脾虚证中医诊疗专家共识意见(2017)

1概述1.1中医对脾的认识《素问·灵兰秘典论》曰：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”，《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精”，均描述了脾主运化的作用；《灵枢·营卫生会》曰：“中焦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，……乃化而为血”，指出气血生成由脾胃相互协调完成；《素问·痿论》曰：“脾主身之肌肉”，《素问·玉机真脏论》曰：“脾脉者，土也，孤脏以灌四傍者也”，说明脾主司肌肉和充养四肢百骸的属性；《金匮要略》曰：“四季脾旺不受邪”，指出脾气健旺则外邪不易入侵；《养生四要》曰：“受水谷之入而变化者，脾胃之阳也；散水谷之精气以成营卫者，脾胃之阴也”，表明脾也有阴阳之分。上述有关脾“主运化”“主统血”“主肌肉四肢”“脾为之卫”以及脾为“气血生化之源”的功能，不仅涵盖了现代医学的消化系统，而且与神经、内分泌、血液、循环、免疫、生殖、运动系统功能也密切相关。正是由于脾在脏象理论中所处的特殊地位，使得对脾本质的研究历久不衰并取得了长足进步。1.2脾虚证诊疗标准的变迁脾虚证是证候研究的重要组成部分，也是国内开展研究最早的证候之一，对其诊疗标准的探索呈现不断扬弃和演变的过程。20世纪70年代中期，原广州中医学院脾胃研究组最早提出脾虚证诊断方案[1]。1982年全国中西医结合虚证与老年病研究专业委员会制订脾虚证辨证诊断标准[2]：1)食欲减退；2)食后或下午腹胀；3)大便溏薄；4)面色萎黄；5)肌瘦无力；5项之中具备3项以上即可诊断，由此初步有了脾虚证全国性辨证诊断标准。1986年该专业委员会对1982年的辨证标准进行修改，将大便溏泄列为第1项，食后腹胀增加了喜按的条件，并推荐尿D-木糖排泄率(北京中医医院、北京中医研究所提出)和唾液淀粉酶酸负荷试验(原广州中医学院脾胃研究室提出)作为辅助实验室疗效参考指标[3]。1987年原国家卫生部、1988年国家中医药管理局发布的相关标准都含有脾虚证的诊断和疗效标准[4-5]。1993年原国家卫生部发布《中药新药临床研究指导原则(第一辑)》[6]列有脾虚证诊断标准、主症轻重程度分级和疗效判定标准，是较为全面且具有代表性的脾虚证诊疗标准，得到较广泛运用。2002年《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]进一步制订了脾气虚证诊断标准、症状量化分级和相应疗效判定标准。1.3脾虚证的研究现状临床脾虚证涉及多种中西医病种，症状复杂多样，研究过程难免产生较多定性为主的病理生理数据，且其间存在的非线性关系在一定程度上制约了脾虚证全貌的现代研究；同时，脾虚证研究多集中在一方一法或专家经验，尚缺乏大样本、多中心、随机对照循证医学研究，证据级别也相对较低。近年来，已有研究提出脾虚证亚型概念并进行了物质能量代谢基因研究的有益尝试，初步提示脾虚证消化吸收功能障碍亚型存在相关物质能量代谢障碍的基因背景[8]；“证候组学”概念的提出，则拟通过系统生物学研究以求解释脾虚证复杂的病变机制[9]。在此基础上，若能将脾虚证复杂临床表现分解为相对简单的如消化吸收障碍、胃肠运动障碍、免疫功能低下不同亚型，从基因、转录、蛋白及代谢等多组学、多层次对其进行系统探讨，应该更能集中反映脾虚证某一证候亚群病理改变的特点，使临床辨证用药更具针对性。纵观脾虚证诊疗标准发展历程，因所选择研究对象和病种不同，或标准制定者经验认识存在一定差异等，使其尚未在全国范围内形成高度共识。因而有必要对既往脾虚证诊疗标准进行修定和细化，以满足临床诊疗和科研的需要。中华中医药学会脾胃病分会于2014年8月在合肥牵头成立了《脾虚证中医诊疗专家共识意见》起草小组。起草小组成员在既往发布的脾虚证诊疗标准基础上，综合近年来脾虚证的研究成果，依据循证医学的原理，广泛搜集循证资料，并先后组织国内脾胃病专家就脾虚证证候分类、辨证治疗、诊治流程、疗效标准等一系列关键问题进行总结讨论，形成本共识意见初稿，之后按照国际通行的德尔斐法行了3轮投票。