一例骨科术后感染患者病例讨论

.-.一例骨科术后感染患者病例讨论患者基本情况：患者韦某，老年男性，81岁，身高180cm。病例特点：1、右侧膝关节手术史4个月、左侧髋关节摔伤史1个月。2、右髌骨植入物外露，行右髂骨骨折术后感染内植物取出术。3、泌尿系统感染。4、静点亚胺培南西司他丁钠后出现中枢神经系统不良反应。主诉：高热伴寒战3天，体温最高达40.4℃。现病史：该患于3天前着凉后出现高热伴寒战，体温最高达40.4℃，病程中无咳嗽、咳痰，给予退热药后体温可稍降，仍有发热，为求明确诊治入呼吸科。病程中无头晕、头痛，无四肢关节及肌肉疼痛，无咯血，无盗汗、乏力，无恶心、呕吐，无心前区疼痛，无腹痛、腹泻，饮食睡眠尚可，二便正常。近期体重无明显减轻。入院查体：体温38.5℃，脉搏92次/分，呼吸18次/分，血压90/60mmHg。胸廓对称，双肺呼吸运动加快，双肺语颤未见明显增强或减弱，肺肝界位于右侧锁骨中线第6肋间，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显的干湿啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心率84次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。辅助检查：自带血常规（2012-04-25吉林大学第一医院）：中性粒细胞百分比95%，淋巴细胞百分比4%。生化检查（2012-04-25吉林大学第一医院）钠：134mmol/L,钙：2.00mmol/L。自带胸部CT（2012-04-25）：检查结论：双肺上叶陈旧性结核；双肺炎变及炎性索条；主动脉、冠状动脉硬化；双侧胸腔积液；考虑肝囊肿。腹部CT（2012-04-25吉林大学第一医院）检查结论：肝右叶囊肿、必要时进一步检查；待除外胆囊炎，请结合临床；双肾盂及输尿管改变，请结合临床病史，必要时增强扫描；前列腺表面欠光滑，必要时行MRI检查；所示肠道改变，请结合临床；阑尾形态略饱满，请结合病史。既往病史：右侧膝关节手术史4个月。左侧髋关节摔伤史1个月，未予诊治。既往用药史：发热时曾口服布洛芬颗粒。食物、药物过敏史：无.-.家族遗传病史：无临床诊断：菌血症肺部感染胸腔积液（双侧）陈旧性肺结核（双肺上叶）褥疮尿路感染肾积水（双肾）双侧输尿管上段扩张膀胱残余尿双下肢深静脉血栓形成（左侧下肢股总静脉及大隐静脉、右侧肌间静脉丛之一）贫血（中度）血小板减少症低蛋白血症低钙血症低钠血症低磷血症右侧膝关节术后左侧股骨颈骨折动脉硬化（主动脉、冠状动脉）肝囊肿（右叶）.-.体温记录血常规、凝血常规、尿常规相关指标日期指标4.295.45.65.95.115.135.16血常规WBC数(×109/L)21.9↑7.68.34.55.15.56.4NEUT(%)97.0↑84.3↑93.5↑64.374.5↑84.1↑59.6LYM(%)2.2↓12.7↓4.7↓26.217.9↓10.1↓28.6中性粒细胞计数(×109/L)21.20↑6.407.7↑2.903.804.603.80淋巴粒细胞计数(×109/L)0.5↓1.00.4↓1.20.90.6↓1.8红细胞计数(×1012/L)3.50↓2.66↓2.99↓3.11↓3.10↓2.85↓2.91↓血红蛋白含量(g/L)87↓68↓72↓78↓77↓73↓72↓血小板计数(×109/L)48.0↓66.0↓40.0↓6.0↓34.0↓39.0↓73.0↓日期4.295.45.65.95.115.135.16凝血常规凝血酶原时间13.512.212.313.613.416.3↑.-.