第十三章---产前检查与孕期保健

1第十三章产前检查与孕期保健主讲：胡玉晶（山东省平邑县人民医院）产前检查与孕期保健包括对孕妇的定期产前检查、指导妊娠期营养和用药、及时发现和处理异常情况。对胎儿宫内情况进行监护、保证孕妇和胎儿的健康直至安全分娩。•产前保健(prenatalcare)定义为：从妊娠开始到分娩前的整个时期，对孕妇及胎儿进行健康检査以及对孕妇进行心理上的指导，包括早孕诊断、首次产前检査和随后的产前检査及胎儿出生缺陷的筛査与诊断。•围产医学(perinatology)是研究在围产期内对围产儿及孕产妇卫生保健的一门科学，对降低围产期母儿死亡率和病残儿发生率、保障母儿健康具有重要意义。•围产期(perinatalperiod)指从妊娠满28周（即胎儿体重≥1000g或身长≥35cm）至产后1周。4第一节产前检查产前检查是监测胎儿发育和宫内生长环境，监护孕妇各系统变化，促进健康教育与咨询，提高妊娠质量，减少出生缺陷的重要措施。规范和系统的产前检查是确保母儿健康与安全的关键环节。重点提示•妊振各期产前检查的次数与内容不同，首次检查应从确诊妊娠早期开始。•预产期按末次月经第l日推算。•四步触诊法是检查子宫大小、胎产式、胎方位及胎先露最基本方法。•骶耻外径和坐骨结节间径是骨盆外测量了解骨盆入口与出口的主要径线。产前检查(一）产前检查的时间与次数（二）首次产前检查1.病史2.全身检查3.健康教育（三）妊娠中晩期检查1.询问孕妇2.全身检査3.产科检査（1）腹部检査1）视诊2）触诊3）听诊（2）骨盆测量4.胎儿情况5.辅助检查6.进行孕妇卫生宣教（3）阴道检査（4）肛门指诊检査2）骨盆内测量1）骨盆外测量①对角径①骼棘间径②骼嵴间径③骶耻外径④坐骨结节间径⑤出口后矢状径⑥耻骨弓角度②坐骨棘间径③坐骨切迹（一）产前检查的时间与次数•从确诊早孕时开始•首次检查时间应在6~8周为宜•妊娠20~36周期间：每4周检查1次•妊娠37周后：每周检查1次•共行产前检查9~11次•高危孕妇酌情增加产前检查次数（二）首次产前检查1.病史:（1）年龄（2）职业（3）本次妊娠过程（4）推算预产期(expecteddateofconfinement，EDC)：按末次月经(lastmenstrualperiod，LMP)第1日算起，月份减3或加9，日数加7。（5）月经史和孕产史（6）既往史和手术史（7）家族史（8）配偶情况：2.全身检查3.健康教育（三）妊娠中晩期检查1.询问孕妇有无异常情况出现，如头痛、眼花、水肿、阴道流血、阴道分泌物异常、胎动变化、饮食、睡眠、运动情况等，经检査后给予相应的处理。2.全身检査测量血压、体重(包括增长速度)，评估孕妇体重增长是否合理；检察有无水肿及其他异常。复査血常规和尿常规，有无贫血和尿蛋白。3.产科检査包括腹部检查、产道检査、阴道检査及胎儿情况(胎心率、胎儿大小、胎位、胎动及羊水量)。适时行B型超声检査。（1）腹部检査：孕妇排尿后仰卧在检査床上，头部稍垫高，暴露腹部，双腿略屈曲稍分开，使腹肌放松。检査者应站在孕妇的右侧。1）视诊：2）触诊：先用软尺测子宫长度及腹围，子宫长度是从宫底到耻骨联合上缘的距离，腹围是平脐绕腹一周的数值。随后进行四步触诊法(fourmaneuversofLeopold)检査子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位及胎先露是否衔接。四步触诊法3）听诊：胎心在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚。枕先露时，胎心在脐右(左)下方；臀先露时，胎心在脐右(左)上方；肩先露时，胎心在靠近脐部下方听得最清楚(图13-2)。听诊部位取决于先露部和其下降程度。（2）骨盆测量：骨盆大小及其形状对分娩有直接影响，是决定胎儿能否顺利经阴道分娩的重要因素。产前检査时应作骨盆测量。骨盆测量分外测量和内测量两种：1）骨盆外测量(externa1pelvimetry)：产前检查应常规行骨盆外测量，能间接判断骨盆大小及其形状，操作简便，用骨盆测量器测量以下径线：①骼棘间径(interspinaldiameter，IS)：孕妇取伸腿仰卧位。