新癌症三阶梯镇痛疗法课件

1杨学林2009-08-27麻醉性镇痛药在癌痛及特殊人群中的合理应用及管理本讲内容1.癌痛的定义2癌痛的发生现状3.癌痛涉及的问题4.癌痛的原因和分类5.缓解癌痛的有效方案6.实施有效镇痛的基本原则7.癌痛程度评估意义、步骤、方法8.癌痛疗效评估9.癌痛综合治疗原则、目标10.癌痛综合治疗模式11.WHO三阶梯镇痛疗法及其重要原则12.一、二、三阶梯药物及辅助药简介13.阿片类药物剂量滴定及调整14.阿片类药物剂量换算15.吗啡类药增、减量及停药原则16.特殊类型癌痛的处理17.特殊人群癌痛治疗的注意事项18.麻醉性镇痛药的管理序言1.麻醉性镇痛药是一类受国家法律严格监控的特殊药品，具有良好的镇痛效果，其合理使用可有效地解除癌痛患者的痛苦，改善生活质量，延长生存期。2.麻醉性镇痛药是WHO三阶梯止痛方案中止痛效果最强的重要药物。对于中重度癌痛具有无可取代的地位。3.能否实现有效的镇痛，“三阶梯”疗法是金标准。4.能否实现让癌痛患者无痛为衡量一个国家医疗水平的重要标志之一。5.麻醉性镇痛剂在癌痛中的合理应用及管理备受关注和重要。一.疼痛的定义（1）1.国际疼痛协会（IASP）:疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随有现存的或潜在的组织损伤。2.NCCN指南：疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验。癌痛的定义/概念（2）癌症疼痛（简称“癌痛”）是由癌症本身或与癌症治疗（包括手术、放疗、化疗等）有关的以及精神、心理和社会等原因所致的疼痛。癌痛的定义/概念（3）癌痛除了具有一般疼痛的性质外，往往是一种“总疼痛”，即除了癌肿本身所引起的疼痛外，还包括癌转移、治疗所致副作用、合并的疾病和患者的精神、心理、社会、经济等因素，最终形成一种多因素的、复杂的、甚至是严重的顽固性疼痛。二.癌痛的发生现状（1）1、群体现状①早期约1/3患者有慢性疼痛。②晚期则有70～90%者有不同程度疼痛（急、慢性）。③50%有中到重度疼痛，30%重度甚至剧痛。④每天受癌痛困扰者：全世界300～500万，中国100多万。癌痛的发生现状（2）2、诊断时据其原发部位不同：20～50%经历过疼痛，晚期者可高达75%。3、就严重程度而言：中或重度占40～50%；非常严重或剧痛25～30%。4、癌痛缓解率：按WHO方法评价仅有70～71%。三.癌痛所涉及的问题1、造成癌痛的原因（略）；2、癌痛未缓解的原因（略）；3、癌痛未缓解的影响（略）；4、有效癌痛治疗的障碍（①、与医务人员有关的问题，②、与病人有关的问题，③、与医疗卫生系统有关的问题）；5、如何达到较好的疼痛缓解。四.癌痛的原因（1）1、直接由瘤肿引起（70～80%）：▲（1）肿瘤压迫；▲（2）骨侵犯；▲（3）神经侵犯；▲（4）血管阻塞或侵犯；▲（5）粘膜溃疡或受累；▲（6）中空或实质脏器的管道系统梗塞。四.癌痛的原因（2）2、与癌症有关的疼痛综合征（∠10%）：▲（1）、副肿瘤性综合征；▲（2）、伴有全身症状的疼痛（如褥疮、直肠或膀胱痉挛、便秘等）；▲（3）、其他如褥疮或带状疱疹后神经痛。四.癌痛的原因（3）3、诊断或治疗过程引起的疼痛（10～20%）：▲（1）、与操作有关的疼痛（如骨穿、活检等）；▲（2）、手术后疼痛和术后综合征（如乳癌根治术后、开胸术后、截肢术后综合征）；▲（3）、N损伤及炎症引起的疼痛（如N丛或脊N损伤、粘膜炎、肠炎）；▲（4）、化疗后（粘膜炎、外周N病变、无菌性坏死）。4、与恶性肿瘤或其治疗无关的疼痛（∠10%）。五.癌痛的分类（1）1、按疼痛出现与时间的关系分类急性痛：有明确的开始时间，持续时间较短；慢性痛：指持续时间在3个月以上的疼痛。▲（1）急性癌痛：直接与癌肿诊治有关的急性疼痛或因癌肿生长迅速而突发的疼痛。▲（2）慢性癌痛：由于癌肿进展压迫脏器或其包膜膨大，压迫、侵犯N而引起的疼痛。五.