意识障碍(完整版)教学文案

意识障碍(完整版)一、意识的概念及其意义（一）意识的概念意识(consciousness)：是大脑高级神经中枢活动的综合表现，是人类特有的反映现实的最高形式。它主要是指大脑皮质的普遍觉醒，使人体正确而清晰地认识自我和周围环境，对痛、触、视、听及语言刺激均能作出迅速而正确的反应，并通过语言、躯体运动和行为表达出来。（二）意识的组成：Hintevbuchner(1973年)和田畸义胎(1974年)认为完整的意识应由两部分组成，即：1.意识内容包括记忆、思维、定向及情感，是人类与外界环境保持联系的机敏力，此功能取决于大脑半球的完整性。2.开关系统（醒觉状态或意识水平）是维持皮质一定水平的兴奋性，使机体处于觉醒状态，从而在此基础上产生意识的内容。“开关”系统包括：1.特异性上行投射系统2.非特异性上行投射系统系统内不同部位和不同程度的损害即可发生不同程度的意识障碍。（三）意识对人体活动的意义意识不仅涉及觉醒状态，还反映机体的注意、感知、思维、记忆、定向、行为等许多心理活动或精神功能。正常的意识是：◆适应外介环境赖以生存的基础；◆是人们智慧活动的基础；◆是随意动作的基础；◆是意志行为的基础。二、意识清醒的解剖生理学基础(一)特异性上行投射系统(经典的感觉传导通路的总称)(peculierascendingprojectingsystem)1.包括的范围①内侧丘系：传导深感觉；②脊髓丘系：传导四肢躯干浅感觉；③三叉丘系：传导面部感觉。④外侧丘系：传导听觉⑤视觉传导束：传导视觉⑥内脏感觉传导束：传导内脏感觉2.行程与作用内侧丘系深感觉(意识性本体感觉和精细触觉)的传导通路。脊神经节(Ⅰ⊙)脊髓后索经脊神经根同侧上升薄束核，楔束核(Ⅱ⊙)交叉内侧丘系丘脑腹后外侧核(Ⅲ⊙)经内囊后肢顶叶中央后回中叶上部中央旁小叶后部中央前回感觉传导径路示意图脊髓丘系浅感觉（躯体痛温觉、触觉）的传导通路脊神经节(Ⅰ⊙)脊髓后角(Ⅱ⊙)交叉至对侧脊髓丘脑前、后束丘脑腹后外侧核(Ⅲ⊙)顶叶中央后回中、上部中央旁小叶后部经内囊后肢感觉传导径路示意图三叉丘系头面部感觉的传导通路三叉神经节(1⊙)三叉神经节脊束核(痛、温觉)经中枢突三叉神经根脑桥核(压觉)(2⊙)交叉对侧三叉丘系丘脑腹后内侧核(3⊙)经内囊后支顶叶中央后回下部痛、温觉、粗触觉和压觉传导通路听螺旋器(corti器)→内耳螺旋神经节(Ⅰ⊙)→耳蜗神经→内耳道、内耳孔(入颅)→脑桥耳蜗神经核的腹核、背核(Ⅱ⊙)→斜方体(交叉)→外侧丘系→四叠体下丘(Ⅲ⊙)→内侧膝状体(Ⅳ⊙)→听辐射→经内囊后肢→大脑的颞横回(听觉中枢)听觉传导通路：听觉传导示意图视网膜圆柱、圆锥细胞(Ⅰ⊙)→视网膜双极细胞(Ⅱ⊙)→视网膜节细胞(Ⅲ⊙)→视神经→视交叉(鼻侧视网膜神经纤维交叉)→视束→外侧膝状体(Ⅳ⊙)→视辐射(经内囊后肢)→枕叶纹状区(距状裂两侧的楔回和舌回)视觉传导通路：视觉传导通路和瞳孔对光反射通路1.一般内脏感觉传导通路一般内脏感觉是指嗅觉和味觉以外的全部心、血管、腺体和内脏的感觉，其传入路径复杂，至今尚不完全清楚。内脏感觉传导通路：膝神经节、舌咽、迷走神经下节神经节细胞中枢突孤束核换元丘脑腹后内侧核或下丘脑外侧区换元岛叶⑴经脑神经节：①后连合核换元→脊髓中央管背外侧的→臂旁核换元→丘脑→大脑皮质脊神经节经胞中枢突②后角灰质换元（内脏痛快痛）伴脊髓丘脑束丘脑腹后外侧核换元皮质中央后回大脑外侧沟上部③脊髓固有束内上行（内脏痛慢痛）脊髓和脑干网状结构多次换元丘脑背内侧核换元大脑边缘叶⑵经脊神经节：2.特殊内脏感觉传导通路指传导嗅觉和味觉的通路⑴嗅觉：嗅细胞中枢突形成嗅丝嗅球换元经嗅束、嗅三角和外侧嗅纹梨状前区杏仁周区杏仁体皮质内侧核⑵味觉：膝神经节、舌咽神经下节神经节细胞中枢突孤束核上端额叶岛盖、岛叶丘脑腹后内侧核3.小结各束在脑干中均有特定的路径并向网状结构发出侧支联系。它们最终都精确地投射到大脑皮质相应的感觉区，产生特定的感觉并对皮质有一定的激醒作用。