(s)凝血酶原国际正常化比值1.070.980.991.071.061.24↑凝血酶原活动度(%)839493808262↓纤维蛋白原测定(g/L)5.16↑3.253.322.913.543.22部分凝血活酶时间(s)32.433.6533.339.531.930.7部分凝血活酶比率1.101.141.131.341.091.04凝血酶时间(s)19.822.322.122.02022.34.275.65.95.135.16尿常规白细胞计数/ul/HPF4602.8↑827.8↑1272.1↑228.8↑551.18↑93.7↑80.00↑13.6↑24.34.4红细胞计数（/ul）21.10↑22.10↑18.24↑5831.76↑20.00细菌计数(个/ul)11402.1↑8977.5↑108.88↑0.744.3肝功、肾功、离子相关指标日期指标4.274.295.35.65.95.135.16谷草转氨酶(U/L)38↓42↑17228910白蛋白(g/L)22.8↓26.7↓15.2↓18.1↓24.6↓26.2↓21.1↓肌酐(umol/L)163.2↑91.8125.9↑130.2↑99.890钾(umol/L)3.10↓2.54.34.314.244.10.-.钠(umol/L)142.2138.0135↓138.7132.9↓135.0↓钙(umol/L)2.01↓1.73↓1.53↓1.92↓2.04↓1.84↓磷(umol/L)0.51↓0.840.73↓0.66↓0.60↓0.98DIC初筛日期指标4.305.45.75.105.115.135.16抗凝血酶（%）64↓65↓62↓78↓56↓43↓75↓D-二聚体（ng/ml）1320↑3305↑2777↑766↑1393↑1182↑901↑纤维蛋白原降解产物（mg/L）17.5↑20.1↑12.6↑3.734.7↑5.5↑6.6↑主要药物使用记录药物名称4.274.294.305.15.35.55.65.75.85.105.125.135.165.22抗感染氟氯西林美罗培南万古霉素利奈唑胺莫西沙星头孢哌酮舒巴坦亚胺培南西司他丁头孢米诺化痰氨溴索抗病毒喜炎平改善微循环肌氨肽苷红花黄色素抗凝药低分子肝素钙预防消奥美拉唑.-.化道溃疡辅助药物枸橼酸钾转化糖按需使用复方氨基酸按需使用人血白蛋白、血浆、血小板退热药赖氨匹林按需使用复方氨林巴比妥按需使用病程记录2012-4-27（第一天）主诉：发热伴寒战3天，体温最高40.4℃。无咳嗽、咳痰。查体：体温38.5℃，脉搏92次/分，呼吸18次/分，血压90/60mmHg。胸廓对称，双肺呼吸运动加快，双肺语颤未见明显增强或减弱，肺肝界位于右侧锁骨中线第6肋间，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显的干湿啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心率84次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。辅助检查：自带血常规（2012-04-25吉林大学第一医院）：中性粒细胞百分比95%↑，淋巴细胞百分比4%↓。生化检查（2012-04-25吉林大学第一医院）钠：134mmol/L↓,钙：2.00mmol/L↓。自带胸部CT（2012-04-25）：检查结论：双肺上叶陈旧性结核；双肺炎变及炎性索条；主动脉、冠状动脉硬化；双侧胸腔积液；考虑肝囊肿。腹部CT（2012-04-25吉林大学第一医院）检查结论：肝右叶囊肿、必要时进一步检查；待除外胆囊炎，请结合临床；双肾盂及输尿管改变，请结合临床病史，必要时增强扫描；前列腺表面欠光滑，必要时行MRI检查；所示肠道改变，请结合临床；阑尾形态略饱满，请结合病史。处置：氨溴索60mg+0.9%NS100mlbid静点喜炎平250mg+0.9%NS250mlqd静点肌氨肽苷20mg+0.9%NS100mlqd静点氟氯西林2g+0.9%NS100mlbid静点.-.2012-4-28（第二天）主诉：发热、体温最高达37.8℃，无明显咳嗽、咳痰。辅助检查：风湿三项测定：CRP11.20mg/dl↑；凝血功能：纤维蛋白原测定5.16g/L↑；尿常规：潜血2+，白细胞3+，白细胞计数4602.8/ul↑，白细胞827.8/HPF↑，红细胞计数(RBC)21.10/ul↑，细菌计数(BACT)11402.1/ul，细菌2052.4/HP；生化：总蛋白55.3g/L↓，白蛋白22.8g/L↓，白球比值0.70↓，胆碱脂酶3026U/L↓。