放射性粒子植入技术

放射性粒子植入在恶性肿瘤中的应用放射性治疗是恶性肿瘤的主要手段•放射治疗是治疗肿瘤三大手段之一•70%肿瘤病人需作放射治疗•肿瘤治愈率45%外科治愈22%，放射治疗治愈18%，化疗治愈5%外放疗•分次照射（～次）•治疗时间长（～6周）•场地、设备要求高•价格昂贵•电子机械故障导致停机粒子植入•一次性植入•1-2天的住院或门诊治疗•场地、设备要求相对较低•相对便宜•没有停机问题一般临床特点粒子植入的剂量分布特性外放疗•靶区内剂量均匀•正常组织接受中低剂量照射（SRS/SRT，IMRT）•对患者和器官运动敏感•受分次摆位误差影响大粒子植入•靶区内剂量相对不均匀•靶区外剂量迅速跌落•对患者和器官运动不敏感•对单个粒子植入误差相对不敏感放射性粒子治疗生物学和剂量学优势60-70Gy70-80Gy80-85Gy140-160GyEBRT3D-CRTIMRT/IGRTBRACHYTHERAPY临床常用的粒子特征125I103Pd192Ir──────────────────────半衰期59.6d17d74d平均能量27.4kev21kev380kev源长4.5mm4.5mm直径0.8mm0.8mm标记物长度3mmAg1mmPb初始剂量率7.7cGy/h18cGy/h40cGy/h剂量率8-10cGy/h20-24cGy/h半价层0.025mmPb0.008mmPb6.3cm组织释放90%剂量197d56d粒子的结构放射性粒子的活度•放射性粒子的活度实际上代表粒子的放射性强度，用于植入到肿瘤中的粒子活度一般为0.4-0.8mCi•活度单位MBq，1mCi=37MBq，1mCi产生182Gy，1MBq=4.92cGy•计算肿瘤所需放射总活度（mCi）=期望组织吸收剂量（cGy）×肿瘤器官重量（g）/182。肿瘤重量可用CT推算•上述计算公式可改为：肿瘤所需放射总活度（MBq）=期望组织吸收量（cGy）×肿瘤器官重量（g）/4.92•植入粒子数的计算公式：（肿瘤长+宽+高）/3×5÷每个粒子活度=粒子数•高度适形。•持续低剂量率照射，对周围正常组织没有损害。•照射距离短，只有1.7厘米，对医生和家属没有损害。•它可以持续24小时每分每秒不停顿地杀灭肿瘤细胞。•粒子作用时间长，可以长达180天。•放射性粒子为钛合金封装的微型粒子，与人体有较好的组织相容性，且不会产生放射泄漏及治疗路径的污染。•局部控制率高。放射性碘125粒子治疗特点：剂量分布•按放射源的距离平方成反比方式下降•源表面剂量最高，随距离增加剂量迅速下降，但落差梯度逐渐减缓。距源1-2cm为4倍，3-4cm1.8倍，距源2-4cm间，剂量减少80%~93%•125I源放射线射程1.7cm，80%的剂量在1cm之内处方剂量Prescriptiondose，PD•规定的治疗肿瘤剂量•肿瘤靶区95%的体积应达到PD，即V100＞95%，即95%以上的体积有100%的剂量•PD即mPD•靶区一般不超过2PD•肿瘤靶区若90%的体积达不到PD，复发率高匹配周缘剂量matchedperpheraldose，mPD•粒子植入的剂量不均匀，为统一处方剂量将其定为mPD•mPD为肿瘤长、宽、高得出的肿瘤近似体积，即靶区。•mPD可计算植入导针数及粒子数•mPD为靶区的周边剂量植入原则•巴黎系统：放射源直线排列，相互平行，放射源之间等距离（15~20mm）。剂量分布不均匀。•外周密集，中心稀疏，剂量分布力求均匀。外周最小剂量（MPD）即边缘剂量应达到处方剂量（PD）；中心剂量不超过2PD，减少中心部位剂量。评估植入质量的3个数据•V80、V90、V100、V150、V200•D90、D100、D150、D200•TVR（靶-体积比）：接受PD(mPD)剂量的体积与靶区体积之比，理想的TVR=1.0植入后评估的剂量参数•Dn（剂量参数）：靶体积n%得到的累积剂量，即D100、D90、D80等•Vn（体积参数）：靶区达到PD的百分数，如V200、V150、V100•TVR（靶-体积比）3D剂量观察2D剂量观察小小粒子瘤体内“核爆炸”*指病人家属从放射源植入病人体内开始陪护病人至放射源衰变结束（约一年）所受总剂量。