病史询问、病历书写和诊断思维

病史询问问诊技巧为什么要讲究技巧1、非专业人群2、心理压力大3、环境陌生感4、文化程度不一问诊技巧1、创造宽松环境，注意礼节，取得信任2、从主诉开始，逐步深入，言语通俗3、避免重复、责怪性提问、逼问4、既避免暗示，又要善于启发病人回忆5、尊重患者，了解患者经济状况问诊内容一般项目姓名、性别、年龄、民族、婚姻、住址、工作单位、职业、病史陈述者及可靠程度主诉1、最主要的症状或体征，就诊主要目的2、涵盖主要症状/体征、部位和持续时间3、简明、概括，避免使用病名体现：主要初步诊断！常见主诉类型1、发热、咳嗽2天2、反复眼睑浮肿5年，加重伴少尿2天3、体检发现蛋白尿2周现病史1、起病情况与时间2、主要症状的特点3、病因与诱因4、伴随症状5、病情发展与演变6、诊治经过7、病程中的一般情况体现：诊断和鉴别诊断的依据！既往史1、既往健康状况和曾患疾病2、外伤手术史3、预防接种和过敏情况体现：次要初步诊断！系统回顾1、了解除现病以外的其他各系统目前尚存或已经痊愈的疾病，及其与现存疾病的因果关系2、包括：头颅五官、呼吸系统、心血管系统、消化系统、泌尿生殖系统、内分泌与代谢、造血系统、肌肉与骨骼系统、神经系统、精神状态个人史1、社会经历：出生地、居住地区、居留时间、受教育程度、经济生活、业余爱好等2、工作：劳动环境、工业毒物暴露情况3、习惯与嗜好4、冶游史婚姻史1、已婚/未婚2、结婚年龄3、配偶健康状况4、性生活情况5、夫妻关系月经史初潮年龄行经天数月经周期（天）LMP或绝经年龄生育史1、妊娠与生育次数、年龄、人工或自然流产的次数，有无死产、手术产、产褥感染及计划生育状况。（足－早－流－存）2、男性患者应询问有无影响生育的疾病家族史1、三代以内亲属的健康与疾病情况2、死亡亲属询问死因和年龄3、怀疑遗传病，绘制家系图病历书写病历的种类1、住院病历入院记录或入院病历病程记录会诊记录转科记录（转科小结、转入记录）出院记录或死亡记录手术记录、麻醉记录等2、门诊病历病历书写基本要求1、内容真实2、格式规范3、记录准确4、书写全面5、描述精练住院病历住院病历的书写时限新入伤病员：8h内完成“首次病程记录”，24h内完成“入院病历”急诊、危重抢救：2h内完成“首次病程记录”，24h内完成“入院病历”大批伤病员：由科主任酌情规定完成时间住院病历的书写内容主诉、病史（现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经生育史、家族史）（同问诊内容相同）体格检查、实验室辅助检查、摘要、初步诊断、签名他科疾病未愈：现病史另段述(与主要诊断有关)，或既往史（与主要诊断无关）表格病历：逐项填写，不留空格兰黑墨水红墨水：过敏药物、检查阳性结果禁忌：涂改、伪造、撕毁、挖补、剪贴住院病历的书写内容首次病程记录规定：摘要记述一般资料姓名、性别、年龄、籍贯、职业、婚姻、入院时间、主诉、现病史、查体等提出初步诊断诊断依据、鉴别诊断、诊治计划病程记录一般病程记录规定：时间危重——随时记录，至少每天1次一级护理——每天1次二、三级护理——每3-5日1次人员住院医师实习医师：住院医师红笔修改、签名病程记录内容：主诉病情变化体检及检验重要发现诊治进行情况病情分析增新诊断修改原诊断依据、处理上级医师查房：列小标题行政领导查房指示家属及单位负责人提供事项一切手术均应有术前讨论（或术前小结）病程记录内容：入院情况检查结果入院治疗病情程度出院日期出院诊断出院医嘱医师签名出院记录内容：病史摘要住院情况诊疗经过病情恶化过程抢救经过死亡时间死亡原因最后诊断医师签名死亡记录再次住院病历的书写内容注明第几次住院1.