脑卒中的康复治疗

脑卒中的康复治疗一．概述脑卒中（stroke）是一组急性脑血管病的总称，包括缺血性的脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死和出血性的脑出血和蛛网膜下腔出血。其常见的病因为高血压、动脉硬化、心脏病、血液成份及血液流变学改变、先天性血管病等。脑卒中是我国的多发病，死亡率和致残率高。据流行病学调查结果推算，我国每年新发脑卒中约150万人，每年死于脑卒中者约100万人，幸存者约500万～600万人，幸存者中约70%～80%遗留有不同程度的残疾。　资料显示生活不能自理者高达42.3％，不但患者非常痛苦，也成为患者家庭和社会的沉重负担。为此，开展脑卒中康复，改善患者的功能障碍，提高其生活自理能力，使他们最大限度地回归社会具有重要的意义。虽然不同类型的脑卒中患者的临床特点、药物治疗等有所不同，但针对其各种障碍所进行的康复治疗措施，故通常把这些急性脑血管病的康复通称为脑卒中康复(strokerehabilitation)。二、康复治疗脑卒中康复的目标是通过以运动疗法、作业疗法等为主的综合措施，最大限度地促进功能障碍的恢复，防治废用和误用综合征，减轻后遗症；充分强化和发挥残余功能，通过代偿和使用辅助工具等，以争取患者达到生活自理；通过生活环境改造，精神心理再适应等使患者最大限度地回归家庭和社会。（一）急性期的康复治疗急性期在此是指病情尚未稳定的时期。因严重合并症或并发症不能耐受主动康复训练者及因严重精神症状、意识障碍等不能配合康复训练者，康复处理基本同此期。此期应积极处理原发病、伴发病和合并症，以便尽可能减少脑损伤并尽快地顺利地过渡到下一个康复阶段。本期康复的目的主要是预防废用性并发症。1.保持良好体位　其目的是预防或减轻以后易出现的痉挛模式。取仰卧位时，头枕枕头，不要有过伸、过屈和侧屈。患肩垫起防止肩后缩，患侧上肢伸展稍外展，前臂旋后，拇指指向外方。患髋垫起以防止后缩，患腿股外侧垫枕头以防止大腿外旋。本体位是护理上最容易采取的体位，但容易引起紧张性迷路反射及紧张性颈反射所致的异常反射活动。2.体位变换　主要目的是预防褥疮和肺感染，另外由于仰卧位强化伸肌优势，健侧侧卧位强化患侧屈肌优势，患侧侧卧位强化患侧伸肌优势，不断变换体位可使肢体的伸屈肌张力达到平衡，预防痉挛模式出现。一般每60～120分钟变换体位一次。3.关节被动运动　主要是为了预防关节活动受限（挛缩），另外可能有促进肢体血液循环和增加感觉输入的作用。先从健侧开始，然后参照健侧关节活动范围做患侧。一般按从肢体近端到肢体远端的顺序进行，动作要轻柔缓慢。重点进行肩关节外旋、外展和屈曲，肘关节伸展，腕和手指伸展，髖关节外展和伸展，膝关节伸展，足背屈和外翻。在急性期每天做两次，以后每天做一次，每次每个关节做3～5遍。较长时间卧床者尤其要注意做两侧关节被动活动。4.饮食管理　有意识障碍和吞咽障碍者经口进食易发生吸入性肺炎，通常需靠静脉补充营养，如三天后仍不能安全足量地经口进食，可鼻饲营养。另外要加强口腔护理。5.二便管理　此期患者易出现尿潴留、失禁及便秘，必要时可予导尿，应用开塞露、缓泻剂等。注意预防泌尿系感染和褥疮。6.加强呼吸管理，防治呼吸系统并发症。7.对家属进行脑卒中及其护理和康复知识的宣教和培训。由于翻身和关节被动运动只能预防褥疮、肺炎和关节挛缩，并不能预防废用性肌萎缩等其它废用，也没有明显促进功能恢复的作用（二）恢复期的康复治疗恢复期是指病情已稳定，功能开始恢复的时期。一般而言，患者意识清楚、生命体征稳定且无进行性加重表现后1～2天，就应该开始主动性康复训练。在不伴有意识障碍的轻症脑卒中，病后第二天就可在严密观察下开始主动训练，但开始活动量要小。由于蛛网膜下腔出血和脑栓塞近期再发的可能性大，在未行手术治疗的蛛网膜下腔出血患者，要观察1个月左右才谨慎地开始康复训练。在脑栓塞患者康复训练前如查明栓子来源并给予相应处理，在向患者及家属交待有关事项后再开始训练比较稳妥。1.床上翻身训练　这是最基本的躯干功能训练之一。患者双手手指交叉在一起，上肢伸展，先练习前方上举，并练习伸向侧方。在翻身时，交叉的双手伸向翻身侧，头和躯干翻转，至侧卧位，然后返回仰卧位，再向另一侧翻身。每日进行多次，必要时训练者给予帮助或利用床栏练习。注意翻身时头一定要先转向同侧。向患侧翻身较容易，很快就可独立完成。2.桥式运动　目的是训练腰背肌群和伸髖的臀大肌，为站立做准备。患者取仰卧位，双腿屈曲，足踏床，慢慢地抬起臀部，维持一段时间后慢慢放下；在患者能较容易地完成双桥式运动后，让患者悬空健腿，仅患腿屈曲，足踏床抬臀。如能很好地完成本动作，那么就可有效地防止站位时因髖关节不能充分伸展而出现的臀部后突。训练早期多需训练者帮助固定下肢并叩打刺激患侧臀大肌收缩。3．