常见症状学课件

常见症状症状学（Symptomatology）一、诊断学的重要性基础医学——诊断学——临床医学诊断学(Diagnostics)是研究诊断疾病的基本理论、基本技能和临床思维方法的科学。基本方法包括病史采集、体格检查、实验室及各种辅助检查。其中病史采集是最基本的，其主要方法是问诊。二、明确两个概念1.症状（symptom）：特点：病人主观感觉2.体征（sign）:特点：客观表现明确定义了解相关的发生机制熟悉临床表现掌握特征性表现，便于诊断了解和熟记相关的伴随症状掌握问诊要点学会对各个症状做出规范的表述目的：对相关疾病诊断提供依据三、如何学习症状学常见症状1、发热(Fever)2、水肿（Edema）3、咯血(Hemoptysis)4、呕血（Hematemesis）5、便血（Hematochezia）6、呼吸困难(Dyspnea)7、黄疸(Jaundice)8、疼痛（pain）9、意识障碍（disturbanceofconsciousness）正常人的体温受体温调节中枢（位于下丘脑）所调控，并通过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在正常范围。当机体在致热原作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温超过正常范围，称为发热。发热（fever）发热（fever）正常体温及生理变异正常人：一般：36～37℃其中：成年人、安静、清晨：36.3～37.2℃（口温）36.5～37.7℃（肛温）36.0～37.0℃（腋温）影响因素：运动、进食、外界温度下午、青壮年、女性月经期前和妊娠期体温相对较高，但波动范围不超过1℃Fever体温调节中枢setpoint发热（fever）－－发生机制外源性致热原(Exogenouspyrogen)内源性致热原(Endogenouspyrogen)正常人为什么不发热？产热散热发热（fever）－－发生机制(致热源性)外源性致热原(Exogenouspyrogen)特点分子量大，不能直接作用于体温中枢；如：1)微生物病原体；2)炎性渗出物、无菌性坏死物；3)抗原抗体复合物；4)某些类固醇物质；5)多糖体成分、多核苷酸、淋巴细胞激活因子分子量小，易被破坏，可直接作用于体温中枢如：无活性前身物质的形式存在于WBC,以中性粒、单核cell为主白介素1（interleukin1）、TNF、interferon产热散热发热（fever）－－发生机制(致热源性)内源性致热原(Endogenouspyrogen)特点调定点学说(Setpointtheory)：体温中枢调定点（setpoint）==恒温箱体温调节中枢setpoint产热散热动态平衡发热（fever）－－发生机制(致热源性)内分泌调节体内代谢运动神经调节骨骼肌运动交感神经调节皮肤血管、毛孔Fever发热（fever）－－发生机制(非致热源性)体温调节中枢受损：颅脑外伤、出血、炎症致产热↑的疾病：癫痫持续状态、甲亢致散热↓的疾病：广泛皮肤病、心衰发热病因与分类（一）感染性发热（infectivefever）：特点：最常见，占：50～60％各种病原体致的急、慢性感染，细菌：43％，病毒：6％（二）非感染性发热（non-infectivefever）：（1）吸收热（absorptionfever）:－坏死物质的吸收机械、物理、化学性损伤：大手术后，大面积烧伤后组织坏死与细胞破坏：白血病，恶性淋巴瘤血管栓塞或血栓致内脏梗塞或肢体坏死：心梗后（2）抗原－抗体反应(变态反应)：风湿热，药物热，结缔组织病（3）内分泌与代谢疾病：甲亢重度脱水（二）非感染性发热（non-infectivefever）：（4）皮肤散热减少：广泛性皮炎：鱼鳞癣慢性心功能不全（5）体温调节中枢功能失常(中枢性发热centrisfever):物理性（中暑），化学性（重度安眠药中毒）机械性(脑血管意外，颅脑损伤)（6）自主神经功能紊乱(功能性发热)：原因：产热散热；表现：多为低热原发性低热（热型规则）；感染后低热；夏季低热（常见幼儿）；生理性低热（月经期，精神紧张）发热病因与分类临床表现(一)分度：低热：37.3～38℃中度发热:38.1～39℃高热:39.1～41℃超高热:41℃(二)临床过程及特点：分期：体温上升期高热期体温下降期发热临床表现体温中枢方式：骤升型、缓升型运动神经兴奋交感神经兴奋皮肤血管收缩骨骼肌运动浅层血流减少皮温下降交骨骼肌不随意周期收缩皮肤苍白畏寒寒战、发热明确二个概念：体温曲线－－－以时间为横坐标，体温为纵坐标所作的曲线。