一例重症蜂蛰伤患者的个案分享

2019.10一例重症蜂蛰伤患者的个案分享主要内容一、概述二、病案汇报三、小结概述一蜂蛰伤的定义指蜜蜂、黄蜂、大黄蜂、土蜂的尾部毒刺刺入皮肤后，释放出含有生物胺类（组胺、乙酰胆碱）、肽类（神经毒素，溶血毒素）、酶类(磷脂酶A，磷脂酶B)等的毒液，而引起局部皮肤或全身中毒的一系列反应。蜂毒因蜂种的不同而成分各异。胡蜂蛰伤诊疗原则（2013年）出处：中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2013-10-03蜂蜇伤是常见临床急症之一，4到10月为高发期，以乡村、田间野外劳动者受伤为主，蜂多为马蜂、黄蜂、蜜蜂、土蜂。蜂属于昆虫纲，膜翅目蜂的种类很多，常见的蜇人蜂有胡蜂、蜜蜂、蚁蜂、细腰蜂及丸蜂等毒蜂大多属于胡蜂科胡蜂俗称马蜂、黄蜂，昆虫纲、膜翅目，胡蜂科。据目前的记录，全世界目前已知有5000多种胡蜂蜂尾均有刺器和毒腺，蜇伤暴露部位皮肤毒蜂的种类蜇人蜂大小、形态、颜色、蜇伤处有无毒针残留、蜇伤数量、部位蜜蜂与胡蜂蜇伤的主要鉴别点蜇伤类型蛰针弯曲度钩状针蛰入方向蛰入途径蛰针拔出蛰伤次数蜜蜂蛰伤直并列，大而横向突出垂直进针直线型困难1次胡蜂蜇伤弯重叠，小且隐藏于腹部倾斜进针弧形容易反复多次蜜蜂胡蜂诊断与鉴别诊断轻度蜇伤皮损数一般小于10处，仅局部过敏反应，无器官功能受累中度蜇伤皮损10-30处，过敏反应I--III级，仅一个器官受累，SOFA≥2分，早期出现酱油或茶色尿重度蜇伤皮损大于30处，过敏反应分级III--IV级或至少2个系统器官受累，每个器官系统SOFA≥2分胡蜂蜇伤规范化诊治专家共识2018严重程度的分级蜂毒是蜂毒腺和副腺分泌出的具有芳香气味的透明液体，贮存毒囊中，蜇刺时由蜇针排出。蜂毒的化学成分中水分80-88%，在干物质中蛋白质占75%，灰分（无机盐和氧化物）占3.67%，生物活性成分主要包括：多肽类酶类生物胺类其它蜂毒化学成分及分类蜂毒肽、蜂毒明肽、肥大细胞脱粒肽透明质酸酶、磷脂酶A2前列腺素、肾上腺素、溶血素组织胺、儿茶酚胺、5-羟色胺蜂毒成分分类成分名称比例（干重）致病机理蛋白质多肽类蜂毒肽50%破坏和撕裂细胞膜，如溶血、横纹肌溶解等；抗血小板聚集，延长凝血时间蜂毒明肽2-3%神经毒，使兴奋性增高呈收缩状态；大剂量可导致惊厥、抽搐肥大细胞脱粒肽1-2%肥大细胞脱颗粒作用，机体释放组胺、5-羟色胺，产生炎症反应、过敏反应酶类透明质酸酶2-3%是蜂毒中的主要过敏源磷脂酶A28-12%蜂毒中重要的活性成分，被称为“间接的溶血毒素”生物胺类组织胺0.1-1%引起变态、炎症反应；引起平滑肌、横纹肌紧张收缩；可直接扩张血管5-羟色胺含量比组胺更低是一种神经递质，在外周是强血管收缩剂和平滑肌收缩剂。蜂毒致病机制过敏反应局部毒性反应多系统损害临床表现临床表现出现最早、最常见的临床表现，伤后数分钟乃至数小时发生，可自行缓解或经治疗后好转，可能再次发生，因此建议严密观察10h。过敏反应全身过敏反应严重程度分级（Ring和Messmer标准）分级皮肤系统消化系统呼吸系统心血管系统Ⅰ级瘙痒、红斑、荨麻疹、血管神经性水肿无无无Ⅱ级瘙痒、红斑、荨麻疹、血管神经性水肿恶心、腹部绞痛流涕、声嘶、呼吸困难心动过速（每分钟增加20次以上）低血压（收缩压减少20mmHg以上）心律失常Ⅲ级瘙痒、荨麻疹、血管神经性水肿呕吐、腹泻喉水肿、支气管痉挛、紫绀休克Ⅳ级瘙痒、红斑、荨麻疹、血管神经性水肿呕吐、腹泻呼吸停止心脏停搏皮肤;红肿、疼痛、瘙痒，伤口中心性坏死、化脓，范围通常小于10cm，约数天气道：气道狭窄蜇伤眼部：眼部红肿、畏光流泪、白内障、眼球萎缩等。局部毒性反应呼吸系统循环系统泌尿系统神经系统消化系统血液系统多系统损害意识障碍、头晕、头痛、谵妄皮下出血点、瘀斑、凝血异常恶心、呕吐、腹胀、肝肿大气促、喘息、呼吸困难，喉头水肿心悸、胸闷、胸痛、低血压休克血尿、少尿、Cr＆BUN↑、横纹肌溶解横纹肌溶解症（Ｒhabdomyolysis）横纹肌溶解症是因各种原因引起骨骼肌的急性破坏和溶解,从而导致体内电解质紊乱、低血容量、代谢性酸中毒、凝血障碍以及肌红蛋白尿性肾衰等一系列病变的综合征。