测量两髂前上棘外缘的距离，正常值为23~26cm。②骼嵴间径(intercristaldiameter，IC)：孕妇取伸腿仰卧位。测量两骼嵴外缘最宽的距离，正常值为25~28cm。③骶耻外径(externalconjugate，EC)：孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18~20cm。④坐骨结节间径(intertuberousdiameter，IT)或称出口横径(transverseoutlet，TO)：孕妇取仰卧位，两腿向腹部弯曲，双手抱双膝，测量两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8.5~9.5cm。⑤出口后矢状径(posteriorsagittaldiameterofoutlet)：为坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度。检査者戴手套的右手示指伸入孕妇肛门向骶骨方向，拇指置于孕妇体外骶尾部，两指共同找到骶骨尖端，用骨盆出口测量器一端放在坐骨结节间径中点，另一端放在骶骨尖端处，即可测量出口后矢状径，正常值为8~9cm。⑥耻骨弓角度(angleofpubicarch)：两手拇指指尖斜着对拢放置在耻骨联合下缘左右两拇指平放在耻骨降支上，测量所得两拇指间角度为耻骨弓角度，正常值为90°，小于80°为不正常。2）骨盆内测量(internalpelvimetry)：测量时孕妇取仰卧截石位。妊娠24~36周、阴道松软时测量为宜，过早测量阴道较紧，近预产期测量容易引起感染。主要测量的径线有：①对角径(diagonalconjugate，DC)：为骶岬上缘中点到耻骨联合下缘的距离，正常值为12.5~13cm，此值减去1.5~2cm为骨盆入口前后径的长度，称为真结合径(trueconjugate)，正常值为11cm。检査者将一手食、中指伸入阴道，用中指指尖触到骶岬上缘中点，示指上缘紧贴耻骨联合下缘，另一手示指标记此接触点，抽出阴道内的手指，测量其中指尖到此接触点的距离，即为对角径②坐骨棘间径(biischialdiameter)：测量两坐骨棘问的距离，正常值为10cm。方法为一手食、中指放入阴道内，触及两侧坐骨棘，估计其间的距离。也可用中骨盆测量器，所得数值较精确。③坐骨切迹(incisuraischiadica)宽度：代表中骨盆后矢状径，其宽度为坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度。将阴道内的食指置于韧带上移动(图13-12)，能容纳3横指(5.5~6cm)为正常，否则为中骨盆狭窄。（3）阴道检査：在妊娠早期初诊时，可作盆腔双合诊检査。妊娠24周左右首次产前检査时需测量对角径。妊娠最后1个月内应避免阴道检査。（4）肛门指诊检査：可以了解胎先露部、骶骨前面弯曲度、坐骨棘间径、坐骨切迹宽度以及骶尾关节活动度，并测量出口后矢状径。4.胎儿情况胎产式、胎方位、胎心率、胎儿大小(包括生长速度)、胎动及羊水量，必要时行B型超声检査。5.辅助检查常规检查红细胞计数、血红蛋白值、血细胞比容、白细胞总数及分类、血小板数、肝功能、肾功能、糖耐量、宫颈细胞学检査、阴道分泌物、尿蛋白、尿糖、尿液镜检，根据具体情况作下列检査：①出现妊娠合并症，按需要进行血液化学、电解质测定以及胸部X线透视、心电图、乙型肝炎抗原抗体等项检查；②对胎位不清、听不清胎心者，应行B型超声检査；③对高龄孕妇、有死胎死产史、胎儿畸形史和患遗传性疾病的孕妇，应作唐氏筛査、检测血甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)、羊水细胞培养行染色体核型分析等。6.进行孕妇卫生宣教，并预约下次复诊日期。28第二节胎儿健康状况评估重点提示•电子胎儿监护通过连续观察胎心及其与胎动和宫缩间的关系，评估胎儿宫内安危情况。•无应激试验和缩宫素激惹试验用以了解胎儿储备能力。•於儿生物物理监测包括无应激试验与超声检查，用以了解胎儿宫内缺氧和酸中毒情况。