热型（fevertype）---不同体温曲线的形态。热型：稽留热（continuedfever）特点：T39～40℃，24h波动1℃。见于：大叶性肺炎、伤寒、斑疹伤寒的发热极期发热(Fever)－－热型及临床意义弛张热（remittentfever）特点：T39℃，24h波动2℃（正常）见于：各种败血症、重症肺结核、风湿热、化脓性炎发热热型及临床意义间歇热（intermittentfever）特点：T骤升骤降，间歇期可1天，间歇期T正常见于：疟疾、急性肾盂肾炎发热热型及临床意义波状热(undulantfever)特点：T渐升39℃，数天渐至正常，数天渐升。常见于布鲁菌病发热热型及临床意义回归热（recurrent）特点：T急升39℃,持续数天骤降至正常，高热期无热期规律性交替见于：回归热(回归热螺旋体致)淋巴瘤发热热型及临床意义不规则热（irregularfever）特点：无规律。可见于结核、风湿热、肺炎、胸膜炎发热分型应注意两种情况可致不典型：(1)抗生素的应用(2)年老体弱者。发热热型及临床意义•发热时情况：(起病缓急、程度、持续或发作性温差、退热情况)•伴随症状：(各系统定位症状)•体征：皮肤、淋巴结、心、肺、肝、脾、腹部等•实验室检查：•既往史：诊断(diagnosis)发热＋伴随症状＋详细查体伴随症状鉴别诊断的基础＋寒战(rigor):化脓性细菌性感染、药物热。+结膜充血(兔眼):传染性疾病：＋单纯疱疹：急性发热性疾病：＋淋巴结肿大：血液病、传染病多见。伴随症状＋肝脾肿大：传染病、血液病多见。＋出血：皮肤粘膜出血：重症感染、急性传染病血液病。＋关节肿痛：结缔组织病。＋皮疹：传染病、血液病。＋昏迷：先热后昏：流脑、乙脑、中毒性菌痢。先昏后热：脑出血、巴比妥类药中毒问诊的要点•发热的情况：缓急(突然/逐渐)程度(热度高低)病程频度(持续性/发作性)诱因•伴随症状：（寒战等）•多系统症状•诊治经过•传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产/分娩史、服药史常见症状1、发热(Fever)2、水肿（Edema）3、咯血(Hemoptysis)4、呕血（Hematemesis）5、便血（Hematochezia）6、呼吸困难(Dyspnea)7、黄疸(Jaundice)8、疼痛（pain）9、意识障碍（disturbanceofconsciousness）定义：人体组织间隙有过多的液体聚集使组织肿胀。全身性：弥漫性分布局部组织间隙局部性：体腔内：胸腹腔、心包积水注意：不包括脑水肿、肺水肿水肿（Edema）血管内组织间①血管内静水压③组织间机械压力②血管内血浆胶体渗透压④组织间胶体渗透压滤过压＝(毛细血管血压+组织液胶体渗透压)-(血浆胶体渗透压+组织液静水压）毛细血管小动脉端滤出综合力＝（①＋④）－（②＋③）＝23.5mmHg毛细血管小静脉端回收综合力＝（②＋③）－（①＋④）＝23mmHg组织间液产生动力压：0.5mmHg，通过淋巴回流回收发生机制钠水潴留：醛固酮增多毛细血管通透性增加：急性肾炎毛细血管小静脉端静水压升高：右心功能不全血浆胶体渗透压下降：低蛋白血症淋巴回流受阻：丝虫病（象皮肿）水肿产生因素心源性水肿机制：右心功能不全表现右心衰体循环淤血毛细血管静水压水肿肾血流肾素、血管紧张素醛固酮钠水潴留肝淤血白蛋白合成血浆胶体渗透压分类和临床表现一、全身性水肿肾源性水肿机制：长期重度蛋白尿血浆蛋白胶体渗透压水肿肾小球滤过率肾小管重吸收钠水潴留肾炎时肾缺血醛固酮鉴别点心源性水肿肾源性水肿开始部位从下垂部位足部开始从眼睑颜面开始向上延及全身延及全身发展快慢比较缓慢常迅速水肿性质比较坚实移动性较小软而移动性大伴随症状伴有心功不全征，伴有肾脏病病征，如心脏增大、心杂音如高血压、蛋白尿肝肿大、静脉压升高血尿、管型尿、眼底改变等心源性与肾源性水肿的鉴别肝源性水肿机制：肝功能不全，肝硬化时产生。