坐位训练　坐位是患者最容易完成的动作之一，也是预防体位性低血压、站立、行走和一些日常生活活动所必需的。在上述训练开始的同时就应进行。由于老年人和较长时间卧床者易出现体位性低血压，故在首次取坐位时，不宜马上取直立（90°）坐位。可用起立平台或靠背架，依次取30°、45°、60°、80°坐位（或平台直立位），如前一种体位能坚持30分钟且无明显体位性低血压表现，可过渡到下一项．如已能取80°坐位30分钟，则以后取坐位和站位时可不考虑体位性低血压问题。理论上应避免床上半坐位，以免强化下肢伸肌优势。坐位训练包括坐位平衡训练和耐力训练。在平衡训练的同时耐力也随之得以改善。进行坐位训练时，要求患者双足踏地或踏在支持台上，这对预防尖足内翻非常必要。另外，一定要在无支撑或无扶助下练习，否则难以取得好的效果。静态平衡训练要求患者取无支撑下床边或椅子上静坐位，髋关节、膝关节和踝关节均屈曲90°，足踏地或支持台，双足分开约一脚宽，双手置于膝上。训练者协助患者调整躯干和头至中间位，当感到双手已不再用力时松开双手，此时患者可保持该位置数秒，然后慢慢地倒向一侧。在坐位训练的同时，要练习坐位和卧位的转换训练。从健侧坐起时，先向健侧翻身，健侧上肢屈曲置于身体下，双腿远端垂于床边后，头向患测（上方）侧屈，健侧上肢支撑慢慢坐起。从患侧坐起时，稍困难些，也要用健侧上肢支撑坐起，但要求躯干有较大的旋转至半俯卧位。由坐位到卧位的动作相反。4．站位训练　一般在进行自动态坐位平衡训练的同时开始站位训练。对一般情况较差，早期进行此训练有困难者，可先站起立平台；躯干功能较好、下肢功能较差者可用长下肢支具。也可利用部分减重支持装置进行站位平衡训练。起立训练要求患者双足分开约一脚宽，双手手指交叉，上肢前伸，双腿均匀持重，慢慢站起。此时训练者坐在患者前面，用双膝支撑患者的患侧膝部，双手置于患者臀部两侧帮助患者重心前移，伸展髖关节并挺直躯干。坐下时动作相反。要注意防止仅用健腿支撑站起的现象。静态站位平衡训练是在患者站起后，让患者松开双手，上肢垂于体侧，训练者逐渐除去支撑，让患者保持站位。注意站位时不能有膝过伸。患者能独自保持静态站位后，让患者重心逐渐移向患侧，训练患腿的持重能力。同时让患者双手交叉的上肢（或仅用健侧上肢）伸向各个方向，并伴随躯干（重心）相应的摆动，训练自动态站位平衡。如在受到突发外力的推拉时仍能保持平衡，说明已达到被动态站位平衡。患者可独立站立片刻后就可练习床椅转移。5.步行训练　一般在患者达到自动态站位平衡、患腿持重达体重的一半以上，并可向前迈步时才开始步行训练。但由于老年人易出现废用综合征，有的患者靠静态站立持重改善缓慢，故某些患者步行训练可适当提早进行，必要时使用下肢支具。不过步行训练量早期要小，以不致使患者过度费力而出现足内翻和尖足畸形并加重全身痉挛为度。对多数患者而言，不宜过早地使用手杖，以免影响患侧训练。在步行训练前，先练习双腿交替前后迈步和重心的转移。多数患者不必经过平行杠内步行训练期，可直接进行监视下或少许扶持下步行训练。步行训练早期常有膝过伸和膝打软（膝突然屈曲）现象，应进行针对性的膝控制训练。如出现患侧骨盆上提的划圈步态，说明膝屈曲和踝背屈差。在可独立步行后，进一步练习上下楼梯（健腿先上，患腿先下；）、走直线、绕圈、跨越障碍、上下斜坡及实际生活环境下的实用步行训练。近年提倡利用部分减重支持装置提早进行步行训练，认为在步行能力和行走速度恢复方面均有较好的效果。6.作业治疗　一般在患者能取坐位姿势后开始。内容包括①日常生活活动能力训练：如吃饭、个人卫生、穿衣、移动、洗澡及家务活动等，掌握一定的技巧后单手多可完成。必要时可应用生活辅助具，如粗柄勺子、带套圈的筷子、有吸盘固定且把手加长的指甲刀、穿袜器、四脚手杖和助行器等。从训练的角度出发，应尽量使用患手。②工艺活动：如用斜面磨砂板训练上肢粗大的运动，用编织、剪纸等训练两手的协同操作，用垒积木、书写、拧螺丝、拾小物品等训练患手的精细活动。经过一段时间的训练后，如预测瘫痪的利手恢复差，应开始利手转换训练。在患手达一定功能的慢性（发病6个月以上）脑卒中患者可试用强制性使用运动疗法（constraint-inducedmovementtherapy），部分患者可取得明显效果。对失语、构音障碍、认知功能障碍等也需进行针对性训练。结合患者情况应尽早地实施出院计划。在患者出院前，可先回家住几日，以适应家庭环境，发现问题并给予相应的指导和训练。为使患者适应社会环境，出院前可带患者集体购物、参加社区活动等。对不能适应原来生活环境的患者，可进行必要的环境改造，如尽量住平房或楼房底层，去除门槛，台阶改为坡道或两侧安装扶手，厕所改为坐式并加扶手，地面不宜太滑或太粗糙，所有用品要方便患者取放和使用等。患者要定期到医院或社区康复机构接受再评价和指导，并力争恢复一定的工作。