烟雾病的临床特征及诊断

ChinJStroke,July2008,Vol3,No.7496烟雾病的临床特征及诊断宗睿，段炼，杨伟中，关良【关键词】烟雾病；诊断作者单位100071北京市军事医学科学院附属解放军307医院神经外科通信作者段炼[e-mail]烟雾病（Moyamoya病）主要表现为因颈内动脉狭窄或闭塞引起的脑缺血及代偿血管扩张引起的脑出血。一般通过经颅多普勒超声（TCD）筛查颅内血管狭窄的情况后，进一步行CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）或数字减影血管造影（DSA）即可确诊。但如果对Moyamoya病的发病特征缺乏足够了解，也容易漏诊或误诊。我们对Moyamoya病的临床和影像学特征进行分析，以利提高对Moyamoya病的认识。1临床特征1.1缺血型Moyamoya病儿童Moyamoya病患者多为缺血型，成人缺血型患者也不少见。最常见临床表现为头痛和短暂性脑缺血发作（TIA），TIA的典型表现为交替性肢体无力，多在长时间哭闹或剧烈运动后发作，严重的可出现脑梗死。根据脑缺血部位不同，可随机、单独或同时出现运动、感觉、视力、语言障碍等临床表现[1-2]。症状出现与否，主要与颅内供血动脉内膜增厚、管腔狭窄或闭塞导致血流减少的速度，代偿性侧支循环导致脑血流增加的速度以及脑组织代谢所需的血流量三者之间是否平衡有关。因此哭闹、吹奏乐器等过度换气动作引起脑血管收缩，或应激性情感反应、过度紧张等增加脑组织氧耗，均可引起缺血症状发作。需要强调的是儿童Moyamoya病脑缺血症状虽然反复发作，但持续时间并不长，就医或入院时临床症状常完全消失，甚至没有任何不适，因此，一定要注意详细询问病史，应包括首次发作的年龄、发病频率、严重程度、缺血发作的特性、身体受累的部位、诱发因素、发作的时间与环境等，还应注意区分一些神经系统体征是新发的还是前次发作遗留的。儿童的某些症状如感觉异常、轻微头痛、视力变化易被家长忽视。1.2出血型Moyamoya病出血型Moyamoya病多见于成人当中，女性多于男性。出血量一般较少，出血部位常在脑室内及基底节周围，也有部分患者表现为蛛网膜下腔出血。根据出血量多少、出血部位不同，患者可有头痛、严重神经功能障碍或意识障碍等。脑室内出血患者经恰当的外引流，大部分可以恢复健康。35%的出血型Moyamoya病患者会再出血，再出血可发生在原位，也可发生在非原位，再出血是预后差的重要因素[3]。1.3其他症状类型Moyamoya病Moyamoya病因脑缺血损伤部位不同，也会有一些其他的首发症状如智力下降、精神障碍、癫、不随意运动、头晕、内分泌紊乱等。这些症状特征性不强，容易被误诊或漏诊。2影像学特征2.1TCDTCD具有廉价、普及程度高、无创的优点，研究发现其与DSA有良好的相关性[4]，因此可作为筛查Moyamoya病的首选检查。Moyamoya病TCD的表现有：双侧颈内动脉末端、大脑中动脉、大脑前动脉狭窄血流频谱或颅内动脉闭塞的相应频谱；颅底部有烟雾血管时，可在大脑中动脉起始部和颈内动脉末端深部检测到497中国卒中杂志2008年7月第3卷第7期两种以上血流速度、频谱形态和方向不同的血流信号；如果眼动脉参与供血，则其方向正常，频谱颅内化；如果颈外动脉参与供血，则在其某些分支如颞浅动脉可以检测到颅内化频谱[5]，因此也可以方便地评估颅内外血管重建手术的效果。2.2头颅CT头颅CT是诊断脑血管疾病最常用的手段之一，了解Moyamoya病的头颅CT特点对于诊断Moyamoya病具有重要意义。Moyamoya病患者头颅CT平扫可无异常表现，也可表现为脑梗死或脑出血，其梗死、出血表现易与其他脑血管疾病混淆，故医师需仔细阅片，避免遗漏提示Moyamoya病的重要信息。Moyamoya病脑梗死不同于动脉硬化导致的脑梗死，其特点是梗死多为皮层或皮层下、斑点状或蜂窝状低密度灶，并出现不同程度的脑室扩大及蛛网膜下腔增宽和脑萎缩；梗死灶可多发也可单发，其面积大小不一；梗死部位可位于“分水岭”区、大脑前、大脑中或大脑后动脉供血区、基底节区、丘脑区等，但不一定与大脑的主要动脉供血区域一致[6]。