胆道疾病病人的护理

胆道疾病病人的护理Oddi括约肌作用控制和调节胆汁和胰液的排放，防止十二指肠内容物反流。胆道系统的生理功能分泌、贮存、浓缩与输送胆汁调节胆汁向十二指肠的排放胆管的生理功能胆囊的生理功能输送胆汁至胆囊和十二指肠；分泌胆汁浓缩、储存和排出胆汁24小时内胆囊接纳胆汁约500ml，浓缩5～10倍胆石症按成份分类胆固醇结石：以胆固醇为主（80％以上）胆色素结石：主要发生于胆管内，常与胆道感染有关混合性结石：约60％发生在胆囊内，40％在胆管内按部位分类：胆囊和胆管的结石胆石分类多数学者认为胆石症主要与胆道感染和代谢异常等因素有关大肠杆菌β-葡萄糖醛酸酶葡萄糖醛酸胆红素（结合胆红素）非结合胆红素＋钙胆红素钙胆色素结石后退胆色素结石•75%发生于胆管•呈棕黑色、棕褐色•质松软•表面光滑•粒状或长条状•剖面呈层状，可有或无核心胆汁内的主要成分胆盐、磷脂酰胆碱和胆固醇，在正常情况下，保持相对高的浓度而又呈溶解状态，一旦胆固醇代谢失调，即可使胆固醇呈过饱和，析出，称为胆固醇结石胆固醇结石•80%发生于胆囊•呈黄色、白黄或淡灰黄色•质硬•多面体，圆形或椭圆形•剖面呈放射性条纹状胆囊结石胆囊结石：主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合性结石••韩城一李姓男子宰牛时，从一头黄牛体内发现３公斤牛黄。昨日，李将牛黄拿到陕西省中医研究院经专家鉴定确认确是牛黄。•李先生说，３月２２日，他发现一头被杀的重达４００公斤的黄牛胆囊出奇的大。他一刀割开胆囊后，发现里面包裹着一块像小西瓜一样的“异物”，另有两块如馒头大小的东西，其表面呈褐黄色•３月３０日，李某将这包“异物”带到陕西省中医研究院，经该院生药鉴定室专家杨志锋、药剂科主任考玉萍鉴定后认为是纯粹的牛黄。杨志锋说，自然牛黄根据纯度，每公斤售价为２０至３０万元。这块直径达１４厘米，长２１厘米的牛黄他是第一次见到。由于这些牛黄目前尚未风干，暂时未能确认其纯度。•牛黄是传统名贵中药材，是牛体内干燥的胆结石，呈卵圆、类球形或不规则的四方体，大小不一，直径０．６—４．５厘米，表面黄红色或棕黄色。有的表面挂有一层黑色光亮的薄膜，习称“乌金衣”。牛黄可以清心、息风、解毒。当前一些药品中采用的是人造牛黄。临床表现（60%～80%）有症状型胆囊结石的临床表现①右上腹闷胀不适、消化不良等胃肠道症状大多数病人仅在进食后，特别是进油腻食物后，出现上腹部或右上腹部隐痛不适、饱胀，伴暖气、呃逆等，常被误诊为“胃病”。②胆绞痛当饱餐、进油腻食物后胆囊收缩或睡眠时体位改变，结石移位并嵌顿于胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空胆汁受阻，胆囊内压升高，胆囊强力收缩而发生绞痛。疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向肩岬部和背部放射，多伴恶心、呕吐。③发热：因积脓、坏死穿孔，可出现寒战、高热④右上腹局部压痛和肌紧张：胆囊周围有炎性渗出或脓肿形成时，压痛范围增大。⑤Murphy征阳性：检查者以左手掌平放于病人右肋下部，以拇指指腹置于有肋下胆囊点，（右锁骨中线与第9肋软骨交点）嘱病人缓慢深呼吸，肝下移可引起胆囊区触痛，病人突然屏住呼吸。辅助检查：•B超是首选•结石表现为强回声光团和声影。B超检查的注意事项•空腹8小时以上，前一天晚宜进清淡素食。•超声检查应在钡餐造影和内镜检查前或钡餐检查3日后进行。•肠道气体多者事先可服缓泻剂或灌肠排便后检查，以减少气体干扰。•检查过程中的体位：左侧位、半坐位、膝胸位等。①非手术治疗：禁食、胃肠减压、解痉止痛、纠正水、电解质和酸碱平衡。补充营养，使用广谱抗生素、控制感染。使用维生素K和止血药物。②诊断明确反复发作者应手术治疗，首选方法—胆囊切除术。③年老体弱或伴有严重心肺疾病，不能耐受胆囊切除术者或严重胆囊炎者，可以在局麻下施行胆囊造口术，减压引流。待病情稳定后择期行胆囊切除术。治疗原则④有梗阻性黄疽病史，术中发现胆总管扩张，内存结石、肿瘤、蛔虫或急性胆管炎者，应同时行胆囊切除、胆总管探查和“T”引流术。⑤腹腔镜胆囊切除术，电视腹腔镜监视下，经腹壁小切口在腹腔内行胆囊切除。相对禁忌证：胆道急性炎症、胆管结石疑有癌变或凝血机制障碍者。⑥体外碎石：适用于单发结石或直径＜3cm超过3个的多发结石。