门脉高压症肝淋巴液回流障碍水肿低蛋白血症腹水继发性醛固酮增多钠水潴留临床特点：肝功能减退和门静脉高压营养不良性水肿：各种原因引起低蛋白或维生素B1缺乏产生。常见于慢性消耗性疾病。皮下脂肪减少组织疏松压力降低水肿液潴留其他原因引起全身性水肿1、粘液性水肿：甲减使粘蛋白分解代谢下降，沉着于组织间隙，与水钠结合形成非凹陷性水肿，颜面、下肢明显，又称象皮肿。2、经前期紧张综合征：月经前出现，可伴乳房胀痛盆腔沉重感，经后自然消失。3、药物性水肿：相关服药史，如激素。4、特发性水肿：原因不明，多见于妇女，主在身体下垂部位，可能与内分泌失调，直立体位反应异常有关。5、功能性水肿：高温，肥胖，久坐，旅行。6、其他：见于妊娠中毒症、血管神经性水肿、硬皮病等机制：常由于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致。常见于肢体血栓性静脉炎，局部炎症、创伤或过敏，肿瘤压迫（上腔静脉综合征）等。二、局部性水肿乳腺癌的典型症状桔皮征伴肝肿大：心源性、肝源性、营养不良性伴重度蛋白尿：常为肾源性伴呼吸困难：常见心脏病、上腔静脉综合征伴失眠、烦躁，与月经周期有关：见于经前紧张综合征、特发性水肿。伴消瘦、体重减轻者：营养不良性伴心跳缓慢，血压偏低：甲减水肿伴随症状水肿出现时间、急缓、开始部位和蔓延情况，全身或局部性，是否对称、是否凹陷性，与体位变化及活动关系。有无心肝肾、内分泌及过敏性疾病史和相关症状。与药物、饮食、月经和妊娠的关系。问诊要点常见症状1、发热(Fever)2、水肿（Edema）3、咯血(Hemoptysis)4、呕血（Hematemesis）5、便血（Hematochezia）6、呼吸困难(Dyspnea)7、黄疸(Jaundice)8、疼痛（pain）9、意识障碍（disturbanceofconsciousness）咯血(Hemoptysis)1、什么叫咯血？2、鉴别：上呼吸道出血上消化道出血(呕血)口腔、鼻腔出血喉和喉部以下肺出血支气管疾病肺部疾病Hemoptysis心血管疾病全身性疾病咯血(Hemoptysis)－－病因与机制呼吸系统疾病1.支气管：支气管扩张（TB多见），慢支炎、癌，由于炎症使血管通透性或粘膜下血管破裂所致2.肺组织：肺结核、肺炎、肺脓肿心血管疾病凡能引肺淤血的疾病都可以引起咯血如：二狭、先心病（房缺、A导管未闭）肺A高压咯血其他1.血液病：凡可引起血小板减少的，如白血病、血友病2.急性传染病：流行性出血热、肺出血钩端螺旋体病3.结缔组织病：结节性A炎、SLE4.子宫内膜异位症咯血(Hemoptysis)－－病因与机制咯血年龄：青壮年/老年（吸烟指数400高危者）咯血量：24h咯血量100ml----------小量咯血24h咯血量100－500ml-----中量咯血24h咯血量500ml或一次300－500ml---------大咯血临床表现咯血临床表现大咯血病因：肺TB空洞，支扩，慢性肺脓肿咯血的颜色和性状：鲜红色：TB、支扩、脓肿、出血性疾病铁锈色：大叶性肺炎、吸虫病、肺泡出血砖红色胶冻样血痰：克雷伯杆菌肺炎暗红色：肺淤血、肺梗塞粉红色：左心衰肺水肿正常支气管造影片干酪样肺炎支气管扩张右肺中叶肺脓肿右肺上叶大叶性肺炎LungCancer咯血伴发热：TB、肺炎、肺脓肿、出血热伴胸痛：大叶性肺炎、TB、肺梗塞、Cancer伴呛咳：肺癌、支原体肺炎伴脓痰：支扩、脓肿、TB空洞伴皮肤粘膜出血：血液病、传染病、风湿病伴黄疸：钩体病、肺梗【伴随症状