心血管病经方临床运用思路与方法

心血管病经方临床运用思路与方法问题：一、西医心血管病对应中医哪些病证？二、心血管病常用的经典名方有哪些？三、如何选准用好经方（思路与方法）？一、西医心血管病对应中医哪些病证？•心血管系统疾病——充血性心力衰竭、心律失常、急慢性肺原性心脏病、风湿性心肌炎、风湿性心瓣膜病、心肌病、病毒性心肌炎、高血压病、高血压性心脏病、冠心病（心绞痛、心肌梗塞）、高脂血症、先天性心脏血管病、病态窦房结综合征……•中医对应心系病证——心悸、胸闷、胸痛、失眠、眩晕、气喘、水肿……二、心血管病常用的经方有哪些？•除仲景方外，历代沿用，疗效确切，深受医家推崇的成方均可称为“经方”，或称“经典名方”。仲景心病相关方症状（悸）11方（来源）心动悸炙甘草汤《伤》（太阳）心中悸小建中汤《伤》（太阳）心下悸桂枝甘草汤、真武汤、小柴胡去芩加茯苓汤《伤》（太阳）；茯苓甘草汤《伤》（厥阴）；半夏麻黄丸《金》（惊悸）悸四逆散加桂枝《伤》（太阳）、理中丸加茯苓《伤》（霍乱）；小建中汤、炙甘草汤《金》（血痹）、千金三黄汤加牡蛎《金》（中风）眩悸小半夏加茯苓汤《金》（痰饮）症状（心胸）29方（来源）胸满桂枝去芍药汤、麻黄汤、小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤《伤》（太阳）；猪肤汤《伤》（少阴）；大承气汤《金》（痉湿暍）；桔梗汤《金》（肺痈）；枳实薤白桂枝汤、人参汤《金》（胸痹）；厚朴大黄汤、苓甘五味姜辛汤《金》（痰饮）胸胁满（苦、逆、支）小柴胡汤、柴胡加芒硝汤、柴胡桂枝干姜汤《伤》（太阳）；附子粳米汤《金》（腹满）；苓桂术甘汤《金》（痰饮）胸中痛调胃承气汤《伤》（太阳）；十枣汤《金》（痰饮）；桂枝加黄芪汤《金》（水气）胸背痛栝楼薤白白酒汤《金》（胸痹）心痛彻背栝楼薤白半夏汤《金》（胸痹）胸痹缓急薏苡附子散《金》（胸痹）心痛乌头赤石脂丸、九痛丸《金》（胸痹）心中痞，心悬痛桂枝生姜枳实汤《金》（胸痹）心胸中大寒痛大建中汤《金》（腹满）胸中窒栀子豉汤《伤》（太阳）胸中痞硬瓜蒂散《伤》（太阳）胸中气塞茯苓杏仁汤、橘枳姜汤《金》（胸痹）症状（不眠不卧）17方（来源）烦躁不得眠干姜附子汤、五苓散《伤》（太阳）虚烦不得眠栀子豉汤、栀子甘草豉汤、栀子生姜豉汤《伤》（太阳）；酸枣仁汤《金》（血痹）心中烦不得卧（眠）黄连阿胶汤、猪苓汤《伤》（少阴）卧起不安栀子厚朴豉汤《伤》（太阳）起卧不安桂枝去芍加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤《伤》（太阳）喘冒不能卧大承气汤《伤》（阳明）但坐不得眠皂荚圆《金》（肺萎）喘不得卧葶苈大枣泻肺汤《金》（肺痈）不得卧栝楼薤白半夏汤《金》（胸痹）咳逆倚息不得卧小青龙汤《金》（痰饮）烦满不得卧枳实芍药散《金》（妇人产后）烦热不得卧肾气丸《金》（妇人杂病）症状（喘）15方（来源）喘桂枝加厚朴杏子汤、小青龙汤《伤》（太阳）喘而汗出（汗出而喘）葛根芩连汤《伤》（太阳）；麻杏甘石汤《伤》（太阳）汗出身重，喘防己黄芪加麻黄汤《金》（痉湿暍）无汗而喘麻黄汤《伤》（太阳）喘而胸满麻黄汤《伤》（太阳）腹满而喘大承气汤《伤》（阳明）喘冒不能卧大承气汤《