严重急性呼吸综合征-四2

第十六节严重急性呼吸综合征SARS高海英潍坊市人民医院第三章一、概述（1）由SARS冠状病毒引起的急性呼吸系统传染病，又称为传染性非典型肺炎主要通过短距离飞沫、接触患者呼吸道分泌物及密切接触传播临床上以起病急、发热、头痛、肌肉酸痛、乏力、干咳少痰、腹泻、白细胞减少等为特征，严重者出现气促或呼吸窘迫二、病原学（1）2003年3月香港大学首先从SARS患者鼻咽标本中分离培养出一种冠状病毒，并证实是引起SARS的病原体，命名为SARS冠状病毒SARS-CoV是一种单股正链RNA病毒电镜下病毒颗粒直径80~140nm，周围有鼓锤状冠状突起coronavirusSARS-CoV(电镜照片)SARS病毒二、病原学（2）特异性IgM和IgG抗体在起病后约7~14日出现IgM抗体在急性期或恢复早期达高峰，约3个月后消失IgG抗体能中和体外分离到的病毒颗粒，可能是保护性抗体SARS病毒的抵抗力SARS-CoV对外界抵抗力和稳定性要强于其他人类冠状病毒在干燥塑料表面可活4d，尿液中至少1d，腹泻病人粪便中至少4d以上对温度敏感，在-80℃保存稳定性佳，4℃可存活21d，37℃可存活4d，56℃90min或75℃30min可使病毒灭活对乙醚、氯仿、甲醛、紫外线等敏感三、流行病学特征传染源急性期SARS患者患者是主要传染源部分重症患者因为频繁咳嗽或需要气管插管、呼吸机辅助呼吸等，呼吸道分泌物多，传染性强个别患者可造成数十甚至成百人感染，被称之为“超级传播者（super-spreader）”果子狸、貉、蝙蝠、蛇等动物可能是SARS-CoV的寄生宿主和本病的传染源，但有待证实传播途径飞沫传播短距离的飞沫传播，是本病的主要传播途径直接接触传播接触患者的呼吸道分泌物、消化道排泄物或其他体液间接接触传播接触被患者污染的物品实验室传播SARS通过飞机传播3月23日以后无飞机传播的报道事实上41架航班发现疑似病例4架航班共计发生25例二代病例易感性和免疫力人群普遍易感发病者以青壮年居多，儿童和老人较少见患者家庭成员和收治患者的医务人员属高危人群病后机体产生的特异性IgG抗体是一种中和抗体，可持续1年以上病后可获得较持久的免疫力中国SARS疫情概况报告病例数死亡数病死率％大陆53273497香港175530017台湾66518027澳门10合计774882911WHO网站公布中国大陆SARS流行概况病例：5327例；死亡：349例；另19例死于其他疾病发病率：0.39/10万；病死率：6.6%地区分布：-大陆共有24个省区市、266个县（市、区）有临床诊断病例报告；-城市多于农村（城市病例占总病例81.1%）；-南方早于北方；-广东及华北五省占总病例数96.73%SARS地区分布SARS病例的地区分布特点：–首发地区：广东–传入+地方性传播的11个省区–传入无地方性传播的11个省区地区分布特点表明远距离传播，而不是沿陆地交通蔓延远程传播–通过飞机、火车等，传染源可迅速流动任何地区都可能出现疫情–加强监测，及时发现疫情职业构成全国报告临床诊断病例中–医务人员996例，约占18.8%，居第一位–其他主要职业依次为离退人员(10.44%)、工人(8.95%)，公务人员(8.85%)、家务及待业人员(8.46%)、学生(8.21%)医院内暴发多见–医务人员通过直接诊疗、护理病人被感染，其中以口腔检查、气管插管等操作时容易感染–通过探视、护理病人被感染–因与SARS病人同住一病房被感染•救护车、ICU、病房、X光室成为高危环境•加强个人防护十分重要•通风尤其重要聚集性发病四、发病机制发病机制尚未阐明SARS-CoV侵入人体后，在细胞内繁殖，入血引起短暂病毒血症SARS-CoV可能对肺组织细胞有直接的损害作用SARS-CoV感染诱导的免疫损伤是本病发病的主要原因五、病理改变双肺明显膨胀，镜下以弥漫性肺泡损伤病变为主，早期有肺水肿及透明膜形成病程3周后有肺泡内机化及肺间质