顺阿曲库铵在老年手术患者麻醉中的应用

顺苯磺酸阿曲库铵在老年手术患者麻醉中的应用1、老年人的定义根据文献和医疗保险，年龄结构定义如下：大于等于65岁，小于等于75岁为老年人。对65岁以上的人群进行分类：65~75岁为老年患者、75~85岁为高龄、85~100岁为超高龄和超过100岁的为百岁老人。2、老年人的生理变化特点1）代谢与能量消耗改变2）细胞功能下降3）器官功能改变4）内分泌功能改变3、影响老年人药物体内过程的因素1）药物方面的因素：药物剂型、剂量和给药途径、合并用药与药物相互作用2）机体方面的因素：主要有年龄、性别、种族、遗传变异、心理、生理和病理因素4、老年人药物动力学与药效学特点药物动力学特点：1）药物的吸收。研究显示，影响药物从胃肠道吸收入体循环的主要因素包括胃肠道的排空状态、运动状态、血运状态、消化功能状态和胃肠道转运细胞的功能状态以及胃肠道上皮细胞的功能状态。随着年龄的增长，药物的吸收速率降低。另外，老年人胃肠道内药物吸收的变化还与药物本身有着密切的关系。2）药物的分布。研究显示，随着年龄的增长，机体组织总量减少，水的总含量降低，脂肪的含量增加。综合上述因素的作用，许多药物的体内分布量以及机体对药物的反应，可能因药物在靶器官靶细胞部位浓度的降低而改变。药物动力学特点：3）药物的代谢。研究结果显示，随着年龄的增长，许多因素可以影响肝脏内药物的代谢过程。与年龄相关的药物代谢过程的改变是遗传基因因素、年龄因素、疾病因素和环境因素相互的、复杂的作用的结果。药物动力学特点：4）药物的排泄。随着年龄的增长，人体肾脏的滤过功能逐渐降低30%~45%。年龄对肾脏滤过功能的影响进而对药物排泄的影响，也与药物在体内的代谢过程以及排泄途径有关。药物动力学特点：药效学的变化主要涉及到药物的终末器官对药物的敏感性的改变。这种组织器官对药物的敏感性的改变可以由于药物感受器的数量的变化，或者是由于与组织器官的细胞的信息偶联机制的变化，即药物的感受器-细胞内的信使-细胞的反应偶联机制发生改变。总之，老年病人药物药效学的改变，表现为对于药物作用的敏感性增强。药效学特点：目前，临床上关于高龄对肌松药药理学改变的研究主要集中在药代学而非药效学。现认为，和某一特定的肌松程度相关的血药浓度不受年龄的影响，而且多数研究表明，肌松药的浓度效应关系并不因年龄而改变。这提示，高龄并不影响肌松药的药效学。《老年麻醉学》原著：FrederickE.Sieber主译：左明章田鸣2010年1月第1版5、临床常用的骨骼肌松弛药•去极化肌松药：琥珀胆碱•非去极化肌松药：顺式阿曲库铵、罗库溴铵、维库溴铵、阿曲库铵等非去极化肌松药RelaxantsNon-depolarizingMuscular作用机理：1）此类药能与突触后胆碱（Ach）受体竞争性结合2）阻碍乙酰胆碱与受体结合，产生肌肉松弛神经肌肉接头随着年龄的增加,机体会发生一系列生理和解剖方面的改变,从而影响到神经肌肉接头。老年人的神经接头的轴突与运动终板距离增加,运动终板褶皱变平坦,受体数目和乙酞胆碱释放减少。但对非去极化肌松药的敏感性和阻滞深度等与成人相似。但更重要的是肝、肾血流、体液减少和脂肪增多,药代学的影响明显。特点为剂量与中年人相似,肌松起效和消退减慢,易发生阻滞延长。周仁龙闻大翔杭燕南.