胃癌的CT诊断PPT

胃癌的CT诊断CT检查方法口服对比剂的作用•扩张胃腔，•消除管壁增厚的假象•显示病变的范围•观察管腔形态及管壁伸展性•判断胃肠道走行•显示瘘道腔隙与胃肠道的关系按密度分为三类•低密度（气体、脂类液体）•等密度（水）•高密度（有机碘水溶液、稀释的钡液）检查前准备•空腹，•低张（检查前5~10分钟常规肌肉注射654-220mg）•口服产气剂3～6g。•或采用阳性造影剂或水，液体量500~600ml，尽量避免咽下空气。扫描方法•仰卧位•左膈顶至胃下极。•上下可适当加大。•贲门部的病灶，应包括食管下段。胃的CT解剖•胃壁厚度在5mm以下，•胃窦部较厚。•胃壁可出现增厚的假像–（胃壁与扫描面呈斜面或平行时，在贲门胃底区和胃窦部经常会遇到这种现象，当有怀疑时变换体位扫描或通过MPR重建即可排除）•收缩状态的胃窦较厚，多为对称性，浆膜面光滑无外突，与胃癌有所不同。•贲门口部胃壁轻度增厚并向腔内隆起，特点是增厚以贲门口为中心且两侧对称。•粘膜皱襞在CT横断面图像上，表现为类似小山嵴状的粘膜面隆起。增强胃壁分三层结构，•内高-中低-外高•内层大致相当于粘膜层，•中间层相当于粘膜下层，•外层为肌层和浆膜。胃癌的基本CT征象1．胃壁增厚•癌肿沿胃壁深层浸润所致。•为局限性或弥漫性增厚，•粘膜面凹凸不平是胃癌的特点之一。•浆膜面可光滑或不光滑，平扫胃癌病灶密度变化•与正常胃壁相近•粘液腺癌-弥漫性的低密度（大量粘液样物质）•印戒细胞癌-内可见弥漫性点状钙化。粘膜低分化腺癌平扫较正常密度减低2．腔内肿块•肿块可为孤立的隆起•增厚胃壁胃腔内明显突出•表面不光滑，可呈分叶、结节或菜花状，表面可伴有溃疡。•肿块与胃壁间的关系，对于判定癌肿的生长方式很有价值。3．溃疡•腔内溃疡•边缘不规则•底部多不光滑•周边的胃壁增厚较明显，并向胃腔内突出•三维成像较好地显示病变中央的溃疡–在横断面图像上，有时溃疡与粘膜面的凹凸不平在鉴别上存在一定难度。4．环堤•环绕癌性溃疡周围的堤状隆起•环堤的外缘可锐利或不清楚•与扫描层面关系形态各异–垂直时，可显示病灶的剖面像，比较容易判定环堤的隆起高度及其基底部与周围胃壁的关系；–平行时，则应根据连续扫描层面病灶形态变化的顺序，判断癌肿的隆起与凹陷及其与周围胃壁的关系。–可通过三维重建显示环堤与溃疡的关系。5．胃腔狭窄•边缘较为僵硬且不规则•非对称性向心狭窄•环周非对称性胃壁增厚•三维重建可较好地显示胃腔狭窄的程度•注意与胃窦生理收缩鉴别–（对称性，边缘光滑，周围胃壁及粘膜正常）6．粘膜皱襞改变•胃癌的粘膜皱襞增粗肥大，增强后多有较明显示的强化，常伴有局部胃壁增厚。•连续层面显示嵴状隆起间距和形态出现变化，间距的逐渐变窄、融合、消失标志着粘膜皱襞的集中、中断和破坏等改变。（三维重建显示好）7．胃壁异常强化•胃壁出现异常强化是胃癌的一个很有意义的表现。•增强时机对于显示病灶有较大影响。