高血压的康复治疗

其他疾病的康复第一节高血压患者的康复一、概述正常人的血压随内、外环境的变化在一定范围内波动，由于血压波动与心血管和肾脏不良事件连续相关，临床上将收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmHg，根据随机临床试验的证据，通过降压治疗使血压下降获益定义为高血压。高血压可分为原发性高血压和继发性高血压。其中原发性高血压约为高血压患者的95%，是指以原发性血压升高为主要临床表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征，是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，是心血管疾病死亡的主要原因之一。继发性高血压是指某些确定的疾病或病因引起的高血压，约占所有高血压的5%。继发性高血压一般针对其原发病因治疗，不作为康复治疗的对象。本节重点介绍原发性高血压的康复治疗。原发性高血压是全球分布的疾病，全球大约有10亿高血压患者。我国近20年来高血压的发病率逐年上升，1959年为5.11%，1979年为7.73%,1991年为11.88%，2002年卫生部的调查资料表明我国18岁以上成年人高血压患者总数已达1.6亿，按2010年我国人口数量与结构计算，我国目前现有高血压患者2亿。今年来康复医学的运动治疗、心理调节、教育等对高血压的控制效果已经被肯定。二、康复评定高血压的诊断标准及分期1.高血压的诊断标准人群中血压是呈连续性正态分布，同时心脑血管病的危险性也随着血压的升高而逐渐增加。但正常血压和高血压之间没有一个明确的界限，为更好的减少高血压损害，我国采用1999年世界卫生组织（WHO)和国际高血压学会（ISH）提出的新标准，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，且必须为非药物状态下二次或二次以上非同日多次重复测得的血压，即诊断为高血压。2.高血压分类按照血压升高的水平进一步对高血压进行分级，血压水平的定义与分类表：血压水平的定义与分类（WHO/ISH）类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压＜120＜80正常血压120～12980～84正常高值130～13985～891级高血压（“轻度”）140～15990～992级高血压（“中度”）160～179100～1093级高血压（“重度”）180≥1103级高血压（“重度”）≥140＜90亚组：临界收缩期高血压140～149＜90注：当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准3.高血压的分期参照2013年ESH/ESC高血压治疗指南，根据血压分级、心血管危险因素、无症状器官损害情况和是否患有糖尿病、有症状的心血管疾病或慢性肾病（CKD)等对心血管风险进行分层表：高血压分级其他危险因素，无症状器官损害或疾病血压（mmHg）正常高值SBP130~139或DBP85~891级高血压SBP140~159或DB品90~992级高血压SBP160~179或DBP100~1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无其他危险因素低危中度危高危1~2个危险因素低危中危中-高危高危≥3个危险因素低-中危中-高危高危高危OD，CKD3期或糖尿病中-高危高危高危高-极危有症状的CVD，CKD≥4期或糖尿病伴OD/RF极高危极高危极高危极高危CKD=慢性肾病；CVD=心血管疾病；DB品=舒张压；OD=器官损害；RF=危险因素；SBP=收缩压三、康复治疗高血压目前尚无根治方法，但大量临床试验证明，收缩压下降10-20mmHg或舒张压下降5-6mmHg,3-5年内脑卒中、心血管病死亡率与冠心病死亡率事件分别减少38%、20%与16%，心力衰竭减少50%以上。因此，通过降压治疗治疗最终达到减少高血压患者心、脑血管疾病的发生率和死亡率是治疗的根本。