上行特异性投射系统与上行网状激活系统示意图图中黑点区域代表上行网状激活系统。网状结构内的神经元经过多次突触传递，到达丘脑非特异性核团，再由引弥散地向大脑皮质投射(虚线箭头)。图中黑色箭头代表特异性上行投射系统，它在向皮质投射途中发出侧支进入脑干网状结构(二)非特异性上行投射系统(nonpeculiarascendingprojectingsystem)1.包括的结构①脑干网状结构中的上行激活系；②脑干网状结构中的上行抑制系。近代神经解剖生理学研究发现，这两个部分是维持意识的重要结构。2.网状结构的概念①部位：网状结构位于脑干的中轴位置。②特点：其特点是各种大小不等的神经元散在于错综复杂的纤维网中。其细胞可分为在中央的“效应区”和包裹在周围的“联络区”。③传导：联络区的细胞接受特异性上行投射系统的侧支纤维，并发出纤维与效应区的细胞联系。效应区的细胞和大脑皮质之间则有弥散的双向密切联系。脑干网状结构的分区和细胞分布图中右半示脑干腹侧面外形，左半是脑干内部结构示意图。3.上行网状激活系(ascendingreticularaetivatingsystem)上行网状激活系包括：◆上行激活性脑干网状结构；◆丘脑非特异性核团；◆紧张性激活的躯动结构。(1)上行激活性脑干网状结构上行激活性脑干网状结构是指位于脑桥中1/3以上脑干网状结构效应区背侧部分的细胞(网状巨核细胞、脑桥网状核和中脑网状核)。它们发出纤维上行：一部分纤维束投射到边缘系统再转而到大脑皮质；一部分投射到丘脑非特异性核团，再弥散地作用于大脑皮质。脑干网状结构示意图(2)丘脑非特异性核团的作用丘脑非特异性核团(包括丘脑的腹侧前核、网状核、中央核、中线核等)的活动对于大脑皮质的兴奋性有极大的影响。它能引起广泛的两侧皮质的募集式反应，改变皮质的兴奋状态，增强它的反应性。丘脑非特异性核团(3)紧张性激活的驱动结构实验还进一步证明，上行激活性网状结构在向上影响皮质的同时，还在丘脑下部后区和中脑中央灰质两个结构内放电，而受刺激的中央灰质和丘脑下部后区又可驱动上行网状激活系，而后者又转向再刺激中央灰质和丘脑下部后区，如此循环不已，冲动不断传入大脑皮质，这个反馈环路被特异性传导通路的侧支和体内因素的刺激所触发，因此称丘脑下部后区和中央灰质块为紧张性激活的驱动结构。上行网状激活系及紧张性激活的驱动结构、上行网状抑制系示意图图中白色箭头代表上行激活系的纤维投射通路，黑色箭头代表上行网状激活系驱动结构的纤维投射通路，黑白格箭头代表上行网状抑制系的纤维投射通路。⊕代表激活效应Θ代表抑制效应。小结大脑皮质清醒状态发生的机理：外界刺激产生神经冲动，经脑干特异性上行投射系统，到达大脑皮质。同时发出侧支到达脑干网状结构联络区，激活效应区的上行网状激活系，将兴奋传到丘脑非特异性核团，再向上弥散地作用于大脑皮质，使大脑保持清醒状态。同时部分神经冲动传入反馈环路，在循环周期的同时，不断通过非特异性上行投射系对大脑皮质诱发电位起持续的易化作用，从而维持大脑皮质的持续性清醒。外界刺激神经冲动特异性上行投射系统大脑皮质丘脑非特异性核团上行激活性脑干网状结构效应区上行激活性脑干网状结构联络区丘脑下部后区中央灰质大脑皮质保持清醒状态示意图4.上行网状抑制系(ascendingreticularinhibitingsystem)在正常生理状态下，皮质的觉醒状态并不会无限制地增加。皮质细胞的兴奋性在不断受到易化作用影响的同时，也不断受到抑制，使皮质细胞处于一种适宜的兴奋状态。一些研究者提出了上行网状抑制存在的假说，并认为这种影响是上行抑制系作用的结果。(1)上行网状抑制系的组成◆上行网状抑制系包括：①脑桥中部以下网状结构的腹侧部分②延髓的低位脑干③尾状核(2)上行网状抑制系的纤维投射：上行抑制系同上行激活系一样，受到双侧特异性传导路侧支和体液影响的触发；也受到丘脑下部后区—中央灰质驱动结构的维持，并受到特定皮质区的下降性影响的控制。