–粘膜面病灶（如早期癌）在注射造影剂后35～45秒即可明显强化，–而侵及肌层的病变，其高峰时间则在粘膜面强化之后，一般在50～60秒之后出现，并且较正常胃壁强化明显且时间延长。不同类型进行期癌的CT表现BorrmannⅠ型•癌肿外形呈结节状、巨块状、蕈伞状、菜花状、孤立的息肉状等。•表面凸凹不平，•边缘可有切迹，•基底部与周围胃壁分界清楚。胃窦前壁见巨大不规则肿物，表面凹凸不平,被白苔，活检易出血BorrmannⅡ型•局限溃疡型癌。•癌肿形成较明显的腔内溃疡，•周边的隆起环堤与周围胃壁分界清楚。BorrmannⅢ型•浸润溃疡型癌。•溃疡大而浅，•环堤宽而不规则，•与周围胃壁分界不清，•外缘呈斜坡状外侵。BorrmannⅣ型•浸润型癌、皮革胃•胃腔狭窄•胃壁增厚•狭窄胃腔的粘膜面不光滑•管腔形态不规则三维成像在胃癌大体分型中的应用•显示出肿瘤的隆起、溃疡、环堤、粘膜集中以及管腔的狭窄和管壁僵硬。•进行期胃癌大体分型可发挥较大作用，特别是BorrmannⅡ、Ⅲ型癌鉴别方面，能更好地显示环堤完整与否及癌肿向周围管壁浸润情况。•粘膜皱襞传统的CT二维图像较难显现。利用3D图像及任意角度的观察，可较好地显示粘膜皱襞的集中与中断等改变。特殊部位胃癌的CT诊断问题贲门部•贲门癌的发生部位多以胃小弯为中心。•以BorrmannⅡ、Ⅲ型癌为主（85%）。•CT上主要表现为以贲门为中心的突向胃腔内的溃疡性肿块。贲门癌侵及食道者占86%。•食管壁厚度超过5mm，全周性的增厚。•扫描前口服2%含碘水溶液，•脂肪线，–癌肿浸润时脂肪线消失，–存在脂肪线可以排除壁外浸润，–没有脂肪线并不表明有浸润，患者有恶液质、手术、放疗等都可以使脂肪线消失，–受累部位处的脂肪线消失，而上下层面显示完整的脂肪线时，则有可能是肿块浸润所致。注意主动脉的侵犯情况，•因有膈肌脚相隔，贲门癌并不常累及主动脉，因此CT确诊主动脉受累应慎重。•在正常人中食管、主动脉、脊柱间存在一个脂肪三角，此三角消失预示着主动脉受侵。胃窦部•扫描：倾斜体位（向左）•注意区别胃窦的生理收缩或癌肿所致。–前者多为对称性改变，多层面观察见粘膜皱襞呈连续性表现，浆膜面光滑；–后者形态非对称，粘膜面不规则及皱襞呈非连续性，浆膜面常不光滑或轮廓不规则。胃窦部癌表现•胃壁增厚•粘膜面凹凸不平•典型的盘状溃疡（溃疡大而浅）•胃腔狭窄（三维重建显示好）胃癌淋巴结转移胃癌•淋巴结分期(大体)：–NX无法评价局部淋巴结–N0没有局部淋巴结转移–N11-6区淋巴结转移–N27－15区淋巴结转移–N3淋巴结转移大于15个区1组：贲门右侧淋巴结2组：贲门左侧淋巴结3组：胃小弯淋巴结4组：胃大弯淋巴结5组：幽门上淋巴结6组：幽门下淋巴结7组：胃左动脉干淋巴结8组：肝总动脉干淋巴结9组：腹腔动脉干周围淋巴结10组：脾门淋巴结11组：脾动脉干淋巴结12组：肝十二指肠韧带内淋巴结13组：胰头后淋巴结14组：肠系膜根部淋巴结15组：结肠中动脉周围淋巴结16组：腹主动脉周围淋巴结胃网膜左动脉肝总动脉肝固有动脉胃的动脉：主要来源于腹腔动脉的分支，有两条沿大小弯走行血管弓。