国外医学护理学分册2005年3月第24卷第3期NursFMedSci,March2005,Vol.24.No.3蜂毒的成分多肽类、激肽类、生物胺类和酶类具有细胞溶解、增加血管通透性、神经毒性等多种毒理效应，其中蜂毒肽是主要的致病因素，可导致横纹肌的损伤，细胞膜完整性的破坏。横纹肌溶解蜂毒所致的原理横纹肌溶解表现轻症的患者无临床症状，仅有化验异常重症的患者1.局部症状：受累肌群疼痛、肿涨、肌无力2.全身症状：全身乏力、发热、水肿、心动过速AKI(尿色深、少尿氮质潴留）经典三联征：肌痛、肌无力、茶色尿辅助检查血清肌酸磷酸激酶(CK)1.CK1000u/l提示肌肉损伤2.CK2000u/l出现茶色尿3.CK正常值的5倍以上，对RM具有诊断意义CK是反映肌细胞损伤最敏感、最可靠指标尿肌红蛋白（Mb）Mb5-15mg/l，经肾脏排出，形成Mb血尿血液检查尿液检查BrancaccioP,MaffulliN,LimongelliFM.Creatinekinasemonitoringinsportmedicine.BrMedBull,2007,81(8):209~230010203蛰伤后数分钟至24h，尤其是6h内。蛰伤后24h至1~2周急救期MODS防治期恢复期蛰伤1~2周后治疗《中国工业医学杂志》2018年10月第31卷第5期胡蜂蛰伤的规范化诊疗凌瑞杰、杨贤义将患者移至安全的环境仔细检查伤处保持镇静，限制活动若伤口处残留有毒刺可用针或镊子挑出局部首选清水或生理盐水进行冲洗，或选择弱酸性液体地塞米松+利多卡因+生理盐水混合后持续外敷，注射破伤风抗毒素应立即送医院进一步治疗评估伤口处理清洗伤口药物使用早期安全转诊治疗——急救期基础治疗《中国工业医学杂志》2018年10月第31卷第5期胡蜂蛰伤的规范化诊疗凌瑞杰、杨贤义两早：早评估早处理两抗：抗过敏抗休克两素：肾上腺素糖皮质激素两化：水化碱化《中国工业医学杂志》2018年10月第31卷第5期胡蜂蛰伤的规范化诊疗凌瑞杰、杨贤义治疗——急救期治疗方案两早：早评估和早处理治疗——急救期蛰伤的皮损总数全身过敏反应基础疾病及过敏史是否需要立即进行CPR器官功能损害的早期表现早评估早处理伤口的处理生命体征的评估及CPR严重过敏反应和休克的早期处理尽快清除毒素：早期充分输液（保证尿量在100~200ml/h以上），血液灌流，血浆置换，CVVH《中国工业医学杂志》2018年10月第31卷第5期胡蜂蛰伤的规范化诊疗凌瑞杰、杨贤义2级过敏反应4级过敏反应3级过敏反应两抗：抗休克和抗过敏1级过敏反应口服抗组胺类药物，酌情使用糖皮质激素吸氧，注射肾上腺素和抗组胺类药物，可使用糖皮质激素平卧，保持气道通畅，必要时气管插管或气管切开，药物使用立即启动CPR治疗——急救期《中国工业医学杂志》2018年10月第31卷第5期胡蜂蛰伤的规范化诊疗凌瑞杰、杨贤义对头面部蜂蜇伤，有过敏性疾病史，早期出现严重过敏反应者，常规使用小剂量肾上腺素早期静脉给予氢化可的松200~400mg，地塞米松5~20mg，甲泼尼龙40~160mg肾上腺素糖皮质激素两素：肾上腺素和糖皮质激素治疗——急救期《中国工业医学杂志》2018年10月第31卷第5期胡蜂蛰伤的规范化诊疗凌瑞杰、杨贤义水化碱化保证组织灌注及尿量增加有助于防治蜂毒所导致横纹肌溶解及溶血引起的急性肾损伤两化：水化和碱化治疗——急救期《中国工业医学杂志》2018年10月第31卷第5期胡蜂蛰伤的规范化诊疗凌瑞杰、杨贤义器官功能的支持心血管系统神经系统呼吸系统消化系统血液系统泌尿系统治疗——MODS防治期皮肤及肌肉器官功能支持肺水肿，喉头水肿——肾上腺素，糖皮质激素，气管插管或气管切开机械通气伤口外敷。