放射源活度家属与病人间放射源植入病人体内不同深度病人家属所受剂量*（毫希）（毫居）距离（米）5厘米10厘米20厘米100.516.12.230.0451014.30.650.0151021.10.170.00431030.470.080.00191040.260.040.00111050.160.030.0007•我国放射卫生防护标准规定，人体每年接受射线的限制剂量为1.0mSv（毫希）•放射性工作人员每年接受射线的限制剂量为50mSv。•一次性X射线胸片的剂量为0.02mSv表1125I种子源植入病人体内后病人家属受到的辐射剂量放射源活度（毫希）铅屏蔽层厚度（毫米）源与医生间距离（厘米）医生一年内所受剂量*（毫希）100.2555.3100.25101.3100.25200.33100.25500.052100.251000.013表2125I种子源植入病人体内前后医生受到的辐射剂量*按每星期工作5天，每天8小时计算（1）局部晚期肿瘤已失去手术机会（前列腺癌除外）。（2）肿瘤最大径≤7cm。（3）手术后、放疗后肿瘤复发或转移，肿瘤转移灶数目≤5个，单个转移灶直径≤5cm。（4）患者一般身体状况卡氏评分70分以上。（5）拟经皮穿刺者有进针路径。（6）肿瘤空腔脏器（食道、胆道、门静脉等）出现恶性梗阻。（7）无严重穿刺禁忌证。（8）患者预计生存期≥3个月。（9）患者拒绝其他治疗。1-3项指标中至少符合2项，且4-9项指标中至少符合3项即为适应证选择正确。应用放射性粒子植入治疗技术应当符合肿瘤临床分期的诊断指标1、适应证：（1）非小细胞肺癌：①非手术适应证患者；②直径＜7cm。（2）小细胞肺癌：对放化疗不明敏感的小细胞肺癌或放化疗后复发的可试用。（3）肺转移癌：①单侧肺病灶数目3个；②如为双侧病灶，每侧病灶数目3个，且应分侧、分次治疗。2、粒子活度：125I粒子0.5～0.7mCi3、推荐粒子剂量：（1）单纯粒子治疗MPD：90Gy～110Gy；（2）联合外照射酌情减量。肺癌胰腺癌（1）适应证：①局部晚期无法手术切除者；②肿瘤直径＜7cm；③肿瘤没有浸润大的血管和器官。（2）粒子活度：0.4mCi～0.5mCi（3）推荐粒子剂量：90Gy～110Gy；外放疗剂量：45Gy～50Gy；重要脏器剂量应与外照射合并计算。肝癌（1）适应证：①局部晚期无法手术切除者；②肿瘤直径7cm；③没有侵犯大血管；④术中残留；⑤介入治疗后控制不佳者。（2）粒子活度：0.5mCi～0.7mCi（3）推荐粒子剂量：90Gy～120Gy转移性肝癌（1）适应证：①肿瘤数目3个；②单个病灶直径＜5cm；③没有肝外转移；④术中肉眼或镜下残存；（2）粒子活度：0.5mCi～0.7mCi，推荐粒子剂量：90Gy～110Gy。肝癌粒子植入术前、后56女，36岁，右侧颞叶脑胶质瘤2-3级，MPD:145GY。（2007-02-02）57治疗后4年零5月复查（2011-07-30），随访7年，死于意外。58男，34岁，左侧颞叶胶质母细胞瘤手术前、术后表现。2010-06-14术后复查（10-06-24）术后51天复发(10-08-21)59治疗过程60(10-08-21)MPD:150GY61治疗后7月复查，病灶局部控制超过手术（2月），随访12月。62高剂量应用举例：男，49岁，左侧额叶脑胶质瘤，（2006-10-09）63治疗过程（06-10-11）64MPD:160GY。65治疗后4年复查，病灶CR（11-08-01）图像融合手术举例MRI图像CT和MRI图像融合头部固定、皮肤消毒颅骨钻孔进针CT引导，手术过程图像融合引导手术CT图像计算剂量图像融合验证剂量DVH图治疗后9月复查食管粒子支架，郑州大学第一附属医院介入科韩新巍式母子一体化Y型组合式支架胆道粒子链的剂量分布验证（TPS）2个月近距离放疗0.5cm,1.0cm,1.5cm的剂量曲线图83（1）穿刺相关主要并发症包括与穿刺相关的感染、出血、气胸、神经损伤、器官穿孔（瘘）。