临床诊断：肺部感染胸腔积液（双侧）陈旧性肺结核（双肺上叶）动脉硬化（主动脉、冠状动脉）尿路感染低蛋白血症低钠血症低钙血症肝囊肿（右叶）右侧膝关节术后2012-4-29（第三天）主诉：发热、体温最高达38.8℃，无明显咳嗽、咳痰。查体：胸廓正常，双肺呼吸运动加快，节律规整，未见三凹征,双肺语颤未见明显增强或减弱，肺肝界位于右侧锁骨中线第6肋间，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显的干湿啰音及胸膜摩擦音。左下肢轻度凹陷性水肿。辅助检查：血常规：白细胞总数21.9×109/L↑，中性粒细胞百分比97.0%↑，淋巴细胞百分比2.2%↓，单核细胞百分比0.8%↓，嗜酸性粒细胞百分比0.0%↓，中性粒细胞计数21.20×109/L↑，淋巴细胞计数0.5×109/L↓，嗜酸性粒细胞计数0.00×109/L↓，红细胞计数3.50×1012/L↓，血红蛋白含量87g/L↓，红细胞压积25.9%↓，平均红细胞体积73.8fl↓，平均红细胞血红蛋白含量24.8PG↓，红细胞分布宽度20.0%↑，血小板计数48.0×109/L↓，血小板压积0.04%↓，血小板分布宽度18.7%↑；生化：谷草转氨酶42U/L↑，总蛋白54.8g/L↓，白蛋白26.7g/L↓，白球比值0.95↓，胆碱脂酶2454U/L↓，总胆汁酸26.0umol/L↓，.-.尿素氮8.00mmol/L↑，肌酐163.2umol/L↑，胱氨酸蛋白酶抑制剂C1.61mg/L↑，钾3.10mmol/L↓，钙2.01mmol/L↓，磷0.51mmol/L↓；心肌损伤标志物：肌钙蛋白0.22ng/ml↑，肌红蛋白243.00ng/ml↑。补充临床诊断：贫血（中度）低钾血症血小板减少症处置：患者血离子示钾离子明显偏低,建议患者口服补钾，但患者拒绝，嘱患者多进食香蕉等食物，定期复查离子。停喜炎平、肌氨肽苷。醒脑静20ml+0.9%250mlqd静点2012-4-30（第四天）主诉：发热，体温最高39.5℃。查体：听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显的干湿啰音及胸膜摩擦音。左下肢轻度凹陷性水肿。辅助检查：DIC初筛试验：抗凝血酶64％↓，D-二聚体1320.00ng/ml↑，纤维蛋白(原)降解产物17.5mg/L↑。处置：停氟氯西林。美罗培南0.5g+0.9%NS100mltid静点万古霉素0.5g+0.9%NS250mlbid静点2012-5-2（第六天）主诉：发热、体温最高达39.0℃，无明显咳嗽、咳痰。查体：听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显的干湿啰音及胸膜摩擦音。双下肢轻度凹陷性水肿，左下肢较右下肢周径略长。辅助检查：骨盆平片诊断提示：诊断提示：左侧股骨颈骨折，左侧耻骨改变请结合临床。补充临床诊断：左侧股骨颈骨折处置：停万古霉素。利奈唑胺0.6gbid静点2012-5-3（第七天）主诉：发热、体温最高达38.8℃，无明显咳嗽、咳痰。.-.查体：听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显的干湿啰音及胸膜摩擦音。双下肢轻度凹陷性水肿，左下肢较右下肢周径长约4cm。辅助检查：双侧下肢深静脉彩超印象诊断：左侧下肢股总静脉及大隐静脉血栓形成，右侧肌间静脉丛之一血栓。血管外科会诊意见：（1）卧床，如情况允许，可抬高患肢30度。（2）根据骨科情况，如无禁忌，给予低分子肝素4100U2/日皮下注射。（3）改善循环，对症治疗。（4）如需行骨折手术，术前除外菌血症等情况，行下腔静脉滤器相入。（5）交待肺栓塞风险，有变化随诊。患者有明确骨折病史，为明确能否行抗凝治疗，请骨科会诊，会诊意见:1、左股骨头骨折病史较长，可应用抗凝药物；2、待一般状态好转，血栓控制后可转入我科手术治疗；3、病变随诊。补充临床诊断：双下肢深静脉血栓形成（左侧下肢股总静脉及大隐静脉、右侧肌间静脉丛之一）处置：红花黄色素80mgqd静点2012-5-4（第八天）主诉：发热、体温最高达38.0℃，无明显咳嗽、咳痰。查体：听诊双肺呼吸音粗。右髌骨植入物突出于皮表。双下肢轻度凹陷性水肿，左下肢较右下肢周径长约3cm。辅助检查：血培养及鉴定：大肠埃希菌（敏感）。