（一）适应症与禁忌症适应证：临界性高血压，Ⅰ-Ⅱ期高血压以及部分病情稳定的Ⅲ期高血压患者。对于血压正常偏高者，也可用于预防高血压的发生，达到一级预防的目的。运动锻练对以舒张期血压增高为主的患者作用更为显著。禁忌证：任何临床情况不稳均应作为禁忌证，包括急进性高血压、重症高血压、高血压危象、病情不稳定的Ⅲ期高血压、合并其它严重并发症（严重心律失常、心动过速、脑血管痉挛、心衰、不稳定性心绞痛、降压药副作用明显且未能控制、运动中血压220/110mmHg等）。（二）康复治疗机制1调整自主神经系统功能有氧训练可降低交感神经系统兴奋性，气功及放松训练可提高迷走神经系统张力，缓解小动脉痉挛。运动后血压下降的患者，运动停止60分钟后，其腓神经的交感神经传导速度仍然明显降低。2.降低外周阻力并改善血管的顺应性运动训练时活动肌血管扩张、毛细血管的密度或数量增加、血液循环和代谢改善、总外周阻力降低，从而有利于降低血压，特别是舒张压。药物治疗对于单纯舒张期高血压的作用不佳，而运动则有良好的作用。3.降低血容量运动锻炼口语提高尿钠的排泄，相对降低血容量，从而降低血压。4.调整内分泌紊乱、改善机体糖代谢、降低血脂运动训练可以调整自主神经功能和内分泌的异常，降低胰岛素抵抗，改善机体糖代谢和降低血脂，帮助调整血压。5.血管运动中枢适应性改变运动中的血压增加可作用于大脑皮质和皮质下血管运动中枢，重新设定机体的血压水平，使运动后血压能够平衡再较低水平。6.纠正高血压危险因素运动与放松训练均有助于改善患者的情绪，而许多情感因素也是高血压的危险因素，如负性情绪、易怒、容易紧张和担心的个性。有氧锻炼既可以降低轻度高血压患者的血压，还可以帮助患者有效地控制精神压力，这种作用可能是用过减少心血管对应激的反应性来实现的。此外，运动训练和饮食控制相结合，可以有效地降低血液低密度脂蛋白胆固醇的含量，增加高密度脂蛋白胆固醇的含量，减轻动脉粥样硬化。（三）康复治疗目标将原发性高血压患者血压降到最大耐受程度或理想水平的同时，全面降低心血管疾病的其他危险因素和高血压并发症所引起的致残率和病死率。其降压标准为收缩压150mmHg，如病情允许可降至140/90mmHg以下，但舒张压不宜低于60mmHg；合并糖尿病或肾病时，其降压目标值尽量逐步降至130/80mmHg以下，以提高患者生存质量和延长寿命。（四）康复治疗方法对于诊断明确的高血压患者，应采取积极的治疗措施降低动脉血压至正常或接近正常，以控制并减少与高血压有关的心、脑、肾等重要器官的损害。降压药物治疗效果肯定，但副作用多而且需要终生用药。运动训练不仅可以降低高血压患者的血压，而且还可以降低患者的死亡率。比如我国的气功，不仅有运动训练的作用，还可以舒缓情绪、调整心理平衡，具有很大的优越性。除此之外，纠正危险因素、改变生活方式，都可以有效地防治高血压。有学者认为高血压的康复治疗是非药物治疗的主体，而运动则是康复治疗的主体。危险因素纠正、运动治疗、行为治疗以及药物治疗等共同构成了高血压的综合治疗。康复治疗对高血压的疗效：对轻、中度高血压有肯定的降压效果，重度高血压可增强降压药的疗效，减少药物用量，改善症状；降低并发症的发生率及高血压的死亡率。1.纠正危险因素过量饮酒、吸烟、嗜盐、高血压家族史、性格急躁以及超体重均为高血压的主要危险因素。应强调：（1）日常起居生活规律，坚持戒烟，避免长期大量饮酒。2013版ESH/ESC高血压治疗指南建议：饮酒的高血压男性饮酒量每日不超过20~30g乙醇，女性不超过10~20g乙醇，总酒精消耗量男性每周不应超过130g，女性不应超过80g。（2）减少钠盐摄入，建议饮食中氯化钠摄入6g/天。（3)降低体重，减少热量摄入，保持规律运动及高纤维素饮食。（4）减少胆固醇和饱和脂肪酸摄取，每日胆固醇摄取300mg，脂肪占总热量的30%以下，饱和脂肪酸占总热量的10%以下。运动与饮食相结合在血脂和血压改善方面作用最强。（5）避免使用激素、避孕药等升压药物。（6）改善行为方式，避免过分情绪激动，逐步学会适当的应激处理技术和心态。2.运动疗法长期、有规律的运动可以有效协助降低血压、改善血液和患者情绪，提高患者体力活动能力和生活质量，是高血压病治疗的必要组成部分。