有横纹肌溶解表现者尽快给予碱化、水化和糖皮质激素、CRRT消化道出血——质子泵抑制剂营养支持出血，溶血——每天复查血气分析，凝血功能，(血红蛋白70g/L)输注血制品继发性脑水肿、脑出血、脑梗予脱水利尿，营养神经治疗观察尿量及尿色，碱化尿液，必要时CRRT心血管系统呼吸系统神经系统消化系统血液系统泌尿系统皮肤及肌肉液体复苏血管活性药物使用正性肌力药物《中国工业医学杂志》2018年10月第31卷第5期胡蜂蛰伤的规范化诊疗凌瑞杰、杨贤义治疗——恢复期控制感染加强营养间断CRRT心肺功能及肢体功能康复训练《中国工业医学杂志》2018年10月第31卷第5期胡蜂蛰伤的规范化诊疗凌瑞杰、杨贤义病案汇报二病史患者：男41岁因：“蜂蜇伤后呼吸窘迫，少尿，酱油色尿”入院患者9.16被马蜂蛰伤头面部后1小时，送至浦口医院后氧合不能维持，送至当地ICU示：蜂蜇伤，心源性休克，经气管插管，抗休克，HP+CVVH治疗后无好转，于9.17转入我室。既往史：无病史入室查体实验室检查P：110次/分，R：20次/分，BP：100/56mmHg(DOA带入)，T：37.1℃神志昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，无对光反射气管插管机械通气，气道内粉红色泡沫痰头面部充血水肿，全身浮肿全身未见明显蛰痕尿液呈酱油色血常规：WBC:30.92×109，N%:94.1%心功能：BNP:1730pg/ml,TNT0.3ng/ml肝功能：ALT:734U/L，AST:4409U/L，Tbil:81.7umol/L肾功能:Cr：265.1umol/L内环境：PH:7.293，PCO2:43.3mmHg，PO2:68.3mmHg，Lac7.4mmol/L,BEb-4.4mmol/L肌红蛋白：3000ng/ml蜂蜇伤心源性休克急性肺水肿横纹肌溶解急性肾损伤（KIDGO分期3期）急性肝损伤入院诊断Q1H神志瞳孔呼吸机辅助通气，肺复张，俯卧位DOA、NE强心升压，氢化可的松琥珀酸钠及地塞米松使用，持续监测PICCO、CVP入室1h行CRRT,入室5h行血液灌流持续血温监测入室处理01第1阶段：急救期急救期主要问题心源性休克急性肺水肿横纹肌溶解其他器官功能损伤第一阶段——急救期治疗护理要点清除毒素纠正休克器官功能支持ABC事件回顾D1MV，ABP:74/55mmHg（NE、多巴酚丁胺）lac：7.4mmol/L，酱油色尿，予CVVH、HP、氢考、PICCO监测D2加用硝酸甘油Hb：6.9g/dl，红悬4u，血浆825ml，冷沉淀9u输注ABP:76/45mmHg，NS300ML，持续CRRTD3Hb：7.3g/dl红悬2.5u输注CRRTD4ABP:86/50mmHgNS300MLHb：8.6g/dlD6停用氢考停用多巴酚丁胺D7停用硝酸甘油拔除气管插管拔除PICCO导管内环境稳定1、清除毒素入室后1hCVVHHP入室后5h表现：心超提示心肌运动不佳，IVC2.0CM,SCVO2:24%PICCO监测CI:2.44L/min/㎡BNP:4289pg/mlTNT:0.3Nng/mlCK＞1600U/LCK-MB:＞300U/L2、维持有效循环——纠正休克心源性休克PICCO：低排高阻6116366828108846696993234162614421478168218301977332114141410160500100015002000250030003500D1D2D3D4D5D6D7GEDVISVRIEVLWI多巴酚丁胺硝酸甘油CRRT液体负平衡治疗第1天第2天第3天第4天第5天第6天第7天CI2.423.123.463.353.763.824.12出超177531782282304138213771732PICCO趋势图2、维持有效循环——纠正休克680-8001200-20003-7维持内环境稳定枸橼酸配方血液灌流CRRT（碳酸氢钠150ml/h)7.75.62.31.811.20.87.257.4157.3777.4037.397.4377.412-6-3.51.10.21.94.1-1.8-8-6-4-20246810D