2015年9月，在重庆进行了第一次投票，并根据专家意见，起草小组对本共识意见进行了修改。2015年12月，在北京进行了第二次投票。2016年6月，中华中医药学会脾胃病分会在厦门召开核心专家审稿会，来自全国各地的20余名脾胃病学知名专家对本共识意见(草案)进行了第三次投票，并进行了充分地讨论和修改。2016年7月，在哈尔滨第28届全国脾胃病学术会议上专家再次进行了讨论、修改和审定，并于2016年9月在北京召开了本共识的专家定稿会议，完成了本共识意见(表决选择：①完全同意；②同意，但有一定保留；③同意，但有较大保留；④不同意，但有保留；⑤完全不同意。如果＞2/3的人数选择①，或＞85%的人数选择①+②，则作为条款通过)。现将全文公布如下，供国内外同道参考，并冀在应用中不断完善。2病因病机2.1病因依据《素问·痹论》“饮食自倍，肠胃乃伤”，《灵枢·本神》“脾藏营，营舍意，脾气虚则四肢不用，五藏不安”，《素问·至真要大论》“诸湿肿满，皆属于脾”，《素问·阴阳应象大论》“湿胜则濡泻”，《素问·异法方宜论》“脏寒生满病”，《脾胃论·脾胃胜衰论》“肠胃为市，无物不受，无物不入，若风寒暑湿燥一气偏盛，亦能伤害脾胃”，《丹溪心法》“脾土之阴受伤，转输之官失职”，《血证论》“以脾主思虑，故每因思虑而伤脾阴”及《小儿药证直诀》“脾胃虚衰，四肢不举，诸邪遂生”等中医经典理论，脾虚证多因饥饱失常或过食肥甘厚味生冷，或劳倦过度，或思虑过度、情志失调，或吐泻日久、损伤脾土，或湿邪侵袭、内困脾土，或禀赋不足、素体脾胃虚弱，或久病调养失慎，或他脏病变及脾，或过服苦寒及攻伐药物等致脾胃气、血、阳、阴受到损伤所致。2.2病机由《素问·脏气法时论》“脾病者，虚则腹满，肠鸣飧泄食不化”，《金匮翼》“脾统血，脾虚则不能摄血；脾化血，脾虚则不能运化，是皆血无所主，脱陷妄行”，《脾胃论·脾胃胜衰论》“夫饮食不节则胃病，……胃既病，则脾无所禀受，故亦从而病焉；形体劳役则脾病，脾病则怠惰嗜卧，四肢不收，大便溏泻；脾既病，则胃不能独行津液，故亦从而病焉”，《血证论》“脾阳不足水谷固不化，脾阴不足水谷仍不化也，譬如釜中煮饭，釜底无火固不熟，釜中无水亦不熟也”等中医经典理论可知，脾虚证发生与患者体质状态、致病邪气强弱密切相关。尽管临床脾虚证症状表现错综复杂，但其病机主要表现为脾失运化、脾不升清、脾失统摄、脾阳虚衰和脾阴不足致水谷精微运化失常，气血化生不足，形体失养；清阳不升，中气下陷，精微输布失常和血不循常道、溢于脉外等主要的病理变化。3诊断标准3.1证候诊断标准本共识意见脾虚证诊断标准，参考《中药新药临床研究指导原则(第一辑)》[6]和《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]，依据相关古代文献、临床实际及专家共识，分为脾气虚证(包括脾虚湿蕴、脾不统血、中气下陷3项兼证)、脾阳虚证和脾阴虚证3种证型，具体如下。3.1.1脾气虚证主症：1)倦怠乏力；2)大便溏稀；3)食欲减退。次症：1)神疲懒言；2)食后腹胀；3)脘腹隐痛，遇劳而发；4)口淡不渴；5)面色萎黄；6)排便无力。舌脉：舌淡或伴齿痕、苔薄白；脉弱无力。诊断：舌脉象必备加主症、次症各2项，或舌脉象必备加主症1项、次症3项即可诊断。兼证诊断：在脾气虚证诊断基础上，1)大便溏滞，食已欲泄，口黏腻不渴，舌苔白厚腻者可判为脾虚湿蕴证；2)兼见便血，或呕血，或月经量多，或牙龈出血等慢性出血症状之一者，可判为脾不统血证；3)胃脘坠胀不适，食后、站立或劳累后加重；肛周或下腹或腰部坠胀不适，站立或劳累后加重；久泻或久痢；兼具上述症状中任1项即可诊断为中气下陷证。3.1.2脾阳虚证主症：1)大便清稀甚则完谷不化；2)脘腹冷痛喜温喜按，遇寒或饥时痛剧；3)畏寒肢冷。次症：1)肠鸣辘辘；2)口泛清涎；3)面色白；4)带下清稀量多。舌脉：舌淡胖伴齿痕、苔白滑，脉沉缓。诊断：舌脉象必备加主症、次症各2项，或舌脉象必备加主症1项、次症3项即可诊断。3.1.3脾阴虚证主症：1)饥不欲食；2)肌瘦肤热。