尿频为主要表现(二)尿急1.炎症◆急性膀胱炎，尤其是膀胱三角区炎症◆尿道炎，尤其是后尿道炎症◆急性前列腺炎2.结石和异物3.肿瘤：膀胱癌、前列腺癌4.神经性神经性膀胱：是指控制排尿功能的中枢神经系统或周围神经受到损害而引起的膀胱尿道功能障碍称为神经性膀胱。特点：尿急常伴有尿频，但尿频并不一定伴有尿急。5.高温环境下高温环境下尿液高度浓缩酸性高的尿刺激膀胱或尿道尿急(三)尿痛1.原因同尿频2.疼痛部位：◆耻骨上区◆会阴部◆尿道内3.疼痛性质◆灼痛或刺痛◆排尿开始痛：尿道炎◆终末性尿痛：后尿道炎、膀胱炎、前列腺炎三.伴随症状(一)尿频伴有1.尿急、尿痛◆膀胱炎◆尿道炎2.膀胱刺激征但不剧烈伴有双侧腰痛◆肾盂肾炎3.伴会阴部、腹股沟和睾丸胀痛◆急性前列腺炎（二）尿频伴有血尿、午后低热、乏力、盗汗膀胱结核（三）尿频不伴尿急尿痛◆有多饮、多尿、口渴◆精神性多尿◆糖尿病◆尿崩症（四）尿频尿急伴无痛性血尿膀胱癌（五）老年男性尿频伴尿线细、进行性排尿困难前列腺增生：（六）尿频尿急尿痛伴尿流突然中断◆膀胱结石堵住开口◆后尿道结石嵌顿四.问诊要点1.年龄，性别，病程2.诱因、频率3.伴随症状4.既往史◆泌尿系感染◆结石病史◆结核病史：肺结核、生殖器◆盆腔手术史作业与思考一、名词解释1.尿频2.尿急3.尿痛4.膀胱刺激征二、简答题病理性尿频有哪几种情况及表现?1.尿频定义:是指单位时间内排尿次数增多。2.尿急定义:是指患者一有尿意即迫不及待需要排尿，难以控制。3.尿痛定义:是指患者排尿时感觉到耻骨上区、会阴部和尿道内疼痛或烧灼感。4.膀胱刺激征定义：尿频、尿急、尿痛合称为膀胱刺激病理性尿频有哪几种情况及表现?(1)多尿性尿频排尿次数多,每次尿量多,全日总尿量增多。(2)炎症性尿频尿频但每次尿量减少,多伴有尿频尿急,镜检有炎性细胞：白细胞、红细胞、脓细胞（3）神精性尿频尿频，每次尿量少,不伴尿急、尿痛,尿镜检无炎性细胞。（3）神精性尿频尿频，每次尿量少,不伴尿急、尿痛,尿镜检无炎性细胞。（4）膀胱容量减少性尿频持续性尿频,药物治疗难以缓解,每次尿量减少。（5）非炎症性尿频刺激。◆尿路结石：膀胱结石◆异物◆尿频为主要表现诊断学第二章症状学第二十一节少尿、无尿、多尿课时安排：1节教学课型：理论课教学目的要求：掌握：少尿、无尿与多尿的定义及临床表现熟悉：病因及发生机制教学重点与教学难点重点:少尿、无尿及多尿定义及临床表现难点:寻找相关病因教学方法:课堂讲授，结合病案分析教学手段:多媒体第二十一节少尿、无尿、多尿概述:◆正常成人:24h尿量为1000-2000ml平均为1500ml◆如24h尿量小于400ml，或每h尿量小于17ml，称为少尿◆24h尿量小于100ml，12h完全无尿称无尿◆24h尿量超过2500ml称为多尿一、病因及发生机制1、少尿与无尿（1）肾前性：◆有效血容量减少休克大出血、严重失水、心衰肝肾综合征大面积烧伤：血容量减少，肾血流量减少，肾小球滤过率降低所致。◆心排血功能降低◇心功能不全◇严重心律失常◇心肺复苏后体循环功能不稳定◇血压下降◆肾血管病变：◇肾血管狭窄或炎症◇肾病综合征◇狼疮性肾炎◇高血压危象等(2)肾性：肾实质受损害◆挤压综合征：肾缺血◆急性肾小管坏死：磺胺、汞剂中毒◆肾小球肾炎，继发性肾小球肾炎◆严重感染疾病：流行性出血热，败血症等◆急性间质性肾炎，肾内梗阻病症。(3)肾后性：◆由任何原因所致的尿路梗阻◇结石◇肿瘤◆尿路外压：◇肿瘤◇腹膜后纤维肉瘤◇前列腺肥大◆输尿管手术、肾严重下垂等2、多尿（1）暂时性多尿：摄入水过多，利尿。（2）持续性多尿：常见于◆内分泌代谢障碍：①垂体性尿崩症：下丘脑－垂体病变抗利尿激素（ADH）肾远曲小管重吸收下降，排出低比重尿，量可达5000ml／日以上。②糖尿病血糖浓度的增高原尿中糖浓度很高肾小球没能力将其全部重吸收入血尿液中渗透压增高，水分被渗透吸入