癌痛的分类（2）2、按解剖学及生理学分类▲（1）躯体痛（略）▲（2）内脏痛（略）▲（3）神经痛（略）五.癌痛的分类（3）3.按病理学特征分类：▲（1）伤害感受性疼痛▲（2）神经病理性疼痛（或两类的混合型疼痛）五.癌痛的分类（4）4、按临床原因分类：（1）癌肿本身引起的疼痛：约78.6%。包括癌肿侵润、压迫；侵犯血管、N、内脏、骨骼；皮肤和软组织转移；颅内压升高等。（2）与癌肿相关的疼痛：约6%。如癌性膀胱炎症，病理性骨折、空腔脏器穿孔、梗阻，长期衰弱不能活动，褥疮等。五.癌痛的分类（4）（3）与癌症治疗有关的疼痛：约8.2%。包括：手术后引起的脏器粘连、癜痕、N损伤、患肢痛；化疗后引起的粘膜损伤、栓塞性静脉炎、中毒性周围N病变、口腔炎；放疗后局部损害、周围N损伤、纤维化、放射性脊髓炎等。（4）与癌症无关的疼痛：约7.2%。如：痛风、骨关节炎、脊椎关节强直、糖尿病、末梢N痛、动脉瘤等。五.癌痛的分类（5）常存在多源性、多部位及多性质的疼痛▲81%的患者有两种或以上不同性质疼痛。▲34%的患者有三种性质的疼痛。▲我国的调查与此相似。▲为癌痛的综合治疗提供了依据。六.缓解癌痛的有效方案▲WHO三阶梯癌痛药物治疗方案为主要支柱；及NCCN指南为参考。▲对三阶梯方案不能有效缓解的少数者，应考虑用第四阶梯治疗和综合治疗（包括药物以外的干预措施，如N阻滞、N毁损、N外科手术、中医疗法、物理和心理治疗等）。▲只要遵照该方案指导原则，选用正确的药物及其正确的剂量、正确的间隔时间、正确的给药途径，可使大多数癌痛缓解。七.实施有效镇痛治疗的基本原则1、正确诊断疼痛的性质、部位、病因等；2、仔细评估疼痛的强度；3、斟酌每一种治疗方式和方法；考虑可行性；尽可能采用非侵入性治疗；绝不用安慰剂。4、根据镇痛药物的疗效、副反应、药理学和患者的个体情况确定疼痛治疗方案；5、考虑影响疼痛治疗的其他因素：身体、心理、社会、文化和精神因素；6、贯彻总体综合治疗计划；将WHO“三阶梯”镇痛疗法和NCCN指南有机结合。7、对患者进行疼痛的再评估。八.癌痛评估的意义及要点对癌痛精确、全面的评估是提高癌痛治疗疗效的重要环节之一：▲首次评估为诊断和初始治疗计划的依据；▲再次评估为判断疗效和新情况、修改下一步治疗方案的依据；▲保持评估的连续性（动态评估）十分重要。要点：▲强调相信病人主诉，鼓励患者自我评估（初始评估）。▲数字化评估疼痛程度。▲综合评估（疼痛类型、原因、部位、心理等）。▲动态评估。九.癌痛评估的程序（一）癌痛评估的程序—三步骤（国外）步骤一：癌痛强度评估疼痛严重程度0～10疼痛评分表每次随访评分轻度疼痛1～3中度疼痛4～6剧烈度疼痛7～10轻或中度镇痛药轻或中度镇痛药病人/家庭教育按步骤二、三评估中或强力镇痛药病人/家庭教育72小时内随访急用强力镇痛药病人/家庭教育24小时内随访按步骤二、三评估疼痛严重程度0～10疼痛评分表每次随访评分（一）癌痛评估的程序—三步骤（国外）步骤二：癌痛特性评估记录、分析疼痛指出疼痛部位疼痛的定位病人口头描述访问病人、以确定其机制疼痛的性质持续性与时间性比较调查表访问病人病人日记发作形成加重的因素减轻的因素对先前治疗的反应意见访问病人填表格疼痛史癌痛的特性（一）癌痛评估的程序—三步骤（国外）步骤三：癌痛影响的评估影响度访病人观察生活质量背景功能：睡眠？活动？影响度访病人观察生活质量背景情绪：抑制？兴奋？影响度访病人观察生活质量背景社会影响：支持/帮助？家庭？朋友？症状调查表访问病人并发症：呕吐？疲惫?便秘？疼痛的影响（二）癌痛评估程序—七步骤（中国）（1）详记病史，相信病人疼痛主诉；（2）疼痛程度评估；（3）疼痛特性评估；（4）评估疼痛所带来的影响；（5）仔细体检；（6）诊断性检查；（7）治疗疼痛后的再评估。十.疼痛评估方法（一）国外疼痛程度评估方法（1）1、疼痛强度简易描述量表（Verbalratingscale,VRS）▲病人口述描绘，据其自身疼痛度选择。