围术期体温管理

围术期体温管理2019.1.15孟洁但是：围术期五大基本生命体征体温是最容易被忽略的监测项目生命体征血压脉搏呼吸体温疼痛人体正常的体核温度介于36℃至38℃之间。低体温：为体核温度小于36℃。PACU入室低体温：第一次测量低于35.5℃------2015年卫生部麻醉质控指标为什么要监测围术期体温•麻醉引发恶性高热•补液引起热原反应•CO2蓄积•药物影响•复温设备影响•严重感染、脓毒症等•气管插管•危重病人产热不足•手术操作影响•降温设备影响•麻醉作用等•年龄：老人、小儿•心理体温异常的原因323334353637383940414243℃44低体温症体温过高死亡率100%持续2小时，死亡率24%持续4小时，死亡率40%恶性高热死亡率71%不可逆脑损伤发烧寒战心率失常/失忆逐渐丧失意识心输出量下降无意识瞳孔扩张/腱反射消失室颤呼吸停止死亡肌肉拉升发烧发烧发烧意识混乱万方数据，输入“低体温”低体温的研究越来越多，越来越受到重视2000~20042005~20092010~2014期刊论文2595761287学位论文1044292000（19）2005（85）2010（212）2001（61）2006（80）2011（203）2002（53）2007（126）2012（270）2003（66）2008（166）2013（306）2004（70）2009（163）2014（325）围术期低体温对机体的影响◆低体温时内脏血流减少、肝脏功能降低◆肾血流及肾小球滤过率减少◆药物代谢减慢一、围术期低体温生理影响麻醉及术后恢复延长！！！心脏负荷加重◆心肌传导功能和心收缩力降低◆外周血管收缩◆复温时氧耗量及二氧化碳增加、导致高碳酸血症、儿茶酚胺释放、◆心率增加、肺动脉高压血容量◆血容量下降、血液粘滞度升高体温低于35℃、以下指标随温度降低而明显延长◆部分激活凝血酶原时间(APTT)◆凝血酶原时间(PT)◆凝血酶时间(TT)二、围术期低体温对凝血功能的影响机制：低温抑制凝血级联反应的酶活性，最终导致凝血功能障碍！◆影响血小板膜受体功能◆血小板变形能力减弱◆聚集和释放功能降低◆抑制血栓烷B2释放低温抑制血小板的功能三、低温导致负氮平衡与伤口感染负氮平衡◆蛋白质衰竭、负氮平衡、低血钾、切口周围组织灌注不良◆伤口延迟愈合及感染增加切口感染第一，术中低体温引发体温调节性血管收缩，显著降低皮下氧分压(40-50mmHg，感染发生率为43%）从而增加切口感染几率。第二，很多证据指出体温降低直接损害免疫功能（特别是T细胞介导的抗体产生和中性粒细胞的非特异性氧化杀菌作用）并减少多核白细胞向感染部位移动，导致伤口延迟及感染增加。围术期患者低体温的诱因LoremipsumdolorsitLoremipsumdolorsit围术期易发生低体温的人群：老年病人属围术期体温调节机能易受影响的群体老年病人血管调节反应差，代偿能力低围术期易发生低体温的人群：小儿/婴儿体表面积相对于体重较大，且体温调节机能不完善，易受外界环境的影响。E麻醉药物对体温调节中枢的抑制C大量输注低温液体B皮肤消毒A手术室温度低D手术导致的腔体散热环境、输液、操作、麻醉药物！围术期患者低体温的诱因F麻醉气体温度低全身麻醉全身麻醉后“体温的再分布”全麻开始的第1h内，由于冷反应阈值的降低，体温降低未能得到及时的冷反应调节，热量从机体核心向外周重新分布，导致核心温度降低1℃～1.5℃。脊麻或硬膜外阻滞麻醉表现方式与全麻相近，只是其再分布局限在下肢麻醉对体温调节的影响体温再分布麻醉诱导后血管舒张，中心热量流到周围区域，这种作用是建立在牺牲体核温度的基础上。围术期患者体温设施LoremipsumdolorsitLoremipsumdolorsit体温监测一个被遗忘的角落术前及术后体温监测设备术中体温监测设备一次性体表体温探头一次性腔内体温探头腔内探头使用部位图示说明插入前润滑探头表面缓慢轻柔地将探头置入需要测量的部位连接探头与体温电缆并插上监护仪，开始监测一次性腔内体温探头能实时、准确、连续地反应患者的体温变化。直肠测量插入深度：儿童2-3cm左右，成人6-10cm左右鼻咽测量插入深度：3-5cm到达鼻腔后庭食道测量插入深度：成人25-30cm左右，小儿10+（2×年龄/3）围术期体温控制策略对策施行全麻超过30分钟时，应当监测体核温度。区域阻滞时，如果怀疑体温变化较多，也应当监测体温，包括体腔手术、大的或长时间的手术。除非是有意识降温（如防止缺血），否则应当采取措施维持术中体核温度36℃。围术期预防和纠正低温的措施减少热丢失升高室温：24℃～25℃覆盖皮肤表面：棉毯、外科敷料和其他的合成材料体表加温水热变温毯电热变温毯充气加温装置内部加温液体加温输注(37℃是红细胞变形的最佳温度)血液加温预防麻醉后体温再分布强调：麻醉前预保温30分钟可很大程度上防止体温的再分布麻醉诱导前采取保温措施，特别是四肢有足够的保温，可抑制正常的阵发性血管收缩，从而抑制体温的再分布。液体加温方法温箱加温用温箱将液体加温到37℃后输注输液器加温特殊设备：变温毯、暖风机、升温毯医用升温毯体温异常升高危害机体代谢及氧耗增加心血管系统呼吸系统中枢神经系统基础代谢率增高，剧增的氧耗大于氧供可发生相对缺氧，常发生代谢性酸中毒和高碳酸血症。持续高热使出汗、呼吸道及手术野蒸发加剧，可伴有脱水和电解质紊乱。同时糖代谢产热加速,可致低血糖。心率加快，心负荷增加；酸中毒可降低心血管对儿茶酚胺的敏感性，易致循环衰竭。高热时呼吸肾大，增加呼吸作功。部分病人可因过度换气而出现呼吸性碱中毒，加重组织缺氧和酸中毒。高温时，脑组织耗氧剧增，可继发脑缺氧、脑水肿，甚至惊厥。围术期体温管理不可忽视！！低/高体温对机体生理功能有多种影响环境、手术操作、输液、麻醉均可导致低体温并影响病人转归加温输液、保温措施很重要