运动训练应采用中小强度、较长时间、大肌群的动力性运动（中-低强度有氧训练），以及各类放松性活动，包括气功、太极拳、放松疗法等。高血压患者运动量宜小不宜大，适当的运动治疗可以减少药物用量，降低药物副作用，稳定血压。运动强度过大则可使血压波动过大、心率剧增，引起头痛、头晕等症状，也有发生脑血管意外以及心绞痛的可能。继发性高血压应针对其原发原因治疗，一般也不宜采用运动疗法。有氧训练常用方式为步行、慢跑、自行车、游泳等。运动强度以50%-70%最大心率或40%-60%最大摄氧量储备为宜，活动强度越大，越要注重准备活动和结束活动。运动时心率一般不要超过130次/分，50岁以上者运动心率一般不超过120次/min。运动停止后心率应在3-5min内恢复正常，不应出现头晕、心慌及明显的疲劳感。训练效应产生需至少1周，达到较显著降压效需4-6周。（1）步行：可在清晨、黄昏或临睡前进行，起始速度为70-90步/min，持续10分钟以上，适应后可在坡地上行走或加快速度，速度一般不超过110步/min（50-80m/min），每次锻炼30-40min左右，每天1-2次。（2）慢跑、自行车、游泳：有一定锻炼基础的人可采用该方法，但应在运动前进行心电图运动试验以检查心功能和血压对运动的反应性。，运动时精神放松，掌握好节奏并与呼吸相配合。以慢跑为例，运动速度为120步／min（约120m／min），运动心率为120次／min，每次30-60分钟，每周3-6次，持续20周。循环抗阻训练以前任何形式的抗阻运动均视为高血压患者的禁忌项目,但近年来研究提示,在一定范围内,中小强度的抗阻运动可产生良好的降压作用，且并不引起血压的过分升高。一般采用循环抗阻训练，即采用相当于40%-70%最大一次收缩力作为运动强度,进行大肌群(如肱二头肌､腰背肌､胸大肌､股四头肌等)的抗阻收缩,每节10-30秒内重复8-15次，各节运动间休息15-30秒,10-15节为一循环,每次训练1-2个循环,每周3-5次,8-12周为一疗程｡逐步适应后可按每周5%的增量逐渐增加运动量｡在增强肌肉力量时,宜逐步增加阻力而不是增加重复次数或持续时间。训练中应避免屏气动作，用力时呼气,放松还原时吸气｡避免做一些头部低于身体的动作。拳操常用的有降压操、太极拳等。要求锻炼时动作柔和、舒展、有节律、注意力集中、肌肉放松、思绪宁静。动作与呼吸相结合。头低位时不宜低于心脏水平位置。（1）太极拳、太极剑：动作柔和，肌肉放松且活动幅度大，意念集中，强调动作的均衡和协调，有利于高血压患者放松和降压，也可改善头晕等症状。一般可选择简化版本或个别动作练习，不宜过分强调高难度和高强度。高血压患者练完一套简化太极拳后，收缩压可下降10-20mmHg，长期练习太极拳的老年人安静时收缩压平均值约比同年龄组老年人低20mmHg左右。（2）降压体操：目的在于增强人体的调节功能。四肢大幅度的活动和放松的腹式呼吸练习，有助于降低周围血管阻力，降低血压。做体操时应按节次循序进行，不做长时间头低位运动（如过渡体前屈）、不跳跃、不快速旋转、不用力憋气、不紧张，以避免血压波动或增加心脏负担。气功气功包括动功和静功两大类，较多采用的是放松功法，如松静功、站桩等，主要通过意念活动调节机制功能。其基本原则强调放松自然、安静协调、呼吸均匀，意守丹田（脐下）或涌泉（脚心）。宜配合意念采用动作简单、幅度较大、张弛有序、上下肢都参加的动作，禁忌长时间的等长收缩。呼吸宜用顺呼吸法，不宜采用停闭呼吸法，适当延长呼气。每次30-40min，每天至少1次。注意事项（1）如停止锻练，训练效果2周内可完全消失，因此锻炼要支持以恒；（2）运动疗法必须要与药物治疗相结合，过程中不要轻易撤药，特别是Ⅱ期以上患者；（3）在运动时应考虑药物对血管反应的影响，如服用β-受体阻滞剂可使最大和次最大负荷运动时的心率有所下降，β-受体阻滞剂和利尿剂可减弱人体对热和湿环境运动时的温度调节能力等。3.物理治疗物理治疗适合于早期及轻度高血压患者。常用方法有：直流电离子导入疗法常用药物溶液有5％-10％溴化钠，10％硫酸镁，5％-10％碘化钾，1％烟酸