溃疡性结肠炎的诊断与治疗

溃疡性结肠炎的诊断与治疗临床症状常见：腹痛、发热(38˚C)、腹泻、血便、消瘦。肠外表现：关节炎、口腔溃疡、强直性脊柱炎（HLA-B27）、微型硬化性胆管炎。内镜检查及X线检查•内镜检查表现：中毒性巨结肠是内镜绝对禁忌症•钡剂灌肠：铅管征、毛刺样改变、粘膜颗粒粗糙EndoscopicfeaturesofactiveulcerativecolitisFigure4-1.Endoscopicfeaturesofactiveulcerativecolitis.Findingsincludediffuselyerythematous,edematous,andgranularmucosawithareasofsubmucosalhemorrhageand,whensevere,frankmucopurulentexudate.Inflammationinvariablybeginsintherectumandextendsproximallyforvaryingextents.Thechronicityoftheprocessissuggestedbythelossofcolonichaustrations;otherwise,theendoscopicpictureisnonspecificandcouldbeconsistentwithacuteinfectiouscolitis,chroniculcerativeorCrohn`scolitis,oranynumberofotherspecificcausesofcolitis.A,Milddistalulcerativecolitiswithdiffuseerythemaandfriabilitywelldemarcatedfromthenormalmucosamoreproximallyisdepicted.B,Thisexampleshowsmoderatelysevereulcerativecolitiswithirregular,inflamed,ulceratedmucosaandapatchyexudate.UlcerativecolitisinremissionFigure4-2.Ulcerativecolitisinremission.Thenormalvascularpatternisabsentandawhitescarindicatesthesiteofapreviousulcer.SevereulcerativecolitisFigure4-3.Severeulcerativecolitis.Themucosashowsextensiveulcerationanddiffusethickeningwithaninflammatoryinfiltrate.IncontrasttoCrohn`scolitis,theulcerationlacksdepth.ChroniculcerativecolitisFigure4-5.Chroniculcerativecolitis.Inlong-standingulcerativecolitis,themucosahasanatrophicandscarredappearancewithabluntedvascularpattern.Pseudopolypsareoftenpresent.SevereulcerativecolitiswithpseudopolypsFigure4-4.Severeulcerativecolitiswithpseudopolyps.Inadditiontoseveremucosalulcerationandinflammation,chroniculcerativecolitisisoftenassociatedwiththeformationofpseudopolyps,whichrepresentislandsofregeneratingmucosaandexuberantinflammationamidstdiffusemucosaldestruction.Pseudopolypshavenomalignantpotential.SevereulcerativecolitisFigure4-6.Radiographicappearanceofsevereulcerativecolitis.Thissingle-contrastbariumenemademonstratesthetypicalraggedandulcerativeappearanceofthemucosainactiveulcerativecolitis.Characteristiccollar-buttonorunderminingulcersareseen.Ingeneral,bariumenemaandcolonoscopyshouldbeavoidedinfulminantulcerativecolitisbecauseofthepossibilityofprecipitatingtoxicmegacolon.ChroniculcerativecolitisFigure4-7.Radiographicappearanceofchroniculcerativecolitis.Long-standingchroniculcerativecolitis,asshowninthissingle-contrastbariumenema,ischaracterizedbyshorteningandstraighteningofthecolonwithlossofhaustrations,resultingintheappearanceofafeaturelesstube.Noulcerationsareseen.