小弯侧：胃左动脉（腹腔动脉）、胃右动脉（肝固有动脉）大弯侧：胃网膜左动脉（脾动脉）、胃网膜右动脉（胃十二指肠动脉）胃底：数条胃短动脉（脾动脉）主动脉旁淋巴结右侧胃网膜淋巴结腹主动脉下腔静脉间淋巴结胃幽门部淋巴结肠系膜上淋巴结胃左淋巴结胃大弯淋巴结左侧膈下淋巴结胃大弯淋巴结胃右淋巴结右结肠淋巴结大网膜淋巴结腹腔干淋巴结脾淋巴结胰十二指肠前淋巴结胰十二指肠后淋巴结胰下淋巴结胃十二指肠淋巴结结肠周围淋巴结肠系膜上淋巴结主动脉下腔静脉间隙淋巴结右侧胃网膜淋巴结右侧胃网膜淋巴结门静脉周围淋巴结肠系膜上淋巴结胰下淋巴结主动脉旁淋巴结右侧胃网膜淋巴结腹主动脉下腔静脉间淋巴结胃幽门部淋巴结肠系膜上淋巴结大网膜淋巴结脾淋巴结胰下淋巴结胰十二指肠前淋巴结胰十二指肠后淋巴结腹腔干淋巴结右侧胃网膜淋巴结胰腺淋巴结门静脉周围淋巴结肠系膜上淋巴结结肠周围淋巴结中结肠淋巴结胃大弯淋巴结胃小弯淋巴结肝动脉淋巴结胃左淋巴结胃大弯淋巴结左侧膈下淋巴结肝总动脉淋巴结肝十二指肠淋巴结腹腔干淋巴结小肠旁淋巴结中结肠淋巴结结肠周围淋巴结下腔静脉后淋巴结主动脉-下腔静脉间隙淋巴结主动脉旁淋巴结1．CT检出淋巴结的有关问题胃周淋巴结解剖学研究•数量并不随年龄而增加•正常淋巴结的平均直径为3.5mm，•认为转移淋巴结直径大于正常淋巴结，•直径小于1.5mm的淋巴结可视为无转移。•淋巴结的大小并非影响CT检出率的唯一因素。•注意淋巴结密度增高但未增大(癌转移或炎性)部位与显示能力•周围脂肪较多•血管走行区周围容易判定–①贲门右、–③胃小弯、–⑥幽门下、–⑦胃左动脉干、–⑨腹腔动脉旁、–⑩脾门、–⒃腹主动脉旁等组。1组：贲门右淋巴结2组：贲门左侧淋巴结3组：胃小弯淋巴结4组：胃大弯淋巴结5组：幽门上淋巴结6组：幽门下淋巴结7组：胃左动脉干淋巴结8组：肝总动脉干淋巴结9组：腹腔动脉周围淋巴结10组：脾门淋巴结11组：脾动脉干淋巴结12组：肝十二指肠韧带内淋巴结13组：胰头后淋巴结14组：肠系膜根部淋巴结15组：结肠中动脉周围淋巴结16组：腹主动脉周围淋巴结淋巴结转移的有关病理学问题•认识胃癌淋巴结转移的病理学规律•正确评估CT检出的淋巴结•病理学基础与CT表现相结合•提高胃癌淋巴结转移诊断的准确性癌浸润深度•粘膜内癌淋巴结转移率为1～5%，•粘膜下层癌淋巴结转移率约为20%。•进行期胃癌淋巴结转移率明显增高，约为60～70%。•早期胃癌中只有1～3%转移至第2站淋巴结，转移至第3站者极少。肿瘤大体和组织学类型•限局型胃癌（Borr.Ⅰ、Ⅱ）与浸润型胃癌（Borr.Ⅲ、Ⅳ）相比，前者淋巴结转移率低、转移程度轻，但各站间无明显差别。胃癌组织学生长方式•团块状生长的胃癌，淋巴结转移多限于第二站之内，•而巢状、弥漫性生长者，各站转移率及转移程度明显增高。（3）原发灶部位•离肿瘤最近的淋巴结组转移发生率最高，离肿瘤越远，淋巴结转移发生率越低。•胃上部癌的转移范围较下部广，其第三站转移率达18%，而下部癌则仅为5%。