神经肌肉接头与肌松效应.2008年中华医学会全国麻醉学术年会非去极化肌松药特点：1）在出现肌松前没有肌纤维成束收缩2）给予强直刺激和四个成串刺激，肌颤搐出现衰减3）对强直刺激后单刺激肌颤搐出现易化4）其肌松作用可被胆碱酯酶抑制剂所拮抗6、顺苯磺酸阿曲库铵顺苯磺酸阿曲库铵是从组成阿曲库铵的十种同分异构体分离出并单独合成的一种顺-顺式同分异构体,是一种新型强效/中时效非去极化肌松药,效能是阿曲库铵的3倍,并且无组胺释放。顺式阿曲库铵是阿曲库铵10个异构物中的顺－顺式(15％)，其无组胺释放作用其作用强度（ED95=0.053mg/kg）,是阿曲库铵(ED95=0.25mg/kg)的4倍国内首家上市的顺苯磺酸阿曲库铵国药准字H20060869OON+OOOOOON+OOOO顺苯磺酸阿曲库铵药理学特性顺苯磺酸阿曲库铵药理学特性肌松药肾(排泄%)肝(排泄%)代谢琥珀胆碱1~2-胆碱酯酶分解(90%)阿曲库铵10~40-Hoffmann消除和酯酶水解(60~90%)顺阿曲库铵10~15-Hoffmann消除(80%)罗库溴铵3070肝(10%)维库溴铵20~3070~80肝(40%)肌松药在体内的消除：顺式阿曲库铵的代谢产物为N-甲基四氢罂粟碱。等效剂量下，N-甲基四氢罂粟碱仅为阿曲库铵的1/10，从而避免了N-甲基四氢罂粟碱蓄积引起的中枢神经症状。顺苯磺酸阿曲库铵药理学特性消除速率与剂量无关。消除速率为非器官依赖性。在不同病人其药代学差异很小老年、小儿（2－12岁）和肝肾功能受损、严重心血管等特病人。仅引起肌松起效时间轻微变化，对消退过程无影响没有组胺释放作用64倍ED95剂量也无组胺释放作用，无心血管不良反应。冷藏2~8℃药代学特征―Hofmann消除顺苯磺酸阿曲库铵药理学特性肌松药ED95(mg/kg)气管插管量药量(mg/kg)起效(min)临床时效T25%恢复(min)T95%恢复(min)阿曲库铵0.30.6~0.82~350~7050~70顺阿曲库铵0.050.15~0.22.6~2.766~7083~91肌松药气管插管量起效与时效：非去极化肌松药对血流动力学的影响药名体血管阻力心排血量血压心率组胺释放阿曲库铵－↓－↑—↓－↑0+顺式阿曲库铵－－－－0顺苯磺酸阿曲库铵药代动力学顺苯磺酸阿曲库铵主要是通过在生理pH值及体温下发生的Hofmann清除(化学过程)而降解为劳丹素和单季铵盐丙烯酸盐代谢物，后者通过非特异性酶水解而形成单季铵盐乙醇代谢物。顺阿曲库铵的清除具有较强的器官依赖性。肝和肾为代谢物的主要清除途径。这些代谢物不具有神经肌肉传导阻滞作用。霍夫曼（Hoffman）降解霍夫曼降解过程为单纯的化学反应，是在生理pH及温度下，被自发水解代谢而消除，无需肝、肾和酶参与通过分子裂解失去正电荷，破坏了神经肌肉阻滞活性所必需双四价结构形成无明显肌松活性和无心血管作用的正甲基四氢罂粟碱（Laudanosine）和其它产物顺阿曲库铵代谢迅速，注药后5～10分钟血中即出现正甲基四氢罂粟碱7、顺苯磺酸阿曲库铵在老年患者中的应用1）优点2）不足之处3）目前尚未定论的问题顺苯磺酸阿曲库铵在老年患者中的应用优点之器官依懒性顺式阿曲库铵与阿曲库铵有相似的代谢途径,其霍夫曼降解占总清除率的比例接近80%,高于阿曲库铵,而且不为血浆非特异性酯酶水解,经器官消除仅16%,而罗库溴铵主要经肝脏代谢,主要由胆汁排出,部分经肾脏排出。因此顺式阿曲库铵对肝、肾等脏器功能的依赖更小,无蓄积作用。