甲型H1N1流感的诊断与治疗(

甲型H1N1流感的诊治防控意识疾病知识技能临床实验室相关概念上呼吸道感染发生在鼻腔、咽或喉部的急性感染的总称普通感冒（感冒，“伤风”)多由病毒引起，主要为鼻咽部卡他症状流行性感冒（以下简称“流感”）流感病毒引起，多有发热，全身症状重，可出现肺炎具有较强的传染性人感染禽流感禽流感病毒肺炎严重急性呼吸综合征(SARS)SARS冠状病毒肺炎流感的不同类型季节性流感由以往已存在的流感病毒引起流行具有季节性，冬春季多发人群存在一定免疫力流行常局限于一定范围新型流感由流感病毒变异毒株引起出现时间无规律人群缺乏特异免疫力，普遍易感可造成多地区甚至全球大流行—本次源于北美的流感属于新型流感1918-1919西班牙流感病毒类型H1N1，大约4000-5000万人死亡1957-1958亚洲流感病毒类型H2N2，死亡人数约200万1968-1969香港流感病毒类型H3N2，死亡人数约100万1977-1978俄罗斯流感病毒类型H1N11997年以来，人感染禽流感病毒类型H5N1流感与中国—流感大流行具有周期性人间百年流感史流感病毒（1）属正粘病毒科，俗称“流感病毒群”带包膜的RNA病毒根据核蛋白(NP)和基质蛋白(MP)不同分甲(A)、乙(B)、丙(C)三型甲型流感病毒：人和禽流感的主要元凶二株不同流感病毒感染同一细胞并复制时，RNA片段可能随机重组，产生新的病毒变异株流感病毒不断发生抗原漂移与病毒转换由此发生抗原性、传播性、致病性的变化新型流感病毒产生的可能性流感病毒的结构血凝素(H)神经氨酸酶(N)80to120nmKingsburyD.W.,Virology,IIndedition,NewYork,1990,1076-87核蛋白(NP)基质蛋白(MP)流感病毒（2）包膜上二个病毒基因编码蛋白抗原血凝素(H)与宿主细胞膜上受体（唾液酸）结合，病毒膜与宿主细胞膜融合，病毒核酸注入宿主细胞内，并复制神经氨酸酶(N)水解受感染细胞膜上乙酰神经氨酸，新病毒颗粒释放，并扩散H和N抗原不同，将流感病毒分为若干亚型H抗原数量是N抗原10倍，在病毒侵染细胞方面起主要作用自然界已检测出的血凝素有15个亚型（H1－15），神经氨酸酶有9个亚型（N1－9）能引起人流感的主要有3种H亚型（H1、H2、H3）和2种N亚型（N1、N2）所有H亚型（H1－15）和N亚型（N1－9）均可以在禽流感病毒中发现流感病毒对动物的致病力对人致病甲、乙、丙型均致病主要致病亚型：人源甲型H1N1、H1N2、H3N2乙型致病力低，传播力低于甲型,可一定范围内流行，不曾大流行丙型致病力、传播力低，可以传染，难以流行对禽致病所有甲型病毒均致病主要致病亚型：H5N1、H7N7、H7N3对猪致病主要是猪源甲型H1N1、H1N2、H3N2对其它动物马(H7N7,H3N8)，狗(H3N8)，猫科(H5N1,“猫感染禽流感”)，等（资料来源：美国CDC）命名的变迁本次疫情发生于北美2种猪流感病毒融合而成，有8个基因片段6个基因片段来自北美猪流感病毒，基因溯源提示为猪、禽、人三种基因来源2个基因片段来自欧亚猪流感病毒主要造成人间传播，是一种新型人流感病毒4月中旬，WHO称此病毒为“猪流感病毒”，病称“人感染猪流感”实际并无证据表明此病毒首先在猪间流行，再由猪传人与甲型H5N1禽流感完全不同4月30日，WHO将此病毒重新命名甲型H1N1流感病毒称为“北美甲型H1N1流感病毒”似更为恰当NEnglJMed2009;361-370.May7,2009流行病学传染源甲型H1N1流感病人为主要传染源虽然猪体内已发现甲型H1N1流感病毒，但目前尚无证据表明动物为传染源传播途径主要通过飞沫或气溶胶经呼吸道传播也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播接触患者呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品亦可造成传播易感