复杂性腹腔感染关注外科问题

复杂性腹腔感染—关注外科问题北京大学第三医院危重医学科朱曦内容复杂性腹腔感染定义及分类腹膜炎—病原学与细菌学特性治疗原则及抗生素疗法感染源控制复杂性腹腔感染定义属于继发性感染范畴，是指感染致病菌超越原发受累的器官进入腹腔，引起腹膜炎或腹腔脓肿。此概念的提出是基于此类感染对抗感染药物的治疗有更高的要求，并非单纯手术就能解决。复杂性腹腔感染包括：1）弥漫性或局限性化脓腹膜炎2）阑尾穿孔或周围脓肿3）胃十二指肠穿孔（24h内未手术）4）外伤性小肠穿孔（12h内未手术）5）非外伤性小肠结肠穿孔6）腹腔脓肿7）腹部手术后腹腔内感染IAI分类Intra-abdominalinfectionHealthcareacquiredCommunityacquireduncomplicatedcomplicatedPostoprativeNon-postoprativeHealthcareacquiredLocalized（≥1abcess）Diffuse（peritonitis）PrimaryperitonitisSecondaryperitonitisTertiaryperitonitisIntra-abdominalinfectionsareclassifiedbasedonthecircumstanceoforiginandtheextentofinfectionCircumstanceoforiginExtentofinfection内容复杂性腹腔感染定义及分类腹膜炎—病原学与细菌学特性治疗原则及抗生素疗法感染源控制腹腔感染的流行病学由感染原因致死的ICU患者中，IAI占第二位IAI的病死率1%—70%腹腔源性severesepsis或septicshock的病死率约为25–35%，最高可超过70%腹膜炎的病死率是腹腔脓肿的2倍BariePS,HydoLJ,ShouJ,EachempatiSR.SurgInfect2006;7Suppl2:S77–80Garcia-SabridoJl,TalladoJM,ChristouNv,etal:ArchSurg1988;123:152–156腹膜炎—病原学与细菌学特性通常发生在肝硬化腹水的人群10–30%的人群发生腹腔感染肠源性致病菌大约占2/3Ecoli最常见KlebsiellapneumoniaeS.pneumoniaeStaphylococciEnterococcianaerobes不常见：Microaerophilic75%的需氧菌感染中合并有菌血症原发性腹膜炎（Primaryperitonitis）腹膜炎—病原学与细菌学特性继发性腹膜炎通常由胃肠道或泌尿生殖系微生物进入腹腔所致—一般为内源性感染胃肠道、泌尿生殖道完整性受损消化道穿孔吻合口破裂肠系膜血管疾病胆道胰腺炎GooszenAW,etal.BrJSurg2001;88:693–697.继发性腹膜炎(Secondaryperitonitis)术后弥漫性腹膜炎的病死率超过60%腹膜炎—病原学与细菌学特性定义：超过一次以上的控制感染源程序失败后，仍存在持续性腹膜炎特点：往往在疾病的晚期才认识到，继发性腹膜炎治疗后出现局灶性腹膜炎延长的Sepsis持续或再发性MODSMDR感染的可能性增加腹腔分离不到病原菌，或分离到低级别病原菌和MDR通常分离到的病原体凝固酶阴性葡萄球菌肠球菌念珠菌属分离出的病原体致病力低病死率超过50%第三腹膜炎（Tertiaryperitonitis）除自发性腹膜炎外，其他均为厌氧菌和需氧菌的混合感染CA-IAIvsHA-IAI—微生物学差异RoehrbornA,ThomasL,PotreckO,etal.ClinInfectDis2001;33:1513–1519.常见病原菌小结复杂性腹腔感染大都是多菌种混合感染。在上消化道以肠杆菌科细菌为主，大肠埃希菌最常见，铜绿和不动较少，厌氧菌的参与并不突出。下消化道穿孔或破裂细菌污染要严重的多，厌氧菌参与的机会很大。内容复杂性腹腔感染定义及分类腹膜炎—病原学与细菌学特性治疗原则及抗生素疗法感染源控制复杂性IAI的管理程序InitialdiagnosticevaluationFluidresustationTimingofinitiationofantimicrobialtherapyAppropriateinterventionMicrobiologicevaluationManagementofcomplicatedIAISolomkin,etal.DiagnosisandManagementofComplicatedIntra-abdominalInfectioninAdultsandChildren:GuidelinesbytheSurgicalInfectionSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.CID2010;50(1):133-164.初始恰当经验性使用抗生素外科干预是治疗腹腔感染的关键手段，抗菌药物治疗也是不可缺少的重要措施。初始恰当治疗的标准：能够覆盖腹腔感染最常见的病原菌，即肠杆菌科细菌和厌氧类杆菌，必要时还要兼顾非发酵菌，有足够强的杀菌活性，并且掌握恰当的用药时机和剂量。.初始恰当经验性使用抗生素OutcomeofpatientswithpostoprativeperitonitisfoundsubsequentlytoreceiveinappropriateorappropriatetherapyMontraversP,GauzitR,MullerC,etal.ClinInfectDis1996;23:486–494.初始恰当经验性使用抗生素SturkenboomMCJM,etal.BrJClinPharmacol2005;60(4):438-443.