•胎盘功能检查可以间接了解胎儿宫内健康状况。胎儿健康状况评估一、胎儿宫内状态的监护（一）确定是否为高危儿（二）胎儿宫内监护的内容1．妊娠早期2．妊娠中期3．妊娠晚期（1）定期产前检查（2）胎动计数（3）胎儿影像学监测及血流动力学监测（4）电子胎儿监护1）胎儿影像学监测2）血流动力学监测1）监测胎心率①胎心率基线②胎心率一过性变化早期减速变异减速晚期减速2）预测胎儿宫内储备能力①无应激试验②缩宫素激惹试验3）胎儿生物物理监测二、胎盘功能检查1．胎动2．孕妇尿雌三醇值3．孕妇血清人胎盘生乳素测定三、胎儿成熟度检査四、胎儿先天畸形及其遗传性疾病的产前诊断1.羊水卵磷脂/鞘磷脂比值2.羊水泡沫试验或震荡试验一、胎儿宫内状态的监护（一）确定是否为高危儿①孕龄37周或≥42周；②出生体重2500g；③巨大儿(≥4000g)；④出生后l分钟Apgar评分≤4分；⑤产时感染；⑥高危孕产妇的胎儿；⑦手术产儿；⑧新生儿的兄姐有新生儿期死亡；⑨双胎或多胎儿。（二）胎儿宫内监护的内容1．妊娠早期行妇科检査确定子宫大小及是否与孕周相符；B型超声检査在妊娠第5周见到妊娠囊；妊娠6周时，可见到胚芽和原始心管搏动；妊娠9~13+6周B型超声测量胎儿颈项透明层(nucha1translucency，NT)和胎儿发育情况。2．妊娠中期借助手测宫底高度或尺测子宫长度和腹围，判断胎儿大小及是否与孕周相符；监测胎心率；应用B型超声检测胎头发育、结构异常的筛査与诊断；胎儿染色体异常的筛査与诊断。3．妊娠晚期除产科检查外还应询问孕妇自觉症状，监测心率、血压变化，下肢水肿及必要的全身检査。（1）定期产前检查：手测宫底高度或尺测子宫长度和腹围，了解胎儿大小、胎产式、胎方位和胎心率。（2）胎动计数：胎动监测是通过孕妇自测评价胎儿宫内情况最简便有效的方法之一。随着孕周增加，胎动逐渐由弱变强，至妊娠足月时，胎动又因羊水量减少和空间减小而逐渐减弱。若胎动计数≥6次/2小时为正常，6次/2小时或减少50%者提示胎儿缺氧可能。（3）胎儿影像学监测及血流动力学监测1）胎儿影像学监测：B型超声是目前使用最广泛的胎儿影像学监护仪器，可以观察胎儿大小(包括胎头双顶径、腹围、股骨长)、胎动及羊水情况；还可以进行胎儿畸形筛查，发现胎儿神经系统、泌尿系统、消化系统和胎儿体表畸形，且能判定胎位及胎盘位置、胎盘成熟度。对可疑胎儿心脏异常者可应用胎儿超声心动诊断仪对胎儿心脏的结构与功能进行检查。2）血流动力学监测：彩色多普勒超声检查能监测胎儿脐动脉和大脑中动脉血流。脐动脉血流常用指标有收缩期最大血流速度与舒张末期血流速度比值(S/D)、搏动指数(PI)、阻力指数(RI)，随妊娠期增加，这些指标值应下降。尤其在舒张末期脐动脉无血流时，提示胎儿将在1周内死亡。（4）电子胎儿监护：电子胎儿监护仪在临床广泛应用，能够连续观察和记录胎心率(fetalheartrate，FHR)的动态变化，也可了解胎心与胎动及宫缩之间的关系，评估胎儿宫内安危情况。监护可在妊娠34周开始，高危妊娠孕妇酌情提前。1）监测胎心率①胎心率基线(FHR-baseline，BFHR)：指在无胎动和无子宫收缩影响时，10分钟以上的胎心率平均值。正常变异的胎心率基线由交感神经和副交感神经共同调节。胎心率基线包括每分钟心搏次数(beatsperminute，bpm)及FHR变异(FHRvariability)。正常FHR为110~160bpm；FHR160bpm或110bpm历时10分钟，称为心动过速(tachycardia)或心动过缓(bradycardia)。FHR变异指FHR有小的周期性波动。胎心率基线摆动(baselineoscillation)包括胎心率的摆动幅度和摆动频率。摆动幅度指胎心率上下摆动波的高度，振幅变动范围正常为6~25bpm。摆动频率是指1分钟内波动的次数，正常为≥6次。基线波动活跃则频率增高，基线平直则频率降低或消失，基线摆动表示胎儿有一定的储备能力，是胎儿健康的表现。FHR基线变平即变异消失，提示胎儿储备能力丧失(图13-13)。②胎心率一过性变化：受胎动、宫缩、触诊及声响等刺激，胎心率