慢性病的预防与控制讲义

1流行病学补充讲义慢性病的预防与控制20世纪中叶以来，全球疾病谱和死因谱发生了重大变化，一些传统的烈性传染病得到了有效控制，慢性病在疾病谱和死因谱中的位置逐年上升，无论发达国家还是发展中国家，都出现了以心脏病、脑血管病、糖尿病、恶性肿瘤等占主要位置的趋势，慢性病已成为21世纪危害人们健康的主要问题。根据世界卫生组织报告，2005年全球总死亡人数为5800万，其中近3500万人死于慢性病，而中国慢性病的死亡人数占了750万。《中国慢性病报告》显示近3亿人超重和肥胖，血脂异常患者1.6亿，慢性病患者2.8亿，慢性病死亡占总死亡比例呈持续上升趋势。心脑血管疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病是严重困扰人们,特别是危害中老年人健康和生命的主要疾病,致残率、致死率都非常高。所以,对这些采取综合防治措施,是实现以预防慢性病发生与发展为目的的重要工作方式。一、慢性病的概念按发病过程及其预后，疾病可分为“急性病”和“慢性病”。急性病发病过程通常是迅速且短暂的，如急性传染病、急性感染等，经及时、适当的治疗，身体能较快恢复正常，但也可能病情恶化而死亡。慢性病的发病缓慢、逐渐加重，其病理变化具有退行性、不可逆性，严重者可引起功能障碍而需要长期的治疗、保健和康复，也可能导致死亡（表1）。表1慢性病与急性传染性疾病的比较区别点慢性病急性传染病病因病因不甚明确有特异的生物学病因病因预防必须采取综合性的预防干预措施，直接效果不明显，需要常时间评价、观察特异性预防有效，直接效果明确、迅速、可测量发病机制复杂、不容易阻断相对单纯、容易阻断病程及所需的卫生服务长、甚至终生带病，需要持续性的预防保健康复服务短，治愈或死亡，所需服务时间较短传播多无传染性，人群预防与个人预防结合，人群预防正在有计划、有组织的开展，但效果尚不突出具有传染性，人群预防效果、效益极佳，预防手段以公共卫生人员和政府的行为为主预后多器官、多系统损害，需要持续性、综合性的康复服务多数后遗症少，需要单一的躯体功能康复符合上述慢性病特征的疾病主要包括：①心脑血管病，如高血压、冠心病；②恶性肿瘤，如胃癌、肺癌等；③代谢性疾病，如糖尿病；④慢性呼吸系统疾病，如慢性支气管炎；⑤心理异常和精神病；⑥慢性肝、肾疾病，如肝硬化；⑦其他各种器官的慢性、不可逆性损害。通常所指的慢性病主要是指上述以心脑血管病、糖尿病、恶性肿瘤等为主的具有高发病率、高死亡率、高致残率的慢性非传染性疾病（noninfectiouschronicdisease,NCD）。对人群生活质量和生命质量危害最大的主要是心、脑、肾血管病、肿瘤和糖尿病，由于其发病与不良生活方式密切相关，故又称为“生活方式病”。慢性病一般具有下述特点：①患病率高，2而知晓率、治疗率、控制率低；②临床治疗效果较差，预后不好，并发症发病率高、致残率高、死亡率高；③病程迁延持久,是终生性疾病，需要长期管理；④慢病病因、病情复杂，具有个体化的特点；⑤诊断治疗的费用较高，治疗的成本效益较差，对卫生服务利用的需求高。二、慢性病的流行概况及社会危害（一）在发达国家或西方国家中，慢性非传染性流行病在总发病或死亡中占大部分甚至绝大部分比例。美国“全国生命统计报告”最近报告了1999年、2000年两年前10位的死因，按死亡数高低顺序均为：心脏病、恶性肿瘤（癌症）、脑血管病、慢性下呼吸道疾病、事故、糖尿病、流感与肺炎、老年痴呆、肾脏疾病和败血症，这10类疾病的死亡数在这两年中均占总死亡数的80%。而其中7类疾病，均属于慢性非传染性疾病，就占总死亡数的71.2%。死因第一、二位分别为心脏病与恶性肿瘤，在2000年占总死因的52.6%。可见目前在美国，全部死亡人数的一半以上是由这两类疾病引起。发达国家常见的慢性非传染性流行病，主要和吸烟、高脂饮食与其他不良生活习惯方式，职业暴露、环境污染等有关。著名流行病学家Peto在2001年“自然”杂志上发表文章指出：发达国家所有癌症死亡病例的三分之一是由吸烟造成的；如果能消除石棉暴露，西方国家能控制大部分间皮癌和很多肺癌。