康复评定技术006感觉功能-2020年版

《康复评定技术》康复评定技术2019-2020学年第二学期供2019级康复治疗技术专业用第三章第三节感觉功能评定技术学习要点•掌握：躯体感觉的分类、感觉的体表分布和感觉的评定方法•熟悉：感觉的定位诊断、检查注意事项•了解：感觉评定的目的、感觉传导通路的解剖什么是感觉？感觉对人重要吗？感觉（sensation）是指人脑对直接作用于感受器的客观事物的个别属性的反应。第四节感觉功能的评定人体主要的感觉包括：躯体感觉、内脏感觉和特殊感觉。躯体感觉：又称为一般感觉，包括浅感觉、深感觉和复合（皮质）感觉。特殊感觉：视觉、听觉、嗅觉、味觉一、感觉功能的概述躯体感觉是康复评定中最重要的部分，躯体感觉是由脊髓神经及某些脑神经的皮肤、肌肉分支所传导的浅层感觉和深部感觉。根据感受器对于刺激的反应或感受器所在的部位不同，躯体感觉又分为浅感觉、深感觉和复合感觉。1、浅感觉：包括皮肤及粘膜的触觉、痛觉、温度觉和压觉。浅感觉的感受器大多位置表浅，位于皮肤。2、深感觉：包括关节觉、振动觉、深部触觉，又名本体感觉。它是由于体内的肌肉收缩，刺激了在肌腹、肌腱、关节和骨膜等处的神经末梢，即本体感受器(肌梭、腱梭等)而最后产生的感觉。•3.复合(皮质)感觉：包括皮肤定位觉、两点别感觉、体表图形觉、实体觉、重量觉等。这些感觉是大脑综合、分析、判断的结果，故也称皮质感觉。(二)感觉产生的基础感觉功能以神经系统为结构基础,是由感受器或感觉器官、神经传导通路和皮质中枢(包括部分皮质下结构)3部分的整体活动来完成的。周围感受器接收机体内外环境的各种刺激，并将其转变成神经冲动，沿着传入神经元传递至中枢神经系统各个部位，最后至大脑皮质高级中枢，产生感觉。(二)感觉产生的基础感觉功能以神经系统为结构基础,是由感受器或感觉器官、神经传导通路和皮质中枢(包括部分皮质下结构)3部分的整体活动来完成的。只有不经过大脑皮质的上、下行传导通路才称为反射通路视觉传导通路和瞳孔对光反射通路听觉传导通路平衡觉传导通路感觉（上行）传导通路意识性非意识性躯干、四肢头面部本体（深）感觉传导通路躯干、四肢头面部痛温觉、粗触觉和压觉（浅）传导通路内脏感觉传导通路一般内脏感觉特殊内脏感觉皮质－新纹状体－背侧丘脑－皮质环路新纹状体－黑质回路苍白球－底丘脑环路皮质－脑桥－小脑－皮质环路皮质脊髓束皮质核束锥体束运动（下行）传导通路锥体外系皮肤周围突脊神经脊神经节中枢突脊髓Ⅰ、Ⅳ～Ⅶ层对侧脊髓丘脑束中央后回中上部中央旁小叶后部脑干各部背侧丘脑腹后外侧核内囊后肢③①②脊髓丘系痛温觉、粗触觉和压觉（浅）传导通路（一）躯干和四肢痛温觉、粗触觉和压觉传导通路②中央后回下部皮肤粘膜周围突三叉神经三叉神经节中枢突三叉神经脊束核三叉神经脑桥核三叉丘系背侧丘脑腹后内侧核内囊后肢①③（二）头面部的痛温觉和触压觉传导通路上升1－2节段13后角固有核脊髓丘系丘脑腹后外侧核脊髓丘脑前束脊髓丘脑侧束后根脊神经节脊神经上升2节段交叉中央后回中上部中央旁小叶后部丘脑中央辐射内囊后肢（三）常见的感觉障碍•感觉障碍根据病变性质可分为刺激性症状和抑制性症状两类。1.刺激性症状感觉传导途径受到刺激或兴奋性增高时，可出现感觉刺激症状，常见感觉过敏/倒错/过度/异常/错位和疼痛等。(1)感觉过敏：感觉敏感度增加,神经兴奋闻值下降轻微刺激引起强烈感觉。(2)感觉倒错：对刺激的感觉错误，如将触觉刺激误认为痛觉刺激，将冷觉刺激误认为热觉刺激等。(3)感觉过度：在感觉障碍的基础上发生，刺激阈值提高强烈刺激→潜伏期→定位不明确的强烈不适感（单点刺激感受为多点刺激）1.刺激性症状(3)感觉过度：一般发生在感觉障碍的基础上，对刺激阈增高且反应时间延长，因此对轻微刺激的辨别能力减弱;当受到强烈刺激，单点刺激感受为多点刺激。(4)感觉异常：在无外界刺激情况下出现异常自发性感觉，如烧灼感、麻木感、蚁走感、肿胀感等，通常与神经分布的方向有关，具有定位价值。