因原病住院：记录过去住院摘要及上次出院至本次入院之间的病情变化和治疗情况；既往史、系统回顾、个人史可以省略，但如有新情况应加以补充2.因新疾病入院，应按首次住院病历格式书写门诊病历门诊病历书写要求1、简明扼要、重点突出2、完善封面病人资料项3、注明就诊时间、科别4、儿科、意识障碍及精神病人就诊应写明陪伴者与患者关系，必要时姓名5、急危重症患者及时记录生命体征、意识状态6、诊断可在初诊或复诊时作出，暂不明确者可在病名后用“？”或“某症状待查”7、法定传染病应注明疫情报告情况门诊病历格式初诊：1、主诉2、病史：现病史（起病时间、症状及其特点、诊治经过及疗效）、过去史、个人史、家族史3、体检：一般情况、阳性体征、有鉴别诊断意义的阴性体征4、辅助检查及会诊记录5、初步诊断6、处理7、医师签名门诊病历格式复诊：1、病史：上次诊治后的病情变化、疗效、必要的病史概要、体征和辅助检查2、体检：着重记录阳性体征变化和新发现的阳性体征3、需要补充的辅助检查4、三次门诊不能确诊，应请上级医师会诊并写明会诊意见5、诊断、修正诊断6、处理7、医师签名病历书写常见缺陷病历书写常见缺陷1、病历资料不全2、主诉不确切3、诊断书写不规范4、病史、病程记录不规范5、签字制度不规范6、化验报告不全7、首页填写不全8、文字错误诊断思维诊断思维过程1、搜集资料2、综合分析资料、形成印象3、临床实践，验证或修正诊断诊断思维过程1、搜集资料（问诊、体检、辅助检查）a.真实性：从病人的自觉症状和客观体征的实际出发，实事求是b.系统性：从一般状态到头、颈、胸、腹部系统性、细致地问诊体检，兼顾重点c.全面性：病史、体检、器械检查都要注意全面性，避免遗漏诊断思维过程2、综合分析、形成印象（提出初步诊断）a.临床表现与疾病本质f.器质性疾病与功能性疾病b.主要表现与次要表现g.常见病与少见病c.局部与整体h.一元论与多元论d.共性与个性i.典型与不典型e.原发与继发病变j.病原性疾病与医源性疾病诊断思维过程3、临床实践，验证或修正初步诊断，得出最后诊断a.顺行性验证：诊断标准的对照b.逆行性验证：排除法诊断思维原则1、实事求是2、一元论3、重视流行病学特点4、首先考虑器质性疾病5、首先考虑可治性疾病6、简化思维程序：排除法诊断的内容1、病因诊断2、病理诊断3、病理生理诊断(含分型、分期)4、并发症诊断5、伴发疾病诊断乙肝病毒相关性肾炎膜增殖性肾小球肾炎慢性肾功能不全（CKD3期）右下肢深静脉血栓形成2型糖尿病问诊示例病例一病例资料黄××，女性，35岁，已婚，营业员。因尿频、尿急、尿痛伴腰痛、发热一天入院。病例一诊疗思维程序与解析病例一1、围绕该病人尿频、尿急、尿痛，应该考虑到哪些疾病？尿频、尿急、尿痛的主要病因包括：●感染性炎性刺激：膀胱炎、肾盂肾炎、细菌性前列腺炎、泌尿系统结核、妇科炎症、结肠炎、其它泌尿系统炎症（包括尿路真菌、支原体、衣原体、滴虫、阿米巴感染、淋病）。●非感染炎性刺激：泌尿系统结石、尿道综合征、非感染性阴道炎、慢性间质性膀胱炎、理化因素（环磷酰胺、放射线）、肿瘤、异物、妊娠压迫。病例一应问诊以下内容：●此次起病前有无可能的诱发因素——近几日工作繁忙，感觉疲倦乏力；起病前一日有过性生活。●尿痛性质——呈烧灼性疼痛或刺痛感，排尿时加重，伴排尿不畅感。●是否伴有其它症状——伴下腹部隐痛不适，轻度头痛、恶心，发热前稍有畏寒。●尿液性状有无改变——尿液稍混浊、色深。●起病后是否已自行使用药物——没有。