（二）我国慢性非传染性疾病现状我国非传染性慢性病发病和患病情况用八个字概括是“发展迅速，形势严峻”。我国慢性非传染性疾病的发病与流行方面有如下几个特点：1．慢性非传染性疾病在总死亡中占绝大部分：最近由卫生部统计中心发表的资料表明：在2001年北京等36个城市的前10位死因为恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、呼吸系病、损伤和中毒、内分泌营养代谢及免疫疾病、消化系病、泌尿生殖系病、精神病、神经病，除第5位的损伤和中毒外，其余的9类疾病均为慢性病，占全死因的86.13%。2005年，卫生部采用ICD－10疾病分类标准对30个城市和78个县进行死因统计，显示恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、呼吸系病等慢性病成为我国居民死亡的主要原因。表32005年我国部分地区城乡居民主要死亡原因（ICD-10）顺位城市居民农村居民死亡原因死亡专率（1/10万）构成（%）死因死亡专率（1/10万）构成（%）1恶性肿瘤126.022.9呼吸系病123.823.52脑血管病116.621.2脑血管病111.721.23心脏病98.217.9恶性肿瘤107.120.34呼吸系病69.012.6心脏病62.111.85损伤和中毒45.38.3损伤和中毒44.78.56消化系病18.13.3消化系病17.13.27内分泌、营养、代谢疾病13.82.6泌尿、生殖系病7.01.38泌尿生殖系病8.61.6内分泌、营养、代谢疾病6.21.29精神障碍5.21.0肺结核2.90.610神经系病4.60.8精神障碍2.30.4*资料来源：2005年全国卫生事业发展情况统计公报2．发病人数多，发病增长速度较快：由于我国是世界上人口数最多的国家，加之慢性非传染性疾病的发病或死亡在总人口数所占比例高，因此其发病或死亡的绝对数很大。如高血压现患人数达1亿以上；慢性阻塞性肺疾患患者2000万，糖尿病患者4000万；每年新发病例：肿瘤160万，脑卒中150万，冠心病75万。近年来，我国慢性非传染性疾病增长速度较快：50-70年代，高血压每年新发病例为100多万，而80-90年代为300多万；脑血管意外与冠心病的死亡率从1991年的84.0/10万与325.3/10万，上升到1998年的135.3/10万与42.7/10万，7年时间增加了50%左右；90年代糖尿病的患病率是80年代的4.8倍，估计，2025年患病人数将达到1亿，为目前的2.5倍。3．主要危险因素的暴露水平不断提高：主要表现在以下几个方面：①吸烟率与量：1996年的男性吸烟率比1984年增加了3.4%；每天平均吸烟量由13支增至15支；开始吸烟的年龄从22岁提前到19岁；②食物结构改变：1992年城乡居民肉、蛋、奶和水产品消费比1982年分别增加了81.1%、200.0%、323.0%和97.4%，而谷类和薯类的消费分别下降了10.9%和49.4%；③体力活动减少：由于工作与生活条件改善，城市地区约有20%居民的体力活动每天不超过20分钟，每周不超过3天；④肥胖：1992年的城市和农村超重率比1982年分别增加了40%和54%；北京和上海等大城市超重和肥胖的比例已分别达27%和15%以上；⑤城市化趋向：2000年城镇人口为4.56亿，占总人口的36.09%，乡村人口为8.07亿，占63.91%；与90年相比，城镇人口增长了9.86%；⑥老龄化：目前60岁以上人口已达1.3亿，预计2050年将达4亿。（三）慢性病的社会危害1．慢性病严重危害人群健康我国慢性病不仅发病率高，患病后死亡率不断上升，而且病程长，多为终身性疾病，预后差、并常伴有严重并发症及残疾。慢性病对人群健康的危害是显而易见的。例如，我国现存的600万脑卒中患者中，75％有不同程度的丧失劳动力，40％重度致残；又如，随着糖尿病人寿命的延长，糖尿病的慢性并发症的发生率显著上升，糖尿病致盲率是一般人群的25倍，糖尿病致肾衰竭的发生率比非糖尿病高17倍。