结核病的治疗ppt课件

第二节结核病的治疗第二章临床知识第一讲：结核病的治疗简介与化疗方案本讲内容导航历史回顾化疗的生物学机理化疗原则治疗方法各种抗结核药物在试管内对结核菌的延缓生长期短程化疗化疗方案历史回顾自1882年柯赫发现结核菌以来，通过一个世纪的研究，结核病的治疗才进入了今天行之有效的化疗时代1疗养时期约1880—1930年以休息、营养、空气、阳光为主要手段，临床治愈率25%2萎陷疗法1930—1950年，采用人工气胸、气胶膈神经压榨术、胸廓成形术，治愈率40%3化疗时期1944年发现链霉素对治疗结核有效，上世纪50年代异烟肼等抗痨药物相继问世，特别是70年代利福平的发现，结核病的治疗进入了高效、安全、简便、经济化疗时期化疗的生物学机理杀菌药和抑菌药：常规剂量药物的血浓度达到试管最小抑菌浓度（MIC）、即最低有效浓度10倍以上时，便发挥杀菌作用结核菌代谢状态对化疗效果的影响1.结核病变中存在四种不同代谢状态的结核菌：A、B、C、D2.抗结核药物杀菌作用在菌群繁殖旺盛时最强3.病变中可能存在少数天然耐药变异结核菌4.药物作用于细胞内外的效应全杀菌药（H、R），不论酸碱度，及细胞内外药物可达MIC10倍以上半杀菌药（Z、Ｓ）Z不易进入细胞内，适于细胞外碱性环境中发挥对结核菌的作用结核病灶偏碱性，且结核菌主要在细胞外繁殖，故Z早期效果好Ｓ适于酸性环境，细胞内浓度可达MIC10倍以上，起杀菌作用化疗的生物学机理按照化疗方案，规律投药可保持相对稳定的血浓度，以达到杀灭细菌的作用不规律用药，时服时断，导致血浓度高低不一，在低浓度下达不到杀菌和抑菌的作用，反而会诱发细菌的耐药性，为此必须教育病人按时规律地服药化疗原则规律全程病人应用抗结核药物后，许多症状可在短期内消失，2个月左右大部分敏感菌已被杀灭，但此时部分非敏感菌及细胞内的杆菌可能依然存活，只有坚持用药才能最终杀灭敏感菌和细胞内杆菌，达到减少复发的目的，所以必须教育病人坚持完成全程治疗治疗方法2顿服，药物的杀菌作用不在于经常维持一定水平的药物浓度，而在于短时间较高的高峰血浓度，称为“顶峰浓度”，顶峰浓度越高，杀菌效果越好3间歇疗法：结核菌接触不同抗结核药物后其生长受到一定程度抑制，在一定时间内暂停生长繁殖，称为“延缓生长期”各种抗结核药浓度及接触时间不同，其延缓生长作用各异两阶段治疗法，强化治疗阶段是结核菌繁殖代谢旺盛阶段，继续治疗阶段必须有足够的时间杀灭代谢低下或半静止状态下的结核菌，防止复发1各种抗结核药物在试管内对结核菌的延缓生长期药物接触时间（H）延缓生长天数SM98—10RFP62—3INH245—101314TH245—10CS245—10EMB245—10PZA241—7TB24不延缓短程化疗对繁殖旺盛的A群菌有强大杀菌作用对繁殖代谢缓慢低下的半休眠菌（B、C）有强大灭菌作用达到痰菌迅速转阴、无复发或复发率很低的目的化疗方案初治菌阳（强化治疗阶段/继续治疗阶段）I.2H3R3Z3S3（E3）/4H3R3首选免费治疗II.2HRZS（E）/4H3R3III.2HRZS（E）/4HRIV.2HRZS（E）/4HREV.2HRZ/4HR治疗中如痰菌持续不阴转，可适当延长疗程血行播散性结核病需疗程增至12个月为宜复治菌阳（强化治疗阶段/继续治疗阶段）I.2H3R3Z3S3(E3)/6H3R3E3II.3H3R3Z3E3S3/5H3R3E3III.2HRZES/6HREIV.2HRZES/6H3R3E3V.3HRZEO/5H3L3O3化疗方案初治菌阴（强化治疗阶段/继续治疗阶段）I.2H3R3Z3E3/4H3R3II.2HRZ/4HRIII.2HRZ/4H3R3IV.2H3R3Z3/4H3R3化疗方案对于年老体衰，儿童，有并发症的病人可以选择其他备选方案，否则选择各种病人治疗方案中的第一条肺外结核（强化治疗阶段/继续治疗阶段）I.2HRZS（E）/10HREII.3HRZS（E）/9HRE患结核性脑膜炎时其疗程可延长至18个月至少12个月化疗方案耐药、耐多药结核病I.