次症：1)唇干少饮；2)脘腹痞胀、夜剧昼静；3)大便偏干、排出无力；4)手足烦热；5)嘈杂不适。舌脉：舌质嫩偏润、苔少，脉细弱偏数。诊断：舌脉象必备加主症、次症各2项，或舌脉象必备加主症1项、次症3项即可诊断。3.2主要症状、体征量化分级使用时根据各主要症状、体征在证候积分中的权重，赋予不同分值。本脾虚证主要症状、体征量化分级评分表参照《中药新药临床研究指导原则(第一辑)》[6]、《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]和中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会制订的《胃肠疾病中医症状评分表》[10]，结合临床实际具体制定如下。表1脾虚证主要症状量化分级评分表主要症状0级(0分)Ⅰ级(1分)Ⅱ级(2分)Ⅲ级(3分)食欲减退无食欲稍差，饭量较病前减少达1/3食欲差，饭量较病前减少达1/2基本无食欲，饭量较病前减少2/3以上倦怠乏力无精神不振，不耐劳力，尚可坚持日常轻体力活动精神较为疲乏、倦怠思睡，只能勉强支持日常轻体力活动精神极度疲乏，身体和四肢均感无力，已不能坚持日常轻体力活动神疲懒言无不喜多言，不问不答，能坚持工作懒言，多问少答，工作能力下降倦卧而不喜言语，工作能力明显下降面色萎黄无面色稍萎黄，唇色偏淡面色萎黄少泽，唇色较淡面色萎黄不泽，唇色苍白胃痛无胃脘隐痛＞3天发作1次，时作时止，得食则减；1小时内可缓解；不影响工作及生活胃脘隐痛2～3天发作1次，喜温喜按，饥时痛剧；1～3小时内可缓解；影响工作及生活胃脘隐痛或冷痛每天发作，喜温喜按，＞3小时方可缓解，或绵绵腹痛不休，遇劳则发；严重影响工作及生活脘腹痞胀无＞3天发作1次，食后明显，时作时止，1小时内缓解，不影响日常生活2～3天发作1次，食后明显，发作频繁；1～4小时内缓解，部分影响日常生活每天发作；食后明显，＞4小时才缓解，甚至整天不能缓解；影响工作及生活饥不欲食无偶觉饥饿感但不欲食时有饥饿感而不欲食常有饥饿感而不欲食胃中嘈杂无＞3天发作1次，1小时内可缓解，胃中微嘈，生活作息不受影响2～3天发作1次，1～3小时内可缓解，嘈杂明显，生活作息受影响每天发作，＞3小时才缓解，甚至终日不缓解，嘈杂甚，生活作息严重受影响泄泻无大便稀溏或初硬后溏，2或3次/日，甚者反复2个月左右大便稀溏或轻度完谷不化，3或4次/日，甚者持续2个月左右大便完谷不化，每日＞4次；甚或飧泄不止，持续2个月以上排便无力无排便费力，大便质软而不甚干结排便比较费力，大便质软或溏滞，临厕努挣方出排便相当费力，大便溏滞，临厕数次努挣皆难出腹痛无腹部隐痛＞3天发作1次，时作时止；1小时内可缓解；不影响工作及生活腹部隐痛2～3天发作1次，喜温喜按，遇寒痛剧；1～3小时内可缓解；影响工作及生活腹部隐痛或冷痛每天发作，喜温喜按；＞3小时才缓解，或绵绵腹痛不休，遇劳则发；严重影响工作及生活肠鸣无≤3次/天，肠鸣声响不大4～9次/天，肠鸣连连，声响颇大≥10次/天，肠鸣辘辘，声如雷鸣口淡无味无偶觉口淡无味时觉口淡无味持续口淡无味口黏不渴无偶觉口黏不渴时觉口黏不渴持续口黏不渴唇干少饮无偶觉口干少饮时觉口干少饮持续口干少饮口泛清涎无偶见口泛清涎，量不多时口泛清涎，量较多频频口泛清涎，量多畏寒肢冷无轻微畏寒，怕进食生冷，喜暖；偶有四肢不温，无需添加衣被畏寒，得温可减；进食生冷可能患病；四肢欠温，较常人稍多加衣被显著畏寒，喜温喜按；进生冷易患病；四肢冰冷，较常人必需多加衣被脏器下垂无轻度胃或子宫或肾下垂；进食偏多则脘痞或脐下坠胀；或劳累后下腹坠胀感，或腰部坠胀感中度胃或子宫或肾下垂；进食后脘痞或脐下坠胀明显；或活动后感下腹坠胀不适，或腰部下坠感重度胃或子宫或肾下垂；稍进食即脘痞或脐下坠胀明显；或稍活动即感下腹明显下坠不适，或腰部明显下坠感脱肛无轻度肛门下坠，偶伴脱肛肛门下坠，时见脱肛肛门明显下坠，常见脱肛便血无大便质软成形，色黯黑；1或2次/日大便偏烂呈柏油样，肠鸣音亢进；2或3次/日大便呈柏油样、质稀烂甚至暗红色水样，有油光；肠鸣音明显亢进；每日＞4次；可伴呕深咖啡色胃内容物月经量多无月经量偏多，色偏淡月经量较多，色淡月经量多，色