上行网状激活系及紧张性激活的驱动结构、上行网状抑制系示意图图中白色箭头代表上行激活系的纤维投射通路，黑色箭头代表上行网状激活系驱动结构的纤维投射通路，黑白格箭头代表上行网状抑制系的纤维投射通路。⊕代表激活效应Θ代表抑制效应。大脑皮质持续清醒状态的调节：自从上行抑制系统的假说出现以后，皮质适度的清醒状态的维持可以解释为上行抑制系和上行激活系的两种对立的影响，先在皮质内进行复杂的整合而达到一种对立的统一，维持皮质的持续性觉醒。通常，上行激活性影响占有优势，对皮质这种双重影响平衡的失调，可以较好的解释在疾病状况下各种不同的意识水平改变和不同型式的脑电变化，为意识障碍(昏迷)的预防和复苏醒提供了新的治疗线索总结三、意识障碍及发生机理（一）意识障碍的概念意识障碍(disordersofconsciousness)是机体对环境和自身的知觉发生障碍或人们赖以感知环境的那些精神活动发生了障碍。包括意识清晰程度下降和意识范围改变，这两者之间不可能有严格的界线，常相互重叠并存，但严重程度可不平行。昏迷是最严重的意识障碍，是临床上最严重的危急症状之一。正确认识昏迷，判断其病因，采取恰当有效的治疗，可减少脑的不可逆损害，减少病人的死亡。（二）意识障碍的发生机理：清醒的意识是大脑皮质活动和脑干上行网状激活系综合作用的产物，所以昏迷的发生必然是大脑半球或脑干的损害或抑制。1、幕上局灶性损害幕上肿块至脑移位主要分成：(1)中央疝：额、顶、枕叶等实质肿块广泛性脑损害受压大脑深部的中线结构下移压迫间脑中央部下移压迫中脑中脑上部疝至天幕孔以下脑干上行网状激活系损害(2)钩回疝：颞叶沟回→向下挤入天幕孔→压迫中脑→脑干上行网状激活系损害。◆总之，幕上肿块受损水平总是自上而下，层层下降，自大在脑皮质开始→间脑→间脑中央部→中脑→桥脑→延髓而引起损害。2、幕下局灶性病变幕下结构可致枕骨大孔疝，一般不影响醒觉激活系，故不发生昏迷。但随着肿块的逐渐增大，小脑前叶、蚓体上部向上移动→形成上行性天幕疝→压迫中脑→而致醒觉不能→昏迷。另外，延髓受压→呼吸循环障碍→脑缺氧→昏迷。3、弥散性病变脑组织坏死大脑皮质水肿、血管扩张意识内容丧失炎性细胞浸润损害皮质边缘激活系导致胶质细胞增生觉醒不能颅内压增高丘脑非特异性投射系4、代谢中毒病变(1)脑必须物质供应不足：氧、糖。(2)内源性代谢紊乱：肝昏迷、尿毒症、糖尿病等。(3)外源性中毒：药物、有毒物质。（一）意识水平障碍（觉醒状态障碍）1.嗜睡(somnolence)：意识水平降低，表现为持续的睡眠状态，经呼唤、谈话、推撼可以唤醒，醒后定向力基本完整，能配合检查，停止刺激复又入睡，此为早期意识障碍。2.昏睡(stupor)：需较重的痛刺激或高声的语言刺激方能唤醒，醒后反应迟钝，答话含糊且不完全，刺激停止又立即深睡。四、意识障碍的分类3.昏迷(coma)：意识完全丧失，对外界任何刺激均不能使其恢复意识，通常随意运动丧失，不能进食，二便失禁，反射减退或丧失。昏迷分为浅、中、深昏迷。昏迷程度的鉴别轻度昏迷中度昏迷重度昏迷脑死亡重压眶上孔有反应可有反应无反应无反应瞳孔对光反射存在迟钝消失消失角膜反射存在迟钝消失消失吞咽反射存在迟钝消失消失腱反射存在减低或消失消失消失病理反射可出现出现出现消失肌张力轻度减低减低或增高减低消失去脑强直无不定不定无呼吸功能维持维持有变化消失血压正常或有变化有变化有变化不能测出假性球麻痹无无无无◆脑死亡(braindeath)：确定脑死亡的现行标准是：所有的脑功能不可逆终止是诊断脑死亡的必备条件。表现为：①患者必须对感觉输入无反应，包括疼痛和语言。②脑干反射(瞳孔光反射、角膜反射、咽反射及前庭眼反射等)完全消失。③呼吸反应缺失。④脑电活动消失，呈平直线，动态观察达6h以上。⑤上述症状持续24h，经各种抢救无效。★日本学者提出意识障碍分为3-3-9度分类标准：正常0意识清醒1、觉醒状态（错乱和谵妄状态）123稍许不明白，大体意识清醒。定向力障碍。不能回答出自己的名字、出生年、月、日2、刺激时处于觉醒状态(停止刺激就进入睡