甲状腺癌的诊断及治疗

文章来源：南阳胸科医院甲状腺癌的诊断与手术治疗进展分化型甲状腺癌病理分型•乳头状癌：约占85％。早、中期多为淋巴结转移。•滤泡状癌：约占5-10％，中度恶性，早期血运转移。•髓样癌：少见，占5%。中度恶性，滤泡旁细胞。•未分化癌：少见。高度恶性。中国1989-2008年新发病例数05000100001500020000250003000035000400001989199119931995199719992001200320052007年份例数总数女性男性资料来源：ACancerJournalforClinicians发病率上升的病理类型甲状腺癌的临床表现•颈部逐渐增大无痛性肿块。•体检无意发现。•部分病人以声音嘶哑，吞咽困难或淋巴结肿大为首发症状。•肿块质硬，表面光滑或不光滑。边界清楚或不清楚。侵犯气管或周围组织，则较固定。甲状腺癌的诊断•彩超：可达90％以上的诊断率•同位素：冷、热结节，少用•CT/MRI：结节和周围器官的关系•PET:定性诊断和定位诊断•细针穿刺：定性诊断Ca横:纵比1细针穿刺和彩超的对比敏感性特异性准确性穿刺84%87%85%彩超82%91%87%EurJSurg2001Sep;167(9):656329nodulesin309patients：甲状腺癌的手术变数最大的手术甲状腺癌手术：三要点甲状腺的手术淋巴结的手术危险因素肿瘤的危险因素高危组：1.年龄小于15岁或大于45岁。2.男性。3.结节直径大于4cm。4.甲状腺外膜受侵5.有放射性暴露史。6.颈部淋巴结广泛转移包膜受侵。低危组：•1.年龄大于15岁或小于45岁。2.结节直径小于4cm。3.无放射暴露史。4.无远处转移。5.无颈部淋巴结转移。6.无其它侵润性变异。甲状腺切多少？局部切除单侧叶全切术？•182例：“一侧全叶+/-峡部切除术”•19.8个月后再次接受全切除术。•结果：–44%（80/182）对侧叶有癌–12%（22/182）有颈淋巴结转移Thyroid2001Sep;11(9):877-81（It）单侧腺叶全切术10年生存率：•单侧腺叶切除术：69.4％单侧全切＋峡部＋对侧大部：85％*全切或近全切：92％**Duren.WorldJSurg.2003全甲状腺切除术好处：1.切除甲状腺的多中心癌（高达82%）2.术后通过131I来检查和治疗转移灶3.术后通过Tg来监测癌是否复发全甲状腺切除的弊端1.60.53.420.70510152025甲旁低喉返麻痹全切大部1.甲状腺全切2.甲状腺近全切1.5cm，或多个，或侵出甲状腺，或有淋巴结转移，或age15岁or45岁，或有远处转移，或分化差3.患侧全切+对侧大部切除1cm，且单个，且未侵出甲状腺，且无淋巴结转移，且age:15～45岁，且无远处转移，且分化好4.患侧全切+峡部切除（最小的手术）0.5-1cm，且单个，且未侵出甲状腺，且无淋巴转移，且age:15～45岁，且无远处转移，且分化好淋巴结清扫术？淋巴结转移复发后预后不好的原因高并发症再清扫难DedifferentiationUndifferentiation生长迅速对I131不敏感术式发展情况一、传统颈清术：Crile在1906年首创(132cases)：–颈内静脉区：切除包括颈内静脉–副神经区：切除副神经和胸锁乳突肌全颈清扫术！CrileGW,JAMA.1906;47:1780-1785术式发展情况二、功能性颈清术：三保留手术或改良性颈清术(MRND)：–保留胸锁乳突肌–保留颈内静脉–保留副神经也是全颈清扫术！BoccaE.AnnOtolRhinalLaryngol,1967,76:975VIIIIIIIVVICopyrightrestrictionsmayapply.Centralandlateralcervicalcompartments淋巴结的清扫中央组先于侧方组二大区域：•中央组•侧方组甲状腺癌淋巴结转移规律0102030405060708090VIIVIIIIIVI转移率n=97PalazzoEurJSurgOncol2006N=208术式发展情况•非全颈性清除术，有利于功能的保留•针对不同的肿瘤•淋巴结转移的规律三、选择性颈清术(SND)：1991年提出RobbinsKT.ArchOtolaryngolHeadNeckSurg.1991;117.SND手术指征•主要是用于具有淋巴结转移风险因素，但还没有明显的淋巴结转移的患者，主要是指早期或中早期的患者。风险因素•1.肿瘤较小（0.5-1cm),但年龄大于45岁•2.肿瘤较小（小于1cm），但侵出甲状腺外膜，超声没有提示淋巴结转移•3.肿瘤虽然位于甲状腺包膜内，但肿瘤大于1cm。•4虽然超声没有提示淋巴结转移，但肿瘤较大（1-2cm）。2001版：SND名称的正确写法(SelectiveNeckdissection)•SND(VI)•SND(VI+IV)•SND(II+III+IV)•…...RobbinsKT.ArchOtolaryngolHeadNeckSurg.2002;128.甲状腺癌术后处理TSH抑制治疗手术131I放疗碘131治疗•机理：由于分化型甲状腺癌细胞有摄碘功能，因此，病灶可以聚集碘131，通过辐射生物效应，发挥治疗作用。碘131治疗适应症•一、Ⅲ和Ⅳ期（TNM分期）分化型甲状腺癌•二、所有年龄小于45岁Ⅱ期分化型甲状腺癌患者•三、大多数年龄大于45岁Ⅱ期甲状腺癌患者•四、术后评估为复发转移高危险的其他情况。•五选择性Ⅰ期分化型甲状腺癌患者，特别是•肿瘤病灶多发性，出现淋巴结转移，甲状腺包膜侵润或血管侵润的患者•注：1.肿瘤高危组是否一定行碘131治疗，需做临床评估，不能一律作为碘131治疗的适应症。•2.术后残留甲状腺组织超过一叶，在碘131治疗前，应争取再次手术切除腺叶。TSH治疗•机理：甲状腺癌做次全切除术或全切除术者应终身服用甲状腺素片，以预防甲状腺功能减退及抑制TSH。乳头状癌和滤泡状癌均有TSH受体，TSH通过其受体能影响甲状腺癌的生长。TSH抑制治疗•高危人群：TSH0.1mu/L•低危组：0.1mu/LTSH0.5mu/L•多年低危组：0.3mu/LTSH2.0mu/L•由于抑制性TSH可对机体造成一定的毒性作用。如快速心率失常，骨质脱钙及甲状腺毒症相关行表现。•要保证每天摄取一定量的钙和维生素D.分子靶向治疗•索拉非尼•范得他尼放射性I131治疗失败晚期分化型甲状腺癌甲状腺髓样癌。近期效果良好，远期效果有待观察。下一个标志性的药物：伊马替尼Thanks!