（2）放射性粒子植入治疗可能造成粒子植入区域及周围小范围组织放射性损伤，主要包括皮肤溃疡、放射性肺炎、放射性脊髓炎、放射性膀胱炎、放射性肠炎、脑坏死。主要并发症包括穿刺相关和放射性损伤相关并发症国家限制类医疗技术——放射性粒子植入治疗技术管理规范及临床应用质量控制指标解读90中华医学杂志5月份专刊《解读》胡效坤执笔《国家规范》胡效坤执笔《质控指标》胡效坤执笔《病房防护》张福君《行业方向》郭金和胡效坤执笔《靶区与剂量》胡效坤91一、《放射性粒子植入治疗技术管理规范》出台的法律依据和政策背景•为适应《中华人民共和国民法通则》的法律精神，符合1998年6月26日九届全国人大常委会第三次会议通过的《中华人民共和国执业医师法》、1997年2月26日国务院颁布《医疗机构管理条例医疗机构管理条例》、以及行政法规《医疗机构管理条例》、部门规章《医疗机构管理条例实施细则》、《医疗机构基本标准（试行）》《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》的要求，从国家层面进行了医疗技术管理改革，特别是为贯彻落实国务院行政审批制度改革要求，根据《国务院关于取消非行政许可审批事项的决定》（国发〔2015〕27号），国家卫计委决定取消第三类医疗技术临床应用准入审批。明确提出限制临床应用的医疗技术（2015版），目的是对限制类医疗技术非行政许可审批后加强事中事后监管的工作措施，保证医疗质量和患者安全。•所谓“限制临床应用的医疗技术”是指安全性、有效性确切，但是技术难度大、风险高，对医疗机构的服务能力和人员技术水平有较高要求，需要限定条件的医疗技术。放射性粒子植入治疗技术（包括口腔颌面部恶性肿瘤放射性粒子植入治疗技术），就是从原来的“第三类医疗技术”过渡到现在的“限制临床应用的医疗技术”之一。92二、有关放射性粒子植入治疗技术管理的政策衔接•国家卫计委根据国务院《关于取消非行政许可审批事项的决定》，取消第三类医疗技术临床应用准入审批。对安全性、有效性确切，但是技术难度大、风险高，对医疗机构的服务能力、人员水平有较高要求，需要限定条件，因此产生了《限制临床应用的医疗技术（2015版）》。•对于已经开展了《限制临床应用的医疗技术（2015版）》在列医疗技术，且经过原卫生部第三类医疗技术临床应用审批的医疗机构，由核发其《医疗机构执业许可证》的卫生计生行政部门在该机构《医疗机构执业许可证》副本备注栏注明，并向省级卫生计生行政部门备案。•对于拟新开展《限制临床应用的医疗技术（2015版）》在列医疗技术临床应用的医疗机构，应当按照国家卫计委下发的相关医疗技术临床应用管理规范，经自我对照评估符合所规定条件的，按照上述程序进行备案。•取消第三类医疗技术临床应用准入审批后，医疗机构对本机构医疗技术临床应用和管理承担主体责任。明确提出各级各类医疗机构应当按照《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发〔2009〕18号）要求，强化主体责任意识，建立完善医疗技术临床应用管理制度，按照手术分级管理要求对医师进行手术授权并动态管理，建立健全医疗技术评估与管理档案制度。•各级卫生计生行政部门要依据职责加强辖区内医疗机构医疗技术临床应用监管，建立《限制临床应用的医疗技术（2015版）》在列医疗技术临床应用备案和公示制度，接受社会监督；建立医疗技术临床应用质量控制和评估制度以及重点医疗技术临床应用规范化培训制度，并对医疗机构医疗技术临床应用情况进行信誉评分；充分利用信息技术手段加强监管。•医疗机构未按要求进行备案或开展禁止临床应用医疗技术的，由卫生计生行政部门按照《医疗机构管理条例》第四十七条和《医疗技术临床应用管理办法》第五十条的规定给予处罚。其中“加强事中事后监管”由国家卫计委医政医管局直接管理。93三、《放射性粒子植入治疗技术管理规范》和《放射性粒子植入治疗技