初始不恰当使用抗生素增加了继发性IAI治疗失败的风险和费用初始恰当经验性使用抗生素联合抗需氧菌和厌氧菌治疗降低了病死率和残余脓肿的发生率针对IAI危重患者初始恰当抗生素应用hithardandhitearly目标性更换抗生素降阶梯治疗→靶向约40%的腹膜炎发展为腹部sepsisPlotkinl:Epidemiologyofabdominalsepsis.vestnKhirImIIGrek2006;165:23–26.AnayaDA,NathensAB.SurgInfect2003;4:355–362.复杂性IAI的初始经验性抗生素治疗—CA-IAI(2010IDSA与SIS指南)SingleagentImipenem-cilastatinMeropenemDoripenemPiperacillin-tazobactamCombination：+metronidazoleaCefepimeCeftazidimeCiprofloxacinorLevofloxacinSolomkin,etal.DiagnosisandManagementofComplicatedIntra-abdominalInfectioninAdultsandChildren:GuidelinesbytheSurgicalInfectionSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.CID2010:50(1):133-164.定义危重IAI-高危或高疾病严重程度：严重生理紊乱、高龄、免疫抑制状态复杂性IAI的初始经验性抗生素治疗—HA-IAI(2010IDSA与SIS指南)Solomkin,etal.DiagnosisandManagementofComplicatedIntra-abdominalInfectioninAdultsandChildren:GuidelinesbytheSurgicalInfectionSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.CID2010:50(1):133-164.综上当感染症状体征得到有效控制但尚未完全消除时，不能过早停药。但也没有必要一直使用最强有力的方案，要仔细分析，根据药敏结果减少用药品种，调低用药档次。还可以用口服药替代静脉用药，以减少不良反应，避免耐药的产生，菌群紊乱，节省资源。内容复杂性腹腔感染定义及分类腹膜炎—病原学与细菌学特性治疗原则及抗生素疗法控制感染源控制感染源清除感染组织，恢复GI解剖和功能初次手术控制感染源不恰当将增加IAI的病死率IAI并发感染性休克单次手术常不足以控制感染源，往往需要再次剖腹探查手术方式腹部开放式（open-abdomen）计划性再次剖腹探查（plannedre-laparotomy）按需再次剖腹探查（on-demandre-laparotomy,ODR）WachaH,HauT,DittmerR,OhmannC.ArchSurg1999;384:24–32.BariePS,WilliamsMD,McCollamJS,etal.AmJSurg2004;188:212–220.腹部开放手术暂时覆盖腹腔内容物羟乙酸乳酸聚酯网孔(Polyglactinmesh)治疗巾(towels)腹部拉链(abdominalzipper)真空辅助关腹装置(vacuum-assistedclosure)适用于避免ACS不能缝合腹壁筋膜感染源控制不明确或不恰当时MughalMM,BancewiczJ,IrvingMH.Laparostomy?BrJSurg1986;73:253-259.开放式腹部手术—正常腹部CT下腔静脉正常腹腔呈卵形正常肾脏形态腹膜后血肿腹腔呈圆形肾脏受压患者无尿开放式腹部手术—ACS状态下腹部CT下腔静脉受压开放式腹部手术—腹腔感染伴ACSACS—腹壁张力高开腹探查减压术开放式腹部手术—腹腔感染伴ACS术后敷料覆盖术后第5天腹部开放手术腹部开放手术的益处降低IAP更彻底地引流感染灶早期检测到其它的吻合口瘘或新的脓肿易化再次手术（包括在ICU进行续贯的剖腹探查）最小化附加的腹壁创伤不利之处液体和蛋白丢失瘘管形成腹壁疝AdkinsAL,RobbinsJ,VillalbaM,etal.AmSurg2004;70:137–140.CheathamML,SafcsakK,LubeMW.CritCareMed2007;35:127–131.计划性与按需再次剖腹探查控制感染源时必须权衡出血、水肿内脏或腹壁损伤的发病率刺激额外的炎症反应vanGoorH,HulsebosRG,BleichrodtRP.EurJSurg1997;163:61–66.SautnerT,GotzingerP,Redl-WenzlEM,etal.ArchSurg1997;132:250–255.Internationalintegrateddatabasefortheevaluationofseveresepsisanddrotrecoginalfa(activated)therapy:analysisofefficacyandsafetydatainalargesurgicalcohort.Surgery2006;140:726–739.计划性：事先已决定再次剖腹探查，不管临床状况如何适应于初次手术感染源没有明确得到恰当控制的患者按需：仅在并发感染的情况下实施再次开腹探查通常适应于临床状况恶化或衰竭的患者，尽管经历过恰当的感染源控制程序和抗生素治疗计划性再次剖腹探查女性，79岁因“急性胰腺炎、肝内外胆管扩张、胆囊结石伴胆囊炎”在外院行PTCD拔除PTCD引流管后一直高热，sepsis表现术后第17天转入我院计划性再次剖腹探查入院第2天行“肝周血肿清除，胆囊切除，胆总管探查取石，T管引流术”