并发症发生率高，效果差。胆管结石分类结石产生：原发性胆管结石和继发性胆管结石结石的部位：肝外胆管结石（胆总管结石）和肝内胆管结石胆色素结石•75%发生于胆管•呈棕黑色、棕褐色•质松软•表面光滑•粒状或长条状•剖面呈层状，可有或无核心胆总管结石临床表现：决于有无感染及梗阻。多可无症状结石阻塞胆管并继发感染，出现症状Charcot（查柯）三联症：腹痛、寒战高热、黄疸剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作，或持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐。(由于结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部，引起胆总管平滑肌及Oddi括约肌痉挛所致)腹痛胆管梗阻继发感染胆管内压感染循胆管逆行扩散细菌及毒素毛细胆管肝窦肝静脉体循环全身性感染。（2／3的病人）寒战高热（弛张热，体温可高达39～40℃）常有尿色变深，粪色变浅；也可出现皮肤瘙痒胆石梗阻所致黄因多呈间歇性和波动性胆管梗阻后黄疸，其轻重程度，发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度，是否并发感染，有无胆囊等因素。黄疸体格检查剑突下和右上腹部深压痛胆管内压过高，感染严重:不同程度和不同范围的腹膜刺激征象，可出现肝区叩痛,胆囊肿大被触及有触痛(胆管内胆汁外渗甚至发生胆总管壁坏死)白细胞计数及中性粒细胞升高；血清胆红素值及1分钟胆红素比值升高，血清转氨酶和(或)碱性磷酸酶升高；尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失；粪中尿胆原减少。实验室检查影像学检查B超检查：首选PTC/ERCP经皮肝穿刺胆管造影/内镜逆行胰胆管造影：提供结石的部位、数量、大小，以及胆管梗阻的部位和程度CT、磁共振经皮肝穿刺胆道造影注意事项•术前检查出凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间。•有出血倾向者，注射维生素K1，纠正出血倾向后再检查。•检查前需作碘过敏试验及普鲁卡因过敏试验。•检查前3天全身应用抗菌素。•术前晚服缓泻剂，术日晨禁食。治疗肝外胆管结石以手术治疗为主手术治疗的原则：①术中尽可能取净结石②解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶③术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再发胆道感染:急性胆囊炎•病因：1.胆囊管梗阻2.细菌感染3.创伤、化学刺激病理：1.单纯性胆囊炎2.化脓性胆囊炎3.坏疽性胆囊炎胆道感染:急性胆囊炎•诊断：1.突发右上腹持续性疼痛：可向肩部放散，伴发热，畏寒，恶心，呕吐2.体检：右上腹压痛反跳痛，Murphy(+)3.实验室检查：白细胞升高中性粒细胞升高4.影像学检查：B超和CT发现胆囊增大5.鉴别诊断：急性胃炎，消化性溃疡或穿孔，泌尿结石，阑尾炎。胆道感染:急性胆囊炎•治疗：1.非手术治疗：发病短，症状轻的单纯急性胆囊炎禁食、胃肠减压解痉止痛纠正水、电解质和酸碱平衡失调应用广谱有效的抗生素2.手术治疗：急诊手术：非手术治疗效果不佳胆囊明显肿大感染症状重疑有胆囊坏疽或穿孔胆道感染:慢性胆囊炎•病理•临床表现：消化道症状右上腹隐痛体检胆囊区压痛诊断：B超治疗：胆囊切除术胆道感染:急性梗阻性化脓性胆管炎•病因：肝管结石•病理：胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染•临床表现：1.症状：右上腹痛；寒战高热；黄（雷诺五联征）疸；休克；精神症状2.体征：肝肿大、触及肿大胆囊，右上腹压痛或叩击痛，Murphy征阳性辅助检查：1.血常规：WBC〉20*109/L2.血清ALT、AST、AKP升高，血胆红素明显升高3.尿胆红素阳性4.B超检查5.ERCP或PTC检查6.CT、MRI明确病因检查胆道感染:急性梗阻性化脓性胆管炎•治疗：手术治疗原则：解除梗阻，清除病因，通畅引流（胆总管切开减压）:非手术治疗：全身支持治疗合理应用抗生素抗休克治疗引流方法