耐异烟肼者：2REZ/7REII.耐异烟肼（H）链霉素（S）者：2HRZES/1HRZE/6REIII.耐异烟肼（H）乙胺丁醇（E）/或耐链霉素（S）者：3RTH（O）ZS（KM/AK/CPM）/6RTH（O）化疗方案耐药、耐多药结核病IV.耐异烟肼（H）利福平（R）者：V.3THOEZAK（SM/KM/CPM）/18THOE（P）V.耐异烟肼（H）利福平（R）乙胺丁醇（E）链霉素（S）/或不耐链霉素（S）者：3THOCS（P）ZS（KM/AK/CPM）/18THOCS（P）化疗方案耐药、耐多药结核病VI.未获药敏试验结果前可参用以下方案：3THZOS（KM/AK/CPM）/18THO或3THOEZS（AK/KM/CPM）/18THOE（P）我省耐多药试点方案：6EZAmLfxPto/18EZLfxPto化疗方案本讲内容主要介绍了历史回顾、化疗的生物学机理、化疗原则、治疗方法、各种抗结核药物在试管内对结核菌的延缓生长期、短程化疗、化疗方案，其中化疗方案应重点掌握本讲内容小结第二讲：基本结核药物介绍及其不良反应本讲内容导航主要的抗结核药基本抗结核药简介国家规定的基本结核药其它抗结核药物药物性肝损害造成药物性肝炎的原因引发原因引起药物性肝炎的药物药物性肝炎的主要表现应对措施预防抗结核药引起的药物性肝炎本讲内容导航预防药物主要不良反应一般措施和处理原则结核病的免疫治疗肺结核病的外科手术指征结核病的预防性治疗HIV/AIDS抗结核治疗方案（TB/AIDS）主要的抗结核药组别药物（缩写）第一组一线口服抗结核药物异烟肼（H）；利福平（R）；乙胺丁醇（E）；吡嗪酰胺第二组注射用抗结核药物链霉素（S）；卡那霉素（Km）；丁胺卡那霉素（Am）；卷曲霉素（Cm）；紫霉素（Vi）第三组氟喹诺酮类药物环丙沙星（Cfx）；氧氟沙星（Pfx）；左氧氟沙星（Lfx）；莫西沙星（Mfx）a；加替沙星（Gfx）a第四组口服抑菌二线抗结核药物乙硫异烟胺（Eto）；丙硫异烟胺（Pto）；环丝氨酸（Cs）；特立齐酮（Trd）；对氨基水杨酸（PAS）；氨硫脲（TH）b第五组疗效不确切的抗结核药物（未被WHO推荐为MDR—TB治疗常规药物）氯法齐明（Cfz）；阿莫西林/克拉维酸（Amx/Clv）；克拉霉素（Clr）；利奈唑胺（Lzd）2乙酰化的速度个体差异较大，一般可分为慢型和快型3INH的用量：成人一日量一般为300mg，儿童为10-15mg/kg，间歇疗法成人＜50kg为0.5；≥50kg为0.5异烟肼（INH，H）：MIC为0.02-0.05μg/ml，抑菌作用不受环境PH的影响，对细胞内外结核菌（A和B菌群）都有杀菌作用，对间歇生长菌（C菌群）难以发挥作用。主要是抑制脱氧核糖核酸（DNA）的合成1国家规定的基本结核药基本抗结核药简介基本抗结核药简介主要不良反应有国家规定的基本结核药1周围神经炎；常规用量很少发生。初期表现末梢皮肤感觉异常，多为两侧对称性改变，进而指趾末端麻木、疼痛、四肢无力和关节软弱。大剂量应用及营养不良酗酒、孕妇伴有糖尿病的患者易发生末梢神经炎并需加用维生素B62对中枢神经有兴奋作用；可抑制体内单胺氧化酶，使组胺在体内蓄积。当服INH同时又食用含组胺较高的鱼类（如沙丁鱼、马丁鱼等）时，易发生以上反应4其他少见的不良反应贫血、白细胞减少、男性乳房发育、月经失调、阳痿、食欲不振、心动过速等精神病、癫痫病病史者禁用基本抗结核药简介国家规定的基本结核药主要不良反应有3肝损害大剂量易造成肝损害，与利福平并用时肝损害发生率增高1利福平（RFP，R）：MIC为0.2-0.5μg/ml其作用在中性环境较好，对细胞内、外及间歇生长菌（A、B、C菌群）均有作用2作用机制是抑制细菌核糖核酸聚合酶的活性，从而阻碍核糖核酸合成国家规定的基本结核药基本抗结核药简介主要不良反应基本抗结核药简介肝损