0102030405060起效时间T125%恢复时间T175%恢复时间T190%恢复时间min肾衰组正常组顺式阿曲库铵在肾衰组和肾功正常组患者药效学各项参数无显著差异(P0.05)顺苯磺酸阿曲库铵在老年患者中的应用优点之气管插管4~5倍ED95顺苯磺酸阿曲库铵静脉注射对血流动力学影响小,起效时间明显缩短,气管插管条件优,其肌松效果满意且安全,非常适合老年、小儿和肾功能受损、严重心血管疾病患者。倪春艳王东昕刘继鑫.不同剂量顺式阿曲库铵用于全麻气管插管的临床观察.临床麻醉学杂志,2008,12:24-12顺苯磺酸阿曲库铵在老年患者中的应用优点之气管插管顺苯磺酸阿曲库铵0.15mg/kg在2min内优或良的插管率达90%以上,用于快速诱导插管效果有效确切可靠,其用于老年患者插管及麻醉维持效果安全有效,但随年龄的增长,患者对顺苯磺酸阿曲库铵的代谢能力进行性降低,表现为维持用量减少和肌松持续时间延长。李鸿真陈玮韩静夏磊磊宓宁雷云龙,老年患者顺苯磺酸阿曲库铵的药效动力学,临床麻醉学杂志2009年8月第25卷第8期顺苯磺酸阿曲库铵在老年患者中的应用优点之不同人群对比Sorooshian等发现在老年患者中,顺苯磺酸阿曲库铵的外周室分布容积增大,这导致相反的效果即药物作用时效缩短,所以最终结果,顺苯磺酸阿曲库铵的药动学及药效学在老年患者和非老年患者之间差异无显著性。0.0010.0020.0030.0040.0050.0060.0070.00起效时间T125%恢复时间T175%恢复时间T190%恢复时间min顺式阿曲库铵老年组顺式阿曲库铵非老年组维库溴铵老年组维库溴铵非老年组•顺式阿曲库铵起效时间在老年组和非老年组之间无显著性差异•维库溴铵老年组起效时间明显长于非老年组(P0.05)，肌松效应恢复各项参数老年组均明显长于其非老年组(P0.05)顺苯磺酸阿曲库铵在老年患者中的应用优点之年龄优势增龄对单次静脉注射顺式阿曲库铵的药效学无明显影响闻大翔蒋茹杭燕南王珊娟孙大金.顺式阿曲库铵、维库溴铵在老年患者中的药效学研究.中华老年医学杂志2004年5月第23卷第5期顺苯磺酸阿曲库铵在老年患者中的应用优点之年龄优势老年人肌松作用的消退往往也是延缓的，如泮库溴铵、维库溴铵、罗库溴铵和米库氯铵的恢复指数（颤搐高度从25%恢复至75%）分别延长60%、230%、62%和42%。与此不同的是，阿曲库铵、顺式阿曲库铵和哌库溴铵的恢复时间不受年龄的影响。《老年麻醉学》原著：FrederickE.Sieber主译：左明章田鸣2010年1月第1版顺苯磺酸阿曲库铵在老年患者中的应用不足之处：顺阿曲库铵通过Hofmann消除，在老年人其起效延迟，作用时间不延长，分布容积的增加导致消除半衰期的延长，清除率不变。老年人胆碱酯酶活性虽然仍在正常范围，但与年轻人相比约降低26%。顺苯磺酸阿曲库铵在老年患者中的应用不足之处：术后肌松残余阻滞作用过敏反应皮肤潮红或皮疹以及心动过缓、低血压及支气管痉挛等顺苯磺酸阿曲库铵在老年患者中的应用尚未定论的问题：老年患者循环时间延长,肝肾功能退化,药物的血浆清除率降低,是否会引起顺式阿曲库铵作用时效的延长仍未定论。顺苯磺酸阿曲库铵在老年患者中的应用尚未定论的问题：阿曲库铵由10种异构体组成，顺式阿曲库铵就是其中之一。尚没有学者进行研究顺式阿曲库铵在老年人和青年人的药代学差异。小结因此,对于手术时间较长,尤其是在术中未进行肌松监测的情况下,推荐使用顺苯磺酸阿曲库铵。老年患者使用顺苯磺酸阿曲库铵优于其他肌松药。常规使用肌松监测,合理使用肌松药、拮抗药,可以最大限度地降低术后残余肌松发生,从而减少术后呼吸抑制等并发症,可大大提高了麻醉安全性。