伤》（阳明）喘不得卧葶苈大枣泻肺汤《金》（肺痈）肺胀，喘，目如脱状越婢加半夏汤《金》（肺痿）肺胀，烦躁而喘小青龙加石膏汤《金》（肺痿）喘息咳唾栝楼薤白白酒汤《金》（胸痹）喘满，面色黎黑木防己汤、木防己去石膏加茯苓芒硝汤《金》（痰饮）喘而头痛竹叶汤《金》（妇人产后）烦喘竹皮大丸加柏实《金》（妇人产后）•后世常用经典方•参附汤、生脉散、人参养荣汤、归脾汤、朱砂安神丸、天王补心丹、柏子养心丸、血府逐瘀汤、温胆汤、黄连温胆汤、左归饮、右归饮、麝香保心丸、丹参滴丸、冠心Ⅰ号（丹、赤、川、红、降）……•提示治疗心血管病的重点药与方：•甘草——炙甘草汤（生脉饮）——悸•人参——人参汤（理中汤）——悸•桂枝——桂枝甘草汤（小建中汤）——悸、痛•附子——真武汤（薏苡附子散）——悸、痛•黄连——黄连阿胶汤（黄连温胆汤）——悸、不眠•栝楼——栝楼薤白白酒汤（栝楼薤白半夏汤）——心胸痛、闷•枳实——枳实薤白桂枝汤（橘枳姜汤、桂枳姜汤）——胸满、闷•半夏——温胆汤（小半夏加茯苓汤）——悸、不眠•茯苓——茯苓杏仁汤（苓桂术甘汤）——悸•柴胡——四逆散（血府逐瘀汤）——胸满、闷三、如何选准用好心血管病相关经方？（一）紧扣心的生理特征•心主血脉，心藏神•其华在面，在液为汗，开窍于舌，在体合脉•重点观察——面色、出汗、舌、脉面色面色提示考虑的方灰暗阳气已伤桂枝类、附子类、乌头类苍白气虚人参类黄暗痰湿半夏、栝楼类黄肿痰饮茯苓类唇红心火黄连类、栀子类紫暗瘀血血府等汗汗提示考虑的方平素多汗易伤心气、心阴桂枝甘草汤、生脉饮、炙甘草汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、人参汤、人参养荣汤平素少汗气郁痰阻、血瘀栝楼类、温胆、橘枳姜汤、桂姜枳汤、血府舌脉舌脉提示考虑的方舌胖暗胸阳不足桂枝类、附子类舌淡胖心气不足人参汤舌嫩红气血不足人参养荣汤、归脾汤舌尖红心火偏亢黄连类苔厚腻痰气交阻温胆汤脉细弱气血不足人参养荣汤、归脾汤脉细数结代气阴两亏炙甘草汤寸口脉沉迟胸阳不展栝楼类（二）了解生活习惯，发现诱因与病机诱因病机考虑的方主动或被动晚睡伤肝血致心血虚炙甘草汤、血府变方过食肥厚油腻脾胃食积生痰保和丸（案例）暴惊或久郁抑心胆气虚温胆汤、半夏厚朴汤、越鞠丸（三）以症选方•心悸——炙甘草汤、温胆汤、桂枝甘草汤、小建中汤、茯苓甘草汤•心痛——乌头赤石脂丸、栝楼薤白白酒汤、栝楼薤白半夏汤、血府•胸闷——枳实薤白桂枝汤、人参汤、橘枳姜汤、桂姜枳汤•胸胁满——小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝干姜汤•不眠——黄连阿胶汤、猪苓汤、干姜附子汤、五苓散•喘——木防己汤、肾气丸、葶苈大枣泻肺汤、越婢加半夏汤（四）以药测症[方法]从已知的药物作用推测可能存在的症状体征。[特点]①解决经方述症过简问题（准确补充方证）；②更直接、快捷（按方证问诊）；③更精细、更准确，针对性更高（方证的吻合度）；④更好理解经方活用问题。•述症简单，如：•“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”•“少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之。”