害流感样综合征胃肠反应其他不良反应有药物热，皮疹，急性肾功能衰竭国家规定的基本结核药RFP能诱导肝微粒体酶而干扰某些药物的代谢，如可加速毛地黄毒甙的排泄，促进雌激素分解降低避孕药、抗凝药、降糖药、镇痛药、皮质类固醇等药的效价，而降低效果动物试验显示有致畸胎作用严重肝病、胆道梗阻者及妊娠三个月内禁用国家规定的基本结核药基本抗结核药简介主要不良反应孕妇和痛风患者禁用基本抗结核药简介为短程化疗方案中主要抗结核药物之一在酸性环境中有很好的灭菌作用，对杀灭B菌群效果明显成人一日量为1.5g，间歇疗法2.0g周三次。儿童剂量30-40mg/kg吡嗪酰胺（PZA，Z）肝损害关节痛胃肠道反应主要不良反应国家规定的基本结核药基本抗结核药简介国家规定的基本结核药常用剂量下对结核菌起抑制作用，能进入细胞内乙胺丁醇（EMB，E）成人一日量为0.75g，间歇疗法为1.0-1.25g，儿童一般不用基本抗结核药简介其他不良反应，如胃肠不适，末梢神经炎，过敏反应等少见视神经损害，轴型视神经炎、轴旁型视神经炎、视网膜炎EMB的视神经损害与日剂量大小有关，早期发现停药可恢复糖尿病已发生眼底病变者、婴幼儿禁用不良反应国家规定的基本结核药在PH8左右的弱碱性环境中作用最强，具有杀菌作用链霉素（SM，S）MIC为0.5-1.0μg/ml，作用机制是干扰细菌蛋白质的合成，间歇疗法为1.0g，儿童剂量20-30mg/kg国家规定的基本结核药基本抗结核药简介妊娠三个月内禁用基本抗结核药简介对肾脏损害第八对颅神经的损害其他不良反应有：过敏反应，口周发麻，局部肌肉抽搐等主要不良反应国家规定的基本结核药基本抗结核药简介主要特点是MIC为0.04μg/ml比RFP低半衰期比RFP长4～5倍，细胞内浓度较高利福喷汀（RFT，L）MIC为0.5～1.0μg/ml，作用机制是干扰细菌蛋白质的合成，间歇疗法为1.0g，儿童剂量20～30mg/kg国家规定的基本结核药基本抗结核药简介具有较弱的抑制结核菌作用。主要使用注射剂静脉滴注一般成人日用量8.0-10.0g对氨基水杨酸纳（PAS，P）主要不良反应为肝毒性，其他如过敏反应，低钾，低钙多发性神经炎，甲状腺功能减低等国家规定的基本结核药慢性肝病、精神病、孕妇和12岁以下儿童禁用基本抗结核药简介抑制结核菌作用较弱，成人一日量为0.6g，重要不良反应为胃肠道反应，口腔炎，恶心，呕吐，腹痛，腹泻等丙硫异烟胺（PTH，TH）10%以上病人可有肝损害，其他少见不良反应有兴奋、失眠、疲乏、头痛女性月经失调、男性乳房增大、关节痛、低血糖等国家规定的基本结核药氧氟沙星（OFLX，O）：MIC约为0.5-2μg/ml。在细胞内有较高浓度与PZA有协同作用，口服成人每日剂量强化期为600-800mg，继续期为400-600mg主要不良反应胃肠功能失调中枢神经系统过敏反应影响骨的生长及损害生长中的软骨基本抗结核药简介其它抗结核药物左氧氟沙星（LVFX，V）：是OFLX的L型异构体，对结核菌比OFLX强1倍。细胞内药物浓度较高，成人每日量强化期为400-600mg，继续期为300-400mg儿童、有精神病、癫痫病病史者禁用氯喹诺酮类药其它抗结核药物基本抗结核药简介阿米卡星（AK，A）：抗结核作用不及链霉素，但比卡那霉素（KM）杀菌活性高，MIC约为4-8μg/ml成人常用剂量为每日400mg肌注或静脉滴注，不良反应主要是对颅神经和肾脏的损害，电解质失衡，注射局部疼痛基本抗结核药简介其它抗结核药物卷曲霉素（CPM，CM）MIC为4μg/ml左右，对耐SM，KN或AK的结核菌仍敏感成人每日量为0.75g主要不良反应为眩晕、耳鸣、肾损害和低血钾、低血钙基本抗结核药简介其它抗结核药物对氨基水杨酸异烟肼（Pa）：由INH和PAS组成的分子化合物，对部分耐INH或PAS的结核菌株仍敏感成人每日量为0.9～1.2g，儿童为20～40mg/kg基本抗结核药简介其它抗结核药物药物性肝损害药物性