纤维化，肺泡纤维闭塞、小血管内微血栓和肺出血、散在的小叶性肺炎、肺泡上皮脱落、增生等病变肺门淋巴结多充血、出血及淋巴组织减少肝、肾、心、胃肠道和肾上腺实质细胞可见退行性变和坏死六临床表现（1）潜伏期：1~16d，常见为3~6d初期-急起，畏寒、发热，呈弛张热、不规则热或稽留热，热程多为1~2周，伴有头痛、肌肉酸痛、全身乏力，部分患者有腹泻，无上呼吸道卡他症状-3~7d后出现干咳、少痰，偶有血丝痰，胸痛，部分可闻少许湿啰音六、临床表现（2）极期–10~14d达到高峰，全身感染中毒症状加重–频繁咳嗽，气促和呼吸困难，低氧血症，肺渗出、多器官衰竭、死亡、死亡率10%左右（有基础病40-50%）–易发生继发感染恢复期–病程2~3周后，发热渐退，其他症状与体征减轻乃至消失–肺部炎症吸收和恢复则较慢疾病初期46岁男性患者胸片变化LeeN,etal.NEnglJMed2003Apr14病情加剧46岁男性患者胸片变化LeeN,etal.NEnglJMed2003Apr14六、临床表现（3）轻型：临床症状轻，病程短重型：病情重，进展快，易出现呼吸窘迫综合征儿童：病情似较成人轻并发症肺部继发感染肺间质改变纵隔气肿、皮下气肿和气胸胸膜病变心肌病变骨质缺血性改变七、实验室检查（1）血常规–病程初期到中期WBC正常或下降，淋巴细胞计数绝对值常减少，部分病例血小板减少血液生化检查–丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高–血气分析发现血氧饱和度降低实验室检查（2）血清学检测–IgG在起病后2周末检出率80%以上，第3周末95%以上，病后6个月仍保持高滴度分子生物学检测–RT-PCR法检查SARS-CoVRNA实验室检查（3）影像学检查（X线和CT检查）–磨玻璃样影像和肺实变影像–重症患者X线胸片显示两侧肺野密度普遍增高，心影轮廓消失，仅在肺尖及肋膈角处有少量透光阴影，称为“白肺”肺部阴影吸收、消散较慢阴影改变与临床症状体征有时可不一致八国家卫生部：SARS临床诊断依据1.流行病学史：1.1密切接触史或传染他人1.2病前2周内曾到疫区2.症状与体征：体温一般＞38℃，可有咳嗽、胸闷、气促或呼吸窘迫…..注：少数病人不以发热为首发症状3.实验室检查WBC不升高或降低；常有淋巴细胞减少4.胸部X线检查不同程度片状、斑片状浸润性阴影或呈网状改变……5.抗菌药物治疗无明显效果疑似诊断标准：1.1+2+3或1.2+2+4或2+3+4临床诊断标准：≥1.1+2+4，或1.2+2+4+5或1.2+2+3+4医学观察诊断标准：1.2+2+3九、诊断标准（1）疑似病例–缺乏流行病学依据，具备其他SARS支持证据者–有流行病学依据，有临床症状，无肺部X线影像学变化者，需动态复查X线胸片或胸部CT–医学隔离观察病例–近2周内有与SARS患者或疑似SARS患者接触史，无临床表现者，隔离观察2周九、诊断标准（2）重症SARS的诊断标准（具备以下三项之中的任何一项，均可以诊断为重症SARS）–呼吸困难，呼吸频率≥30次/min，且伴有下列情况之一•胸片显示多叶病变或病灶总面积占双肺总面积1/3以上•病情进展，48小时内病灶面积增大超过50%且占双肺总面积的1/4以上–出现明显的低氧血症，氧合指数低于300mmHg（39.9kPa）–出现休克或多器官功能障碍综合征（MODS）早期血象（WBC及PMN）增高不符合本病早期退热后体温再次增高提示本病甲强龙撤除过快常见体温反跳恢复期较长、较慢，体质状况不佳如疑为细菌性感染，为尽快排除SARS，可用降阶梯疗法SARS诊断经验十、鉴别诊断流感：–当时、当地流感疫情及周围人群发病情况，无SARS流行病学依据，卡他症状较突出，外周血淋巴细胞常增加其他上呼吸道感染：–细菌性或真菌性肺炎、支原体或衣原体肺炎、等临床表现类似的呼吸系统疾患十一、预后为自限性疾病，大部分患者经综合性治疗后痊愈少数患者可进展至ARDS甚至死亡我国患者的死亡率6.55%全球平均死亡率10.88%重症患者、患有其他严重基础疾病以及年龄超过50岁的患者死亡率明显升高少数重症病例出院后随访发现肺部有不同程度的纤维化十二、治疗要点卧床休息，支持疗法，少量输新鲜全血补液量偏少，速度要慢体温超过38.5℃时，可使用解热镇痛药干咳可给可待因或复方桔梗片发病初期(5病日内)可给抗病毒药，如病毒唑抗SARS病毒新药:蛋白酶抑制剂（AG7088）持续鼻管给氧，重型患者行ICU治疗呼吸支持治疗高热或有发展成重型趋向的患者可用糖皮质激素增强免疫功能药物十三、护理诊断体温过高与毒血症继发感染有关气体交换受损与肺水肿肺泡内透明膜形成致换气功能障碍有传播感染的危险与SARS病原排出有关潜在并发症急性呼吸衰竭，继发感染十四、护理措施消毒隔离疑似病例与临床诊断病例分开收治，室内配备齐全。室温20℃～22℃，湿度60%～70%，用0.5%含氯消毒剂湿拖地面,每天2次，空气净化消毒每天3次，每次1h。休息绝对卧床休息。饮食护理给予高热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化的食物和充足的水分。不能进食者给予鼻饲或静脉高营养。高热给予解热镇痛药,或给予冰敷、酒精擦浴等物理降温保持呼吸道通畅早期可给予持续鼻导管吸氧;咳嗽剧烈者给予镇咳，咳痰者给予祛痰药十四、护理措施腹泻患者应注意补液及纠正水、电解质失衡皮肤护理保持皮肤清洁干燥，勤更换内衣裤及床单被服。记录出入量用药的护理熟悉所用抢救药品的剂量、作用及副反应、用法，严格配伍禁忌，严格控制出入液量的平衡，合理安排液体的入量。密切观察病情变化心理辅导设立发热门诊（最好设发热分院）简化程序，设绿色通道，一条龙服务（挂号、就诊、检查、留观或住院）挂号处、分诊处把关重要发热病人戴口罩十五、医院内SARS预防措施SARS的一般预防注意休息，加强营养，保持良好身体状态戴口罩（N95）或16层纱布口罩勤洗手（接触病人后随时）勤换衣服、鞋帽，勤洗澡减少外出、集会等不接待疫区人员来访，必要时戴口罩控制传染源疫情报告–2003年我国将SARS列入法定传染病管理范畴–2004年传染病防治法将其列为乙类传染病，但其预防、控制措施采取甲类传染病的方法执行–发现或怀疑本病时，应尽快向卫生防疫机构报告–早发现、早报告、早隔离、早治疗隔离治疗患者–对临床诊断病例和疑似诊断病例应在指定的医院按呼吸道传染病分别进行隔离观察和治疗隔离观察密切接触者–对医学观察病例和密切接触者，在指定地点接受隔离观察，为期14天–发现疑似患者，立即以专门的交通工具转往指定医院切断传播途径社区综合性预防–开展本病的科普宣传，保持公共场所通风换气、空气流通–出现SARS暴发或流行，可以实施国境卫生检疫、国内交通检疫注意个人卫生–保持良好的个人卫生习惯，确保住所或活动场所通风–严格隔离病人–医院应设立发热门诊，建立本病的专门通道–病房、办公室等均应通风良好–疑似患者与临床诊断患者应分开病房收治–住院患者应戴口罩，不得任意离开病房–患者不设陪护，不得探视–医护人员及其他工作人员进入病区时，要切实作好个人防护工作保护易感人群保持乐观稳定的心态，均衡饮食，避免疲劳尚无效果肯定的预防药物可供选择针对SARSCoV感染的灭活疫苗正处于临床验证阶段抗病毒药物：干扰素（包括喷鼻用制剂）、利巴韦林、达菲及中药（如板兰根）等免疫增强剂：胸腺素-α1（日达仙）、胸腺五肽、小牛胸腺素及丙种球蛋白等营养制剂：氨基酸制剂、维生素及微量元素制剂SARS患者恢复期血清SARS的药物预防病例讨论患者女性，30岁，广州市某医院护士，4天前护理过SARS病人于2003年2月12日开始出现发热，干咳、腹泻，于2月18日入院体格检查发现体温40.3℃，双肺可闻及少许湿啰音周围血液白细胞总数为2.36×109/L，分类计数N0.81，L0.1胸片示双肺炎症病例讨论病例的诊断及诊断依据是什么？需要和那几