而动脉硬化导致的脑梗死特点是低密度区的范围与闭塞血管供血区一致；同时累及灰质和白质；大小和形态与闭塞的血管有关。Moyamoya病脑出血与其他类型脑出血在临床表现上难以区分，但是Moyamoya病脑出血发病年龄多为中年人，常表现为脑室内或脑室旁出血。高血压脑出血多见于50岁以上高血压患者，出血部位以基底节、丘脑居多，多呈肾形或类圆形；动静脉畸形出血一般位于脑皮质边缘，且常出现条索、团状钙化影；普通的动脉瘤出血多表现为相应部位的蛛网膜下腔出血或脑底动脉环附近的脑内血肿。典型病例CT上也可以识别烟雾状血管，大多数病例可以看到受损的大脑中动脉。增强扫描可见缺损的颈内动脉末端、大脑中动脉及大脑前动脉的起始端，晚期整个基底动脉环消失[7]。CTA可显示颈内动脉末端闭塞，伴烟雾状血管形成。2.3头颅磁共振磁共振成像（MRI）和MRA的应用为Moyamoya病的诊断提供了无创的方法，极大地提高了Moyamoya病的诊断率。MRI比ＣＴ更容易区分新旧缺血性病变、脑萎缩，还可清楚显示基底节多发、点状的流空现象及颈内动脉远端和大脑前动脉、大脑中动脉近端的正常流空现象消失。MRA可清楚的显示颈内动脉末端狭窄和颅底烟雾状血管形成等Moyamoya病特征性影像表现。MRA和MRI联合应用可提高头颅核磁诊断Moyamoya病的能力，其敏感度和特异度分别为92%和100%[8]。另外MRA也可以用来进行术后评估：增粗的颞浅动脉或由颞浅动脉发出的血管在大脑中动脉供血区生长，均可提示手术有效[9]。2.4脑血管造影脑血管造影是Moyamoya病诊断的金标准，其基本表现是双侧颈内动脉末端闭塞伴颅底烟雾状血管形成，也可以在大脑后动脉出现相似改变[10]。目前常采用国际通用的铃木分期对Moyamoya病患者颅内血管狭窄—闭塞程度进行分期（表1），但脑血管造影表现与病情轻重并不平行，分期靠后并不意味着临床表现就一定严重[11]。在阅读造影结果时需注意观察各种代偿系统，Moyamoya病早期很少见自颈外动脉向颈内动脉的代偿血管，晚期则很常见（45%～67%），代偿血管主要来自脑膜中动脉的前支，部分来自上颌动脉，很少来自颞浅及枕动脉（5%）。还要注意是否有微小动脉瘤的形成，微小动脉表1Moyamoya病脑血管造影表现的铃木分期分期脑血管造影表现1期双侧颈内动脉虹吸段狭窄，无烟雾状血管2期烟雾状血管开始出现3期烟雾状血管增加4期烟雾状血管开始减少5期烟雾状血管明显减少6期烟雾状血管消失ChinJStroke,July2008,Vol3,No.7498瘤是Moyamoya病脑出血的原因之一[12]。脑血管造影还可对直接或间接搭桥手术的效果进行直观的评估[13]，松岛根据颈外动脉造影侧位像上搭桥血管灌注范围的大小，对手术效果进行了分级（表2）。进行造影时最好将双侧颈内外动脉分开造影，以便观察颅内外血管沟通的情况。注射造影剂时需注意造影剂注射的量和速度，避免过强刺激引起血管痉挛。2.5脑血液动力学及脑代谢评价氙-增强CT、单光子发射断层扫描（SPECT）、正电子发射断层扫描（PET）、MR和CT灌注成像等方法均能用来检测Moyamoya病患者脑血液动力学状况。可出现脑血流量（CBF）下降，氧摄取分数（OEF）增加，脑血容量（CBV）增加，血流通过时间（TT）延长和局部血流储备能力（rVR）下降[14-15]。头颅PET还可见受损脑组织出现不同程度的代谢减低或缺失。脑血流和脑代谢检查可作为术前精确分型、手术时机选择、术后随访与疗效评估的依据。如果患者的脑组织尚未发生梗死，但已出现低灌注、代谢减低，此时需及早手术干预，避免出现不可逆脑损害。3诊断根据典型的临床表现及影像改变，Moyamoya病确诊并不困难，诊断标准可参考日本厚生省Moyamoya病诊断指南[16]。