(5)感觉错位：刺激侧肢体时，产生对侧肢体相应部位刺激感受，本侧刺激部位无感觉。1.刺激性症状(6)疼痛：是种不愉快的感觉和对实际或潜在的组织损伤刺激所引起的情绪反应。•2.抑制性症状：感觉的传导途径被破坏或其功能受到抑制时，出现感觉减退或感觉缺失。(1)感觉缺失：是受试者在意识清楚情况下对刺激不能感知，有痛觉缺失、温度觉缺失、触觉缺失等。在同一部位各种感觉均缺失，称为完全性感觉缺失。在同一部位只有某种感觉障碍，而其他感觉存在，称为分离性感觉障碍。(2)感觉减退：是神经兴奋阈值高，对较强刺激才能感知，感受到刺激的性质不变。(四)感觉障碍的定位诊断1.周围神经型感觉障碍(1)末梢型:多为周围神经末梢受损害所致，表现为对称性四肢末端的各种感觉障碍，越向远端越重，呈手套样及袜套样感觉障碍。见于多发性神经病。(2)神经干型:某一周围神经干受损时，其支配区域皮肤的各种感觉呈条、块障碍。见于单发性神经炎、周围神经损伤等。(3)神经丛型:当颈、臂、腰、骶丛的任何神经从损害时，则出现该神经丛支配区的各种感觉障碍。见于臂丛神经损伤等。(4)后根型:感觉障碍呈节段性带状分布，在受损的后根支配区域内各种感觉减退或消失，常伴有神经根痛。2.脊髓型感觉障碍(1)脊髓横贯性损害:脊髓完全性横贯性损害，因损伤了上升的脊髓丘脑束和后索，产生受损阶段平面以下的各种感觉缺失或减退。(2)脊髓半切综合征:受损平面以下病变侧深感觉障碍，对侧痛、温觉障碍，但触觉无障碍,见于脊髓外伤。(3)后角损害:表现为病灶同侧的节段性痛觉和温度觉障碍，但深感觉和触存在，即所谓的分离性感觉障碍。见于脊髓空洞症。二、感觉功能的检测感觉检查由两部分组成，即给予刺激和观察受试者对刺激的反应。如感觉有障碍，应注意感觉障碍的类型、部位和范围、程度及受试者的主观感受。1.检查工具通常包括以下物件:①大头针若干个(一端尖、端钝);②两支试管及试管架;③一些棉花、纸巾或软刷；④钥匙、钱币、铅笔、汤勺等常见物4~5件；⑤感觉丧失测量器，或心电图测径器头、纸夹和尺子；⑥一套形状、大小、重量相同的物件;⑦几块不同质地的布;⑧音叉、耳机或耳塞。(一)感觉检查工具与方法(1)检查步骤:①向受试者介绍检查的目的、方法和要求，并进行检查示范;②嘱受试者闭目，检查先健侧后患侧;③给予刺激，观察受试者的反应;④结果记录。2.检查方法•主要有:①感觉检查时，受试者必须意识清晰，认知状况良好。如果患者意识欠佳又必须检查时，则只粗略地观察患者对刺激引起的反应，以估计患者感觉功能的状态，如呻吟、面部出现痛苦表情或回缩受刺激的肢体。•②检查环境应安静舒适，受试者保持舒适的体位，检查部位充分暴露；(2)注意事项:③先健侧后患侧，先检查浅感觉,然后检查深感觉和皮质感觉。当浅感觉受到影响时，深感觉和皮质感觉也会受到影响；④检查时应按脊神经根节段性支配区域进行检查;检查者随机地、无规律地给予刺激，检查中应注意左右和远近端的比较;若发现感觉障碍，应从感觉消失或减退区移至正常区,若感觉过敏则从正常区移到过敏区，找出具体感觉障碍的范围。（1）适应症：脑血管病变等中枢神经系统病变；臂丛神经麻痹等周围神经病变；烧伤等外伤，糖尿病等；缺血或营养代谢障碍。（2）禁忌症：意识丧失者。3、适应症和禁忌症（二）检查的内容1、浅感觉的检查：每一对脊髓后根的感觉纤维支配一定的皮肤区域，具体见：（二）检查的内容1、浅感觉的检查（1）触觉刺激:受试者闭目，检查者用棉签或软毛笔轻触受试者的皮肤，检查顺序通常是面部、颈部、上肢、躯干和下肢，检查四肢时，刺激的走向应与长轴平行;检查胸腹部时刺激的走向应与肋骨平行。测试时注意两侧对称部位的比较，刺激的部位要轻，刺激不应过频，速度不能有规律。反应:受试者有无一种轻痒的感觉或能够准确表达所触次数。(2)痛觉：先让受试者感受针尖刺激正常皮肤的感觉，然后受试者闭目，检查分别用大头针的尖端和钝端以同等的力量轻刺受试者需要检查的皮肤。反应:要求受试者说出是钝痛或锐痛。