人群人群普遍易感一声咳嗽，两万病毒新加坡国立大学附属医院微生物学部门普通一次咳嗽会产生3000个微小飞沫指可在空气中长时间悬浮的飞沫，即“飞沫核”咳嗽飞沫直径：1-5微米包含的流感病毒数量可达195个至1.95万个咳嗽产生较大的、携带流感病毒的飞沫落到地面相对较快一般对流感在空气中传播的作用不大易感“脆弱人群”按照包括1918年等历史上流感大流行的经验分析，流感对“脆弱人群”的威胁更大，容易引起并发症“脆弱人群”＜5岁，＞55岁的人群基础性疾病、免疫功能低下者等我国2亿人以上临床特征潜伏期一般1-7天，多为1-4天临床表现流感样症状：包括发热(腋温≥37.5℃)、流涕、鼻塞、咽痛、咳嗽、头痛、肌痛、乏力、呕吐和(或)腹泻可发生肺炎等并发症少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭原有基础疾病加重部分患者T＜37.5℃无症状带毒者本次流感的初步临床特点基于642例美国确诊病例的临床分析时间：2009.4.15-5.5范围：美国41个州年龄：3个月-81岁；60%年龄小于18岁18%去过墨西哥；16%学校聚集发病主要症状：发热94%，咳嗽92%，咽痛66%，腹泻25%，呕吐25%住院治疗率9%并发症：11例肺炎，8例收入ICU，4例呼吸衰竭，2例死亡有无种群差异尚无资料NEJM,May10,2009onlineWHO部分初步研究结论新病毒，人体免疫力很低或根本没有比季节性流感病毒传染性更强年轻人受感染多疫情爆发初期：年轻患者病情严重，甚至死亡病情严重程度存在差异既往健康者感染后病情多较轻既往患有慢性疾病者，感染后容易发病较重甚至死亡两个忧虑向南半球传播，与当地季节性流感病毒相结合，并发生变异甲型H1N1流感大流行，H5N1禽流感病毒也同时流行我国病例的特征以航空旅行输入为主来自美国、加拿大、澳大利亚为主飞机主要降落在北京、上海、广州、香港确诊前到过其他省或直辖市年龄：2~69岁。≤30岁占2/3男性为多仅少数在机场检测体温发现异常而被隔离和进一步检测仅2例在旅行中感到不适，其他均在数小时至6天后感不适或发热确诊时间：1～6天，平均3.55天症状均较轻微，无重症病例和死亡病例我国病例特征的启示可能在旅行过程中感染澳大利亚很可能已经存在本土病例来自澳大利亚的病例在飞机上就已发热（38.8℃）仅部分病例被机场发现不可能阻止这样的病例通过航空旅行传入我国不少病例在到达中国数天以后才被确诊之前去过较多地方新输入病例将此病毒传给国内居民、引起疫情暴发中国人容易感染此病毒感染后的病情较轻与人感染高致病性禽流感不同临床表现(并发症)流感的合并症可引起肺炎、心肌炎、脑炎老幼体弱者易并发细菌性感染Reye’s综合征：肝脏、神经系统并发症。多见于2～16岁的儿童若体温持续＞39℃，应警惕重症倾向高龄患者和婴幼儿危险性高诊治及时者预后较就诊晚者好并发症的高危人群季节性流感并发症的高危人群是甲型H1N1流感病毒并发症的高危人群季节性流感并发症的高危人群5岁以下儿童50岁以上成人儿童和青少年(年龄6个月-18岁)长期使用阿司匹林者以及流感病毒感染后发生Reye综合征的高危者妊娠期妇女具有慢性呼吸、心血管、肝脏、血液、神经、神经肌肉或代谢疾病的成人和儿童免疫功能抑制的成人和儿童(包括药物或HIV引起的免疫功能抑制)安养院及其他长期护理机构的居住者实验室检查外周血象白细胞总数一般不高或降低其他检查可根据病情行胸部影像学等检查合并肺炎时肺内可见斑片状炎性浸润影病原学检查病毒核酸检测以RT-PCR(最好采用real-timeRT-PCR)法检测呼吸道标本(咽拭子、口腔含漱液、鼻咽或气管抽取物、痰)中的甲型H1N1流感病毒核酸，结果可呈阳性病毒分离呼吸道标本中可分离出甲型H1N1流感病毒合并病毒性肺炎时肺组织中亦可分离出该病毒血清学检查动态检测血清甲型H1N1流感病毒特异性中和抗体水平呈4倍或4倍以上升高所有642例患者的临床标本实时RT-PCR检测S-OIV阳