▲需医务人员对关键词汇加以解释和描述，以使患者理解和口述描绘无痛轻度痛中度痛最痛重度痛剧烈痛（一）国外疼痛程度评估方法（2）2、视觉模拟量表（VisualanaloguescaleVAS）▲①在白纸上画10cm粗直线（如图）。▲②病人根据自己感受在直线上某一点表达出来。▲③用直尺测量从起点到病人确定点的距离，以数字表达疼痛强度。无痛极度痛（一）国外疼痛程度评估方法（3）3、0～10数字疼痛强度量表（numericalratingscaleNRS）无痛中度痛极度痛▲可以口述或书面形成使用。最常用。▲可教会病人和家属使用。可详细记录每日变化，利于治疗前后对比。012345678910(二)中国疼痛程度评估方法（1）1、口头叙述法：根据主诉分四级▲0：无痛；▲Ⅰ：轻度；（虽有痛感但可忍受，睡眠不受干扰，能正常活动）▲Ⅱ：中度；（疼痛明显，不能忍受，要求止痛，睡眠受干扰）▲Ⅲ：重度；（剧痛可伴有植物N功能紊乱表现或被动体位，严重干扰睡眠）(二)中国疼痛程度评估方法（2）2、数字评估和视觉模拟画线法：无痛轻度中度重度012345678910(三)脸谱评分法0246810十一.疼痛疗效评价方法（1）疼痛疗效评价方法（1）1、四级法：▲（1）显效：疼痛减轻2度以上。▲（2）中效：疼痛减轻约1度。▲（3）微效：疼痛稍减，远不到1度。▲（4）无效：疼痛无缓解。十一.疼痛疗效评价方法（2）疼痛疗效评价方法（2）2.疼痛缓解的四级法：▲完全缓解（CR）：疼痛完全消失。▲部分缓解（PR）：疼痛明显减轻，睡眠基本不受干扰，能正常生活。▲轻度缓解（MR）疼痛有些减轻，但仍明显疼痛，睡眠、生活仍受干扰。▲无效（NR）：疼痛无减轻感。十一.疼痛疗效评价方法（3）疼痛疗效评价方法（3）3.疼痛缓解度的五级法：▲0度：未缓解（疼痛未减轻）。▲1度：轻度缓解（疼痛约减1/4）。▲2度：中度缓解（疼痛约减1/2）。▲3度：明显缓解（疼痛约减3/4）。▲4度：完全缓解（疼痛消失）。十二.癌痛综合治疗的原则（1）1、根据癌痛病人机体状况，疼痛的不同程度、性质及原因，合理地、有计划地应用现有各种治疗手段，尽可能的缓解癌痛及其并发症，改善生活质量，提高病人接受抗癌治疗的依从性，以进一步延长其生存期（率）。十二.癌痛综合治疗的原则（2）2、进行癌痛的综合评估和再次评估。3、抗癌治疗与止痛结合。4、药物止痛与侵袭性干预及其他止痛治疗相结合。5、减少和避免治疗引起的副作用。十三.癌痛综合治疗的目标最初以增加无痛睡眠时间为目标。其次以解除休息时疼痛为目标。最后以解除站立和活动时疼痛为目标。十四.癌痛的序贯/综合治疗模式癌痛对症治疗非阿片类药、辅助药弱阿片类药、强阿片类药初步治疗局部封闭、物理治疗、心理治疗抗癌治疗放射治疗、激素治疗化学治疗、手术治疗疼痛未缓解继续并调整应用强阿片+弱阿片类药+辅助药疼痛局限于单侧疼痛传导通路阻断继续在医院或家庭综合治疗十五.癌痛三（四）阶梯镇痛疗法模式如疼痛持续或加剧癌痛1、非阿片类+辅助药2、弱阿片类+一阶梯如疼痛持续或加剧3、强阿片类+二阶梯如疼痛持续或加剧4、N阻滞或毁损+三阶梯十六.WHO三阶梯镇痛疗法概述（1）三阶梯镇痛疗法，是世界卫生组织于上世纪80年代初提出的，一种癌痛止痛疗法。92年发布三阶梯止痛指导原则.在全世界得到广泛认可和应用。是癌痛治疗的支柱、金标准。十六.WHO三阶梯镇痛疗法概述（2）三阶梯镇痛疗法是指：根据疼痛的不同程度、性质及原因，单独和/或联合应用以阿司匹林为代表的非甾体类抗炎药（NSAIDS）、以可待因为代表的弱阿片类药、以吗啡为代表的强阿片类药物，配合其他必要的辅助药，能使绝大多数癌痛患者（80—90%）获得满意缓解。十七.轻度癌痛的常用NSAIDS类（一阶梯）药物24轻度胃肠反应口服8mgBID~QID3~5氯诺昔康*胃肠反应头痛、头晕、过敏口服直肠50mgTID25mgQD~BID1～2双氯芬酸钠（钾）15轻度胃肠反应口服7.5~15mg/d20美洛昔康*200胃肠道反应口服25~75/12h意施丁轻度胃肠道反应口服250~500（BID）12~14萘普生4000肝肾毒性口服500~10002