对痛觉减弱的受试者，检查要从障碍部位向正常部位逐步移行，而对痛觉过敏的受试者要从正常部位向障碍部位逐步移行。测试时要注意两侧对称部位比较。（3）温度觉刺激：受试者闭目，用盛有热水和冷水的试管交替、随意接触受试者的皮肤，让患者回答自己的感受。选用的试管直径要小，管底面积与皮肤接触面不要过大，接触时间为2-3s为宜，检查时要注意两侧对称部位的比较。反应：受试者回答热或冷。（4）压觉刺激：受试者闭目，检查者用拇指用力按压肌肉或者肌腱。压力大小应足以使皮肤下陷以刺激深感受器。反应：要求受试者回答是否感到压力。2.深感觉(本体感觉)检查（1）位置觉刺激:受试者闭目，检查者将其肢体放置在某一位置上，让患者说出肢体所处的位置，或让另一侧肢体模仿出相同的位置。反应:让受试者回答关节所处的位置或模仿出所处的位置。(2)运动觉刺激:受试者闭目，检查者被动活动患侧肢体,让受试者辨别肢体运动的方向。如检查者用示指或拇指轻持患者的手指或足趾两侧做被动伸或屈的动作(约5°),让受试者回答“向上”或“向下”。感觉不清楚时，可加大活动幅度或再查较大的关节。反应:让受试者说出移动方向。在位置觉和运动觉的检查中，每一个方向的运动进行5次，然后记录正确的次数,记录方式为n/5,n表示正确的次数。先检查肢体远端关节如指间关节，如正常,则没必要对腕关节再进行检查。(3)振动觉刺激:受试者闭目，检查者用128Hz的音叉柄置于受试者的骨隆起处。常用于腕关节、尺桡骨茎突、腓骨小头及内、外踝等。反应:询问受试者有无振动感，两侧对比。3.复合感觉检查复合感觉是大脑皮质(顶叶)对各种感觉刺激整合的结果，因此，必须在深、浅感觉均正常的前提下，复合感觉检查才有意义。(1)皮肤定位觉刺激:受试者闭目，检查者用手或棉签轻触受试者的皮肤。反应:让受试者说出或用手指出被触及的部位。(2)两点辨别觉刺激:受试者闭目，检查者用两点之间辨别觉检查器或量脚规刺激皮肤两点，两点的压力要一致，距离由大到小测定能区别两点的最小距离。反应:受试者感觉到一点或两点。身体各部位的两点辨别觉灵敏度不同，以舌尖、鼻端、手指最明显，四肢近端和躯干最差。正常上臂及大腿两点最小距离为75mm;背部为40~50mm;前胸40mm;手背、足背为30mm;手掌、足底为15-20mm；指尖最敏感为3-6mm。（3）图形觉刺激：受试者闭幕，检查者用铅笔或火柴棒在受试者皮肤上写数字或者画图形，如圆形、方形、三角形等反应：让受试者说出所画的内容。（4）实体觉刺激：受试者闭目，检查者将日常生活中熟悉的物品置于受试者掌中。反应：让受试者腹膜后，说出该物品的名称，大小及形状检查时先测健侧，触觉正常而两点分辨觉障碍见于额叶病变，图形觉障碍见于大脑皮质病变；实体觉功能障碍提示丘脑水平以上的病变。脑血管意外偏瘫和神经炎患者常有复合感觉障碍。（5）重量觉刺激：受试者闭目，检查者将形状、大小相同，但重量逐渐增加的物品逐一放在受试者手上，或者双手同时分别放置不同重量的上述检查物品反应：要求受试者将手中重量与前一重量比较或双手进行比较后说出谁重谁轻。（6）材质辨别觉刺激：受试者闭目，将不同材质的物品放在受试者手中，让其触摸反应：回答材料的名称和质地。4、痛觉检查（1）视觉模拟评分法（VAS）：是临床上最为常用的检查方法1)专用量表法:具体操作:①在纸上或尺上划出10cm长的直线，按毫米划格，一端为无痛，另端为极痛。划线方法可为横线，也可为竖线;②受试者目测后根据自身情况用笔在直线上划出与其疼痛强度相符合的某点；③以0~100范围内的数字表示疼痛程度;④重复2次，取2次的平均值。2)游动标尺法:正面为在0~10之间可游动标尺，背面为从0至10数字的VAS游动标尺(相应长度的厘米数，可精确到毫米)。患者移动游动标尺至自己认定的疼痛位置时，治疗师可在尺的背面看到具体数字。3)疼痛缓解视觉模拟评分法(VAP):若在线上的两端分别标上“疼痛无缓解”“疼痛完全缓解”，则成为恒定疼痛强度的疼痛缓解目测类比评分法，用于评价疼痛的缓解情况。(2)数字评分法(NRS):