2、根据病人主诉，对尿路刺激症伴腰痛、发热应如何进一步问诊？病例一应重点询问病人：●有无反复尿路感染史——2年前曾有过一次“膀胱炎”，在某市医院就诊后口服抗生素（阿莫西林）2天后症状消失，5天后停药，之后一直未再发。●有无泌尿系统结石、肿瘤、异物史——无上述病史。●有无尿路畸形和结构异常，有无功能性梗阻（如膀胱-输尿管反流）史——无上述病史，但未作过相应检查。3、根据现病史所获取的资料，在既往史和个人史的询问中，应重点询问哪些内容？为什么？病例一●有无泌尿系统结核和/或肾外结核（如肺结核、盆腔结核）史——无上述病史。●有无肾实质病变，如糖尿病肾病、多囊肾等病史——无上述病史。●有无尿路器械使用（如导尿、作膀胱镜等）史——无上述病史。●有无需长期卧床的严重慢性病史；有无长期使用免疫抑制剂（如肿瘤化疗、肾移植后）史——无上述病史。●有无不洁性生活史——无。3、根据现病史所获取的资料，在既往史和个人史的询问中，应重点询问哪些内容？为什么？病例一通过上述病史调查，了解有无尿路感染的易感因素，并协助排除是否为复杂性尿路感染、再发性尿路感染、慢性肾盂肾炎的急性发作以及性病。病例一应重点检查：●体温——体温38.1℃。●背部：有无肾区（肋脊角）压痛和叩击痛——左侧阳性，右侧阴性。●腹部：有无输尿管点压痛，有无下腹部压痛——无压痛。4、根据所获得的病史，体检中应重点检查的部位，应注意哪些阳性体征？病例一●三大常规——血常规中WBC11.2×109/L，N0.80。尿常规中脓细胞++，红细胞4~6个/HP，蛋白+-。粪常规正常范围。●清洁中段尿细菌定量培养（尿含菌量计算）及药物敏感性实验——培养3天，分离出大肠埃希菌，尿含菌量≥105/ml，对β-内酰胺类及喹诺酮类抗菌药敏感。●尿涂片镜检细菌——平均每个视野≥1个细菌。●尿亚硝酸盐试验——阳性。5、根据以上病人资料，该病人应做哪些实验室检查？病例一●肾小管功能检查：尿β2微球蛋白、尿酸化功能试验、禁饮10小时尿渗透压等——均在正常范围。●血尿素氮、肌酐测定——在正常范围。●泌尿系统B超（确定有无结石、梗阻等）。——B超正常。●正侧位X光胸片——胸片正常。5、根据以上病人资料，该病人应做哪些实验室检查？病例一6、根据综合病史、体检、实验室检查结果，该病人诊断和诊断依据及鉴别诊断是什么？诊断：急性肾盂肾炎病例一诊断依据：●有尿频、尿急、尿痛及下腹部隐痛不适的尿路刺激症状。●有畏寒发热、头痛、血白细胞数升高等全身感染性症状。●有腰痛、肾区压痛、叩击痛。●尿常规有脓尿、镜下血尿。●真性细菌尿，清洁中段尿细菌定量培养到大肠埃希菌，尿菌含量≥105/ml。病例一●膀胱炎主要表现为尿路刺激症状，一般无明显的全身感染症状。●慢性肾盂肾炎有反复发作尿路感染史，常有一般慢性间质性肾炎表现，影像学检查有局灶粗糙的肾皮质疤痕，伴有相应的肾盏变形。一般在尿路有器质性或功能性梗阻时才会发生。●肾结核可有尿培养结核杆菌阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌，普通细菌培养阴性。结核菌素试验阳性，血清结核菌抗体测定阳性。如行静脉肾盂造影可发现肾结核病灶X线征。部分病人可有肾外结核。●尿道综合征病人虽有尿频、尿急、尿痛，但多次检查均无真性细菌尿。感染性尿道综合征病人常有不洁性交史，由衣原体、支原体等致病微生物引起，病人有白细胞尿；非感染性尿道综合征病因未明，病人无白细胞尿，病原体检测阴性。鉴别诊断：鉴别诊断中主要应与下尿路感染（膀胱炎）、慢性肾盂肾炎急性发作、肾结核及尿道综合征相鉴别。ThankYou!