•日本国立癌中心3089例胃癌中，转移率超过10%者，按组别转移率排序，胃上部癌依次为③、①、②、④、⑦、⑧、⑨、⑩、⑾组，中部癌为③、④、⑦、⑥、①、⑧、⑨组，胃下部癌为⑥、③、④、⑦、⑧、⑨组。1组：贲门右淋巴结2组：贲门左侧淋巴结3组：胃小弯淋巴结4组：胃大弯淋巴结5组：幽门上淋巴结6组：幽门下淋巴结7组：胃左动脉干淋巴结8组：肝总动脉干淋巴结9组：腹腔动脉周围淋巴结10组：脾门淋巴结11组：脾动脉干淋巴结12组：肝十二指肠韧带内淋巴结13组：胰头后淋巴结14组：肠系膜根部淋巴结15组：结肠中动脉周围淋巴结16组：腹主动脉周围淋巴结淋巴引流区域（Rouviere四分法）•Ⅰ区（小弯区）：为胃左动脉供血区域的淋巴引流区，包括贲门左、右淋巴结、小弯淋巴结、胃左动脉干淋巴结、胃左动脉根部淋巴结。•Ⅱ区（幽门区）：为胃右动脉供血区域的淋巴引流区。包括幽门上淋巴结、肝总动脉干淋巴结、肝总动脉根部淋巴结。•Ⅲ区（肝、胃右大网区）：为胃网膜右动脉供血区域的淋巴引流区。包括大弯淋巴结、幽门下淋巴结、肝总动脉干淋巴结、肝总动脉根部淋巴结。部分幽门下淋巴结向下汇入肠系膜根部淋巴结。•Ⅳ区（脾区）：为胃短动脉与胃网膜左动脉供血区域的淋巴引流区。包括大弯左上部淋巴结、脾门淋巴结、脾动脉干淋巴结、脾动脉根部淋巴结。1组：贲门右淋巴结2组：贲门左侧淋巴结3组：胃小弯淋巴结4组：胃大弯淋巴结5组：幽门上淋巴结6组：幽门下淋巴结7组：胃左动脉干淋巴结8组：肝总动脉干淋巴结9组：腹腔动脉周围淋巴结10组：脾门淋巴结11组：脾动脉干淋巴结12组：肝十二指肠韧带内淋巴结13组：胰头后淋巴结14组：肠系膜根部淋巴结15组：结肠中动脉周围淋巴结16组：腹主动脉周围淋巴结Ⅰ区Ⅱ区Ⅲ区Ⅳ区淋巴引流区与胃癌淋巴结转移关系•引流区内淋巴结•网交通-管阻塞-液逆流-引流区外的转移高度重视淋巴结大小、形态与转移的关系•正常情况下，随淋巴结直径的增大，其数量相应减少，而转移淋巴结由于癌组织不断生长，其大小可不断增大。•淋巴结直径与转移的相关性，是判定淋巴结转移的依据之一。•CT上淋巴结增大并不意味一定是转移，提示转移的增大淋巴结•蚕蚀状•囊状•周边高密度中心低密度•相对高密度及花斑状者•串珠状排列•对血管产生压迫•肿块状增大的淋巴结建议薄层图像动态增强扫描的结果显示：•转移淋巴结的CT值明显高于非转移淋巴结•转移淋巴结较非转移淋巴结有更大的短轴／长轴比值，以0.7为界，•二者同时应用的阳性预期值可达89.5％。在实际临床工作中（难点）•较大的淋巴结（根据形态及增强表现）•较小的淋巴结（较大难度）小淋巴结有大意义（有难度）•随淋巴结直径的增加，转移率明显升高。•标准不一–15mm特异性99.2%敏感性23%–8mm特异性86.2%敏感性54.6%，•小淋巴结有转移–5~9mm--23.3%，–5mm以下--18.1%•不能只注重较大的淋巴结，提高对小淋巴结的重视程度胃癌淋巴结转移相关影像学