松岛曾对儿童Moyamoya病由轻到重分为6型（表3），从中可以看到Moyamoya病是一个动态缓慢进展的过程。临床工作者如遇到儿童或中青年患者不明原因的卒中、反复交替性发作TIA、脑室出血、脑出血合并脑梗死、脑叶出血或梗死、非原位再出血等患者需考虑Moyamoya病，及早进行相关检查。根据医疗设备的条件，可首选TCD筛查，怀疑颅内血管病变时，进一步行CTA、MRA或DSA确诊。另外需对Moyamoya病患者的脑血液动力学、脑组织代谢情况进行检查，以指导手术时机与方式的选择以及手术效果评估。鉴别诊断包括：脑炎、线粒体脑肌病、灰质异位症、脱髓鞘疾病、急性婴儿偏瘫、癫、儿童交替性偏瘫、眩晕等。Moyamoya病误诊的常见原因有：发作性肢体麻木无力或一侧肢体瘫痪容易想到的是血管病，但Moyamoya病患者某些症状却很难直接想到与血管病变有关，如视物不清、头痛、头晕、眩晕、发作性意识障碍、肢体抽搐或智力减退等，因此如果不行脑血管检查就会造成漏诊。Moyamoya病患者早期头颅CT不一定有异常改变，这并不意味着不存在脑血管的狭窄，如不检查脑动脉，这些影像学阴性表现的患者表2血管重建效果松岛分级分级脑血管造影表现A搭桥血管灌注范围超过大脑中动脉供血区2/3B搭桥血管灌注范围介于大脑中动脉供血区1/3～2/3之间C搭桥血管灌注范围不足大脑中动脉供血区1/3表3Moyamoya病松岛临床分型分型脑血管造影表现Ⅰ型（TIA型）TIA或可逆性缺血性神经障碍（RIND）发作频率每月少于两次，CT无低密度病变，无永久的神经功能缺失Ⅱ型（频发TIA型）TIA或RIND发作频率每月多于两次，CT无低密度病变，无永久的神经功能缺失Ⅲ型（TIA梗死型）I或II型多次发作CT可见低密度病变，体检发现有不可逆神经功能缺失Ⅳ型（梗死TIA型）以脑梗死发病，随后有TIA或RIND及脑梗死的发作Ⅴ型（梗死型）以脑梗死发病，随后没有TIA或RIND发作，或仅有脑梗死发作Ⅵ型（烟雾状血管破裂型或其他型）扩张的烟雾状血管破裂出血起病,不能划归以上5型的也算VI型499中国卒中杂志2008年7月第3卷第7期容易漏诊。还有一些患者脑梗死病灶与脑动脉分布范围不相符，而易与脑炎或线粒体脑肌病等混淆。另外成人缺血症状容易被简单地冠以脑动脉硬化、脑血栓形成，或者成人基底节出血被简单地认为是高血压脑出血，不再寻找卒中的病因，易导致误诊。因此当遇到卒中患者时，有必要进行一些无创的血管检查，明确病因，避免误诊的发生。参考文献1FukuiM,KonoS,SueishiK,etal.Moyamoyadisease[J].Neuropathology,2000,20:S61-S64.2段炼,孙伟建,王芙昱,等.国人烟雾病临床特征探讨[J].中国临床神经外科杂志,2005,10:269-271.3SaekiN,NakazakiS,KubotaM,etal.Hemorrhagictypemoyamoyadisease[J].ClinicalNeurologyandNeurosurgery,1997,99:S196-S201.4TakaseK,KashiharaM,HashimotoT.TranscranialDopplerUltrasonographyinpatientswithMoyamoyadisease[J].ClinNeurolNeurosurg,1997,99:S101-105.5高山,倪俊,皇家星,等.烟雾病临床特点分析[J].中华神经科杂志,2006,39:176-179.6MugikuraS,TakahashiS,HiganoS,etal.TheRelationshipbetweenCerebralInfarctionandAngiographicCharacteristicsinChildhoodMoyamoyaDisease[J].AJNR,1999,20:336-343.7TakahashiM,MiyauchiT,KowadaM.ComputedTomographyofMoy