•“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。”•“虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣圆主之。”•“虚劳虚烦不得眠，酸枣汤主之。”•“火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。”•“气利，诃梨勒散主之。”以酸枣仁汤为例：•酸枣仁——味甘酸性平，入肝胆经。养阴安神。•川芎——味辛性温，入肝胆心包经。行气活血。•茯苓——味甘淡性平，入心肺脾肾经。健脾利水安神。•知母——味苦甘性寒，入肺胃肾经。滋阴清热。•甘草——味甘性平，入脾胃肺经。益气泻火调和。•全方功用：养血（养阴）安神，清热除烦。•即然要养血（养阴）清热，为何还配入辛温的川芎，利水的茯苓？补充方证酸枣汤枣仁茯苓知母甘草川芎虚烦不得眠心悸、乏力口渴、心烦、便干、舌红、苔少、脉细数眩晕、心悸、舌胖头痛、胸痛、胃痛、腹痛•酸枣仁汤治疗冠心病例•林××，男，52岁。1958年11月初诊。心前区绞痛频发，两次住院，心电图不正常，确诊为冠心病。睡眠不好，只能睡3~4小时，梦多心烦，醒后反觉疲劳，头痛，心悸，气短，不能久视，稍劳则胸闷，隐痛。脉沉迟，舌边缘燥，中有裂纹。由操劳过甚，脑力过伤，肝肾渐衰，心肝失调，治宜调理心肝。•处方：酸枣仁五钱，茯神三钱，川芎一钱半，知母一钱半，炙甘草一钱，天麻三钱，桑寄生三钱，菊花一钱。五剂。（《蒲辅周医疗经验》）•二诊：服药后睡眠好转，头痛减。脉微弦，右盛于左，舌同前。原方加淡苁蓉四钱，枸杞子三钱。•三诊：睡眠好，心脏亦稳定，未犯心绞痛。脉两寸和缓，两关有力，两尺弱，舌正红无苔。原方去知母、天麻、桑寄生，加黄精四钱，山萸肉二钱，山药三钱。五剂。桑椹膏，每晚服五钱。并制丸药，滋养肝肾，强心补脑，以资巩固。以柴胡桂枝干姜汤为例•《伤寒论》（辨太阳病脉证并治下）：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。•柴胡半斤，桂枝三两（去皮），干姜二两，栝蒌根四两，黄芩三两，牡蛎二两（熬），甘草二两（炙）。•上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服汗出便愈。”组成原方证补充方证柴胡胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦胸痛、肩紧桂枝形瘦，面暗无华干姜便溏，腹冷，不可冷食栝蒌根口疮，舌中少苔牡蛎失眠，泛酸黄芩口苦口疮，小便黄，舌红炙甘草精神差，体弱柴胡桂枝干姜汤治疗失眠例（笔者医案）•徐某某，男，33岁。2009年10月21日初诊。•自诉：因工作压力大，失眠已五六年，入睡困难，有时整夜不寐，平素易生口疮，口干，饮水多，不喜冷食，易盗汗，时有胸痛，小便黄，大便易稀不成形，腹中冷。就诊时见形体消瘦，面青无华，精神差，情绪低弱，呈忧郁貌，上唇有大疱疹，舌紫红，苔薄，脉浮数。•处方：柴胡10克，桂枝6克，干姜6克，黄芩10克，牡蛎（先煎）10克，栝楼根12克，炙甘草5克，五剂。