性来自美国13个州的49株S-OIV分离株经过CDC测序，99-100%的基因序列相同对于病例1分离的病毒A/California/04/2009的所有基因序列进行系列进化分析基因组包含与北美传播的重组猪流感病毒相似的6个基因片段(PB2,PB1,PA,HA,NP和NS)PB1,PB2,PA,NP和NS基因与北美传播的重组猪流感病毒具有密切的同源性（99-100%的序列相同）S-OIV的HA与近期人感染重组A型流感(H1)病毒相似HA1区域20-30个氨基酸不同编码神经氨酸酶(NA)和M蛋白的基因(M)与欧亚大陆猪群中传播的A型流感病毒密切相关S-OIV的NA与欧亚来源的猪流感病毒（如A/swine/Belgium/1/83H1N1）具有密切的同源性近期北美人感染重组猪H1N1流感病毒的NA与此不同，超过77个氨基酸存在差异M基因与欧亚来源的猪流感病毒具有高度同源性丝氨酸31突变为门冬酰胺，导致对M2阻滞剂（金刚烷胺和金刚乙胺）的耐药上述突变见于欧亚病毒株而非美国病毒株流感病毒这种特殊的基因片段组合既往未见报道既往北美重组A型猪流感(H1)病毒包含血凝素(HA)，核蛋白(NP)，NA，M和非结构性蛋白(NS)基因，均源于经典的A型猪流感病毒聚合酶PB2和PA基因，源于北美的禽流感病毒聚合酶PB1基因，源于A型人流感病毒诊断流行病学史+临床表现+实验室检测流行病学史是诊断必备条件（！？）疑似病例：流行病学史+临床表现确诊病例：流行病学史+临床表现+病毒学或血清学检测诊断标准疑似病例符合下列情况之一发病前7天内与甲型H1N1流感疑似或确诊病例有密切接触(在无有效防护的条件下照顾患者，与患者共同居住、暴露于同一环境，或直接接触患者的气道分泌物或体液)，出现流感样临床表现发病前7天内曾到过甲型H1N1流感流行(出现病毒的持续人间传播和基于社区水平的流行和暴发)的国家或地区，出现流感样临床表现出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测阳性，但进一步检测排除既往已存在的亚型确诊病例出现流感样临床表现，同时有以下一种或几种实验室检测结果甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性(可采用real-timeRT-PCR和RT-PCR)分离到甲型H1N1流感病毒血清甲型H1N1流感病毒的特异性中和抗体水平呈4倍或4倍以上升高鉴别诊断季节性流感、普通感冒细菌性肺炎、传染性非典型肺炎(SARS)传染性单核细胞增多症巨细胞病毒感染、衣原体肺炎、支原体肺炎、军团菌病肺炎型流行性出血热其他白细胞不升高的发热性疾病主要依靠病原学检查普通感冒和流行性感冒的区别特征普通感冒流感病原体鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒流感病毒发热少见典型症状，常为高热(39-40度)，持续3-4天头痛少见显著全身疼痛轻微常见,且严重乏力、虚弱轻微早期出现,显著，可持续1-2天鼻塞、喷嚏、咽痛常见有时有胸部不适、咳嗽轻度至中度、干咳常见,可能严重并发症较少见支气管炎、肺炎、可威胁生命治疗一般治疗休息多饮水密切观察病情变化对高热病例可给予退热治疗给易于消化的饮食抗病毒治疗应及早应用抗病毒药物对奥司他韦(oseltamivir)和扎那米韦(zanamivir)敏感美国分离出的病毒株对金刚烷胺和金刚乙胺耐药奥司他韦应尽可能在发热48小时内使用(36小时内最佳)，疗程5天成人用量为75mgb.i.d.≥1岁的儿童患者应根据体重给药＜15kg者，予30mgb.i.d15-23kg者，45mgb.i.d.24-40kg者，60mgb.i.d.＞40kg者，75mgb.i.d.对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液所有S-OIV均对奥司他韦和扎那米韦敏感抗菌药物有明确继发细菌感染