其他辅助检查血沉、白细胞计数（10.0X109／Ｌ）、血白蛋白、电解质临床分型初发型、慢性复发型、慢性持续型、急性暴发型鉴别诊断•感染性肠病：菌痢、阿米巴肠炎•药物性肠炎：伪膜性肠炎•痔疮、结直肠癌•克隆病鉴别要点UCCD病变连续性++－穿壁性累及+/－+++集合淋巴小结－+++隐窝脓肿++++肉芽肿结节－++窦道/瘘管－+++直肠病变++++/－口疮样溃疡或线性溃疡－+++铺路石样改变－++粘膜脆性+++++粘膜脆性+++++UC和CD的病理鉴别要点+++始终有++常有+偶有－无指标轻症重症暴发1、大便（次数/天）46-10102、大便中带血间歇性经常持续3、体温(°C)正常37.537.54、脉搏(次/分)9090905、血红蛋白正常正常值的75%需输血6、血沉(mm/hr)≤3030307、结肠放射学表现无充气,肠壁水肿扩张8、体征无腹部压痛腹部胀满、压痛评估溃疡性结肠炎严重性的标准并发症•肠穿孔：左半结肠（乙状结肠多见）•肠出血：多见于慢性重型溃结伴溃疡，糜烂，炎性息肉，如果出血２～３Ｌ／ｄ则有手术指征•中毒性巨结肠：多见于暴发性溃结和全结肠炎，因病变侵及肌层，横结肠直径可达６ｃｍ•结直肠癌轻度溃结的处理可选用柳氮磺胺吡啶（SASP）制剂，每日3~4g，po；5-氨基水杨酸（5-ASA）制剂。远段结肠者可SASP栓剂0.5~1g，每日2次；氢化可的松琥珀酸钠盐灌肠液100~200mg，每晚1次保留灌肠，或用相当剂量的5-ASA制剂灌肠，亦可用中药保留灌肠治疗。中度溃结的处理•可用上述剂量水杨酸类制剂治疗，反应不佳者适当加量或改服皮质类固醇激素，常用强的松30~40mg/d，分次口服。重度溃结的处理•①如患者尚未用过口服类固醇激素，可口服强的松龙40-60mg/d，观察7-10天，亦可直接静脉给药；已使用激素者，静滴注氢化考的松300mg/d或甲基强的松龙40mg/d；未用类固醇激素者亦可使用促肾上腺皮质激素（ACTH）120mg/d，静滴。•②应用抗生素控制肠道继发感染，如氨苄青霉素、硝基咪唑及喹诺酮类制剂。重度溃结的治疗•③应使患者卧床休息，适当输液、补充电解质，以防水盐水平衡紊乱。•④便血量大、Hb90g/L和持续出血不止者应考虑输血。•⑤营养不良、病情较重者可用要素饮食，病情严重者应予肠外营养。重度溃结的治疗•⑥静脉类固醇激素使用7～10天后无效者可考虑环孢素每日2～4mg/kg静脉滴注；•⑦如上述药物疗效不佳，应及时内、外科会诊，确定结肠切除手术的时机和方式。•⑧慎用解痉剂及止泻剂，以避免诱发中毒性巨结肠。•⑨密切监测患者生命体征及腹部体征变化，尽早发现和处理并发症。缓解期溃结的处理•症状缓解后，应继续维持治疗，但至少应维持1年，近年主张长期维持。一般认为类固醇激素无维持治疗效果，在症状缓解后应逐渐减量，尽可能过渡到用SASP维持治疗。外科手术治疗•绝对指征：大出血、穿孔、明确或高度怀疑癌肿及组织学检查发现重度异型增生或肿块性损害轻、中度异型增生。•相对指征：重度UC伴中毒性巨结肠、静脉用药无效者；内科治疗症状顽固、体能下降、对类固醇激素耐药或依赖者；UC合并坏疽性脓皮病、溶血性贫血等肠外并发症者。溃结疗效标准•完全缓解：临床症状消失，结肠镜检查发现粘膜大致正常。•有效：临床症状基本消失，结肠镜检查发现粘膜轻度炎症或假息肉形成。•无效：经治疗后临床症状、内镜及病理检查结果均无改善。炎症性肠病的现代药物治疗•SASP是传统的广泛应用于治疗IBD的药物。SASP治疗UC已有多年。口服4-6g/d，可使64-77%患者获良好的效果。症状缓解后，以2g/d维持治疗至少1年，89%患者可保持无症状。口服SASP后，约13-42%可出现不良反应，且与用药剂量呈正相关，常见少见头痛溶血性贫血**上腹部不适胰腺炎皮疹粒细胞缺乏症恶心皮肤坏疽呕吐Stevens-Johnson综合征皮肤发蓝肺部病变红细胞异常*神经中毒症白细胞减少症肝、肾损害发热男性可逆性不育症（精子数量、运动、形态异常）叶酸吸收不良*包括巨红细胞症、变性血红蛋白及Heing抗体水平升高。**有红细胞G-6-PD缺乏患者，同样可发生溶血。SASP的不良反应5-ASA常用的制剂•美沙拉嗪（Asacol）为外罩丙烯酸碱树酯缓慢释放形式的5-ASA。在pH6时溶解。可使5-ASA在末端回肠及结肠中释放。此药作用好，不良反应少。•潘太沙（Pentasa）为另一缓慢释放形式的5-ASA胶囊。在乙基纤维素半透明包衣的微球中，能根据pH及时间，在小肠或末端回肠中释放。局部或口服形式的5-ASA胶囊，在美国称为Mesalamine，但相同制剂在欧洲叫做Mesalagine。•偶氮水杨酸（Olsalagine）用重氮键连接两个5-ASA分子。药物到达结肠时，需通过细菌的重氮还原酶，破坏重氮键后分解出5-ASA。因此该药在结肠中药物浓度很高，疗效确切。UCCD中度或重度发作，对SASP治疗无满意反应发热、心动过速、体重下降或疾病其他活动的证据严重发作，如高热、心动过速、直肠频繁大量出血、结肠扩张、水、电解质紊乱及贫血等贫血、血沉加快、吸收不良、小肠或结肠广泛病变、慢性腹泻和腹部痉挛性疼痛全结肠炎全身表现（关节炎、葡萄膜炎、肝脏病变）暴发性结肠炎/或中毒性巨结肠症肠切除术后疾病复发结肠外的全身表现低位性肠梗阻、关节炎、骶髂关节炎、关节僵直、脊椎炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、眼病变（虹膜炎、葡萄膜炎）幽门梗阻、可扪及的腹部包块、慢性活动性肝炎儿童及青春期生长发育迟缓GCS治疗UC和CD的指征常用免疫抑制剂•硫唑嘌呤（AZT）目前该药主要应用于CD的治疗。一般剂量范围为2mg-4mg/Kg/d，可有效防止CD的复发。尤其对结肠性CD病，肛门和腹部瘘管以及肠切除术后的维持治疗，具有良好的效果。常用的免疫抑制剂•甲氨喋呤（MTX）:为叶酸合成抑制剂，其分子结构同IL-1相似，能干扰IL-1的炎症过程。用MTX25mg静脉注射，每周1次。同时对难治性UC，亦有较好的疗效。且作用较AZT为快。免疫抑制剂的不良反应•包括白细胞、血小板减少