•10月28日复诊述：药后已可入睡7小时，原每晚12至1点才入睡，现11点可入睡，至晨6点半方醒，腹温，凉气感消失，面色转润，青色已无，大便仍不成形。上唇疱疹基本愈合。•调方如下：处方：柴胡10克，桂枝6克，干姜10克，黄芩10克，牡蛎（先煎）15克，栝楼根12克，炙甘草5克，配七剂。•至2010年4月21日来诊，告知上方共服20剂，睡眠正常，诸症消失而停药。近又因工作压力过大而失眠，但身体整体情况较好，面色尚可，仍用原方七剂。2013年5月28日因陪夫人来诊时述：药后睡眠完全正常至今，面色正常，体重也明显增加。•即根据患者对五味的好恶决定用方（投其所好）•有感于《灵枢•师传》：“夫治民与自治，治彼与治此，治小与治大，治国与治家，未有逆而能治之也，夫惟顺而已矣。顺者，非独阴阳脉论气之逆顺也，百姓人民皆欲顺其志也。黄帝曰：顺之奈何？岐伯曰：入国问俗，入家问讳，上堂问礼，临病人问所便。”•问患者对五味、寒热的好恶。在什么情况下感觉满足、安心、舒适。即“顺其志”（重视本能），顺则效，逆则吐（小儿尤其）。（五）以味选方•对五味的好恶是人体趋利避害（自救）的一种本能反应•如心情不好、气血郁滞时——喜好辛辣之味（以此判断气之虚实）；•出汗过多，或腹泻、遗精、带下等津液不能固摄时——喜欢酸味；•虚性的疼痛或晕厥时——喜欢甜味，讨厌辛辣味（气病无多食辛）；•口中黏腻、舌胖苔厚腻时——喜欢苦味；•老年人腰酸、下肢无力、皮肤干起刺——喜欢咸味•《素问•脏气法时论》“毒药攻邪，五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充。气味合而服之，以补精益气。此五者，有辛酸甘苦咸，各有所利，或散或收，或缓或急，或坚或软，四时五脏，病随五味所宜也。”方有味，选方当气味相合•甜味——炙甘草汤、小建中汤、四君子汤……•酸味——诃黎勒汤、保和丸、酸枣仁汤……•苦味——三黄泻心汤、黄连温胆汤、龙胆泻肝汤、香连丸……•辣味——小青龙汤、麻黄附子细辛汤、升阳散火汤……•咸味——大小定风珠、大补阴丸、海藻玉壶汤……•酸、辣味——小柴胡去参姜枣加干姜五味子汤……•苦、辣味——半夏泻心汤、生姜泻心汤……•酸、苦、辣味——乌梅丸……•失眠心悸喜甜例（笔者治案）•某女，46岁。20151224上午来诊：三个多月来一直入睡困难，心慌气短，精神严重不足，上课打瞌睡。察其面色白而无华，疲劳面容，皮肤干，多皱纹，唇色淡，舌淡，苔薄少。问：是否喜欢甜食？大便是否干？答：最近特别想吃甜食，大便很干。切其脉，细短无力。嘱用：炙甘草汤（按书上剂量自己换算后开）。•处方：炙甘草12克，桂枝9克，党参6克，生地20克，阿胶6克，麦冬10克，生姜9克，麻仁10克，大枣5枚。•七天后再见，上课时已不再打瞌睡，精神转佳，入睡易，大便已不干。再七天后见，面色红润，精神佳，诸症消，已不再想食甜。共服十剂停药。（六）心血管病三首重点方的运用体会炙甘草汤——补气补阳补血补阴温胆汤——调水（痰饮）血府逐瘀汤——调气调血•炙甘草汤•甘草四两（炙），生姜三两（切），人参二两，生地黄一斤，桂枝三两（去皮），阿胶二两，麦门冬半升（去心），麻仁半升，大枣三十枚（擘）。上九味，以清酒七升，水八