慢性病对人群健康的影响还表现在造成患者的心理创伤和对家庭的压力。慢性病首次发作，可使患者产生不同程度的心理反应，轻的出现适应障碍、主观感觉异常、焦虑等，重的可出现愤怒、失助、自怜等心理过程。在慢性病反复发作或出现严重的功能障碍时，又出现失望、抑郁、甚至自杀倾向等。慢性病对家庭的影响是长期的，当家中出现一个长期卧床不起的病人，长时间的陪护、转诊，帮助料理生活起居，病人种种异常心理的发泄等都会严重影响家庭有关成员，消耗家庭经济积蓄和家人精力。2.慢性病经济负担日益加重我国主要慢性病发病率的上升，患病人数增加，带来了居民卫生服务需求增长和卫生服务利用率上升，成为卫生费用过快增长的重要原因。卫生部卫生经济研究所的《城市卫生资源配置适应疾病模式转变研究报告》中指出，慢性病医疗费用上升主要与慢性病人均治疗费用增加和患病率上升有关。据科学测算，2003年我国缺血性脑卒中的直接住院负担达107.53亿元，脑卒中的总费用负担为198.87亿元，占国家卫生总费用的3.02％。2003年，我国糖尿病病人人均医疗费用约3500元，以目前糖尿病人为2380万推算，其医疗费用高达833亿元，占2003年GDP的0.71％，脑血管病12.87亿元，缺血性心脏病8.57亿元。慢性病给个人、家庭、社会和国家带来沉重的经济负担。在某些地区，慢性病与贫困的恶性循环，将使人们陷入“因病致贫，因病返贫”的困境。三、慢性病致病的主要危险因素慢性病致病的危险因素可以有上百种，甚至更多，但大致可分为三类：环境危险因素，行为危险因素和宿主危险因素。常见最主要的为不合理膳食、吸烟和体力活动不足，其次是病原体感染、遗传和基因因素、职业暴露环境污染和精神心理因素等。慢性病的发生与流行不是单个因素引起，往往是多个危险因素综合作用的结果。而多个因素的作用，常常不是单个因素各作用的简单相加，存在多个危险因素之间的交互作用和协同作用。1.吸烟：吸烟可以引起很多NCD，有人认为至少有20多种，如心脑血管病；肺癌、食管癌、膀胱癌、胃癌、唇癌、口腔癌、咽喉肿癌、胰腺癌；慢性阻塞性肺疾患等。上世纪末全球每年死于吸烟的人数达400万，据预测到2030年时，这个数字将增至1000万，而其中70%发生在发展中国家。我国每年死于吸烟的人数为75万人，至2025年后将增至300万。这主要是我国人群中吸烟状况严重，全国约有3.2亿人吸烟，不少地区的男性吸烟率可达60%以上。吸烟与很多危险因素有交互作用，而且往往呈协同作用。如与饮酒、酸菜、血脂、家属史、病毒感染、p53基因、Ⅰ相酶基因、Ⅱ相酶基因等。因此吸烟不仅在疾病的早期启动阶段起作用，而且可能对疾病整个致病过程都有影响。42.饮酒：饮酒与很多癌症、肝脏疾患、心血管疾病有关。据报告，每天饮6次酒比饮3次酒者会有60%超额发病（癌症）；在大量饮酒的人群中，肝癌的死亡率可增加50%；在中度严重饮酒者中，高血压的患病率远高于正常人群；酗酒可以增加脑出血的危险性。饮酒在西方国家比较普遍。目前在美国约有10%的人每月饮酒20天以上，约有10%饮酒者一天饮酒5次以上。我国的饮酒状况也不容乐观：1993年卫生部统计：在15岁以上人群中，饮酒者占18~45%：男性：31.9%，女性：2.8%；男性每月饮酒超过500克的比例占所有饮酒男性的77.8%。饮酒与吸烟有协同作用。3.不合理膳食：NCD的发生和人们膳食方式与结构有很大关系，①食物中脂肪过多，和心血管疾病与癌症的发生有密切关系。癌症中，主要和乳腺癌、结肠癌与前列腺癌有关。每天脂肪摄入量超过80克，发生乳腺癌、结肠癌的危险性明显增加。饱和脂肪酸的摄入水平与冠心病发病呈正相关，血总胆固醇、低密度脂蛋白和甘油三脂水平均与冠心病发生呈正相关。②维生素缺乏可以引发很多NCD。近期关于维生素与癌症发生的研究很多，发现摄入的维生素不足与某些癌症的发病有关，例如：食物中维生素A含量低，与乳腺癌、肺癌、胃癌、肠癌以及皮肤癌、膀胱癌的多发有关；相反，如果摄入维生素含量高的新鲜蔬菜和水果比例高的人群，其食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肺癌、乳腺