眼内容炎的早期诊断

眼内炎陈钦元概述眼内炎临床分类感染性/非感染性感染性眼内炎分类1,根据病变部位：葡萄膜炎/*眼内容炎/全眼球炎2,按感染途径：*外源性/内源性。3,按病原微生物：*细菌性/真菌性/病毒性/寄生虫性/混合性。4,按病程：*急性/亚急性/慢性。本院眼内脓炎资料(1992.11~1997.5)•眼内容炎228眼，占住院手术眼的0.74%内源性79眼，外源性149眼•玻切术治疗139眼，占玻切手术总数的1.7%•标本培养207眼，阳性率39.1%（81/207）表葡菌18(22%)(*24%)金葡5真菌12绿脓3链球菌12其他10白葡11蜡杆10(18%)(*22%)*文献资料•急性眼内容炎特点：金葡、绿脓、蜡杆潜伏期≤3天症状重发展快•亚急性眼内容炎特点：链球、金葡、肺炎双球潜伏期5~7天症状明显•慢性眼内容炎特点：表葡、白葡、流感杆、真菌、厌氧菌潜伏期1~2周症状较轻、易误诊、易反复不同病程眼内容炎的临床表现眼内手术后眼内容炎总发病率约0.1%占全部眼内容炎的10~20%•ECCE+IOL0.1%•玻璃体手术0.1%•青光眼减压术5~8%★眼内感染的病原体70~80%来自眼睑和结膜囊G+球菌占70%:表葡40%金葡20%链球10%眼球穿孔伤后眼内容炎高危因素•污染的致伤物•伤口闭合不佳•眼内异物•晶状体破损发病率占全部眼内容炎的40%以上•普通外伤3.2%•工农业外伤30%•眼内异物6.9%细菌占74%真菌占26%致病细菌细菌培养结果G+58%G-29%真菌13%•致病:金葡、溶血链、绿脓•条件致病:表葡、白葡、*蜡杆•真菌:*曲菌、白念房水玻璃体细菌培养结果分析北京同仁医院临床资料•1989.1~1998.12计10年•522份房水玻璃体细菌培养标本（房水及玻璃体标本各261份)•检出阳性率：前5年34.5；后5年65.5•前后5年比较：G十球菌↑2.3%G+杆菌↓13.9%G-杆菌↑1l.7%中华眼底病杂志，2002.6，18：104-105临床表现化脓性葡萄膜炎的临麻表现化脓性虹睫炎化脓性眼内炎化脓性全眼球炎侵犯部位虹膜睫状体全葡萄膜/玻璃体累及眼外组织症状明显加剧剧痛、视力丧失红肿轻重高度红肿角膜kp水肿混浊/坏死前房混/积脓积脓看不清瞳孔小、闭锁/膜闭小、闭锁/膜闭看不清玻璃体前段轻混黄光反射黄光反射突眼无无突出/球壁溃破眼球运动正常正常受限治疗药物治疗玻切眼内容挖出急性眼内容炎表现•常为外源性眼内感染•起病急骤•眼部炎症显著•角膜基质脓疡•眼内组织出血坏死•可发展为全眼球炎白内障术后眼内容炎临床特点：•常以急性起病术后1~7天(约3天)内发病•眼部红痛、视力减退•角膜内皮水肿→基质脓疡房水混浊→积脓囊膜附着渗出物玻璃体混浊→脓肿高危因素结膜囊不清洁手术时间长晶体后囊破损抗青术后眼内容炎临床特点：•明显红肿痛•滤泡薄、存在痿（75%）•感染性滤泡→前房积脓•炎症可较长时间限于眼前段诊断细菌性眼内容炎的临床诊断•外源性者有外伤或手术史有潜伏期•眼部红肿痛，视力减退•眼睑结膜红肿、角膜水肿/浸润/基质脓疡、房水混浊/积脓、玻璃体混浊/脓疡•B超：玻璃体混浊真菌性眼内容炎的临床诊断临床特点：•内源性─长期应用抗菌药•外源性─农业性外伤•潜伏期较长、病情进展较缓•体征明显但症状较轻•前房脓厚•玻璃体混浊豆渣样•抗菌治疗无效，予后差病原学诊断•标本：结膜分泌物房水*玻璃体异物•方法：涂片（细菌/真菌）培养（细菌/真菌）+药敏★阳性率较低影响标本阳性率因素•病程•用药•取标本的部位•实验操作•*标本浓度离心前，细菌检出率37%离心后，细菌检出率58%P0.05感染性晶体蛋白过敏性激惹性病因细菌/真菌侵入晶体蛋白过敏机械/异物刺激潜伏期数小时~数天1~2周即日刺激症＋＋＋＋＋＋KP＋＋＋＋／－房水混→积脓混→积脓轻混→絮状渗出瞳孔小、易后粘无后粘轻度后粘晶体可－混/有破损可－玻璃体混（前段→后段）混（以前段为主）轻/不混并发症全眼球炎青光眼－予后差较好好外伤性眼内容炎的鉴别诊断B超检查意义•显示:炎症玻璃体玻～网关系网脱•了解炎症程度•指导治疗•评估疗效外源性眼内容炎的予防措施•及时、妥善地处理伤口•下列情况应及早玻切手术+病原学诊断：眼内异物破碎晶体+玻璃体+眼内出血混杂•全身抗菌药物•高危病眼行玻璃体内注药•伤后密切随访3天以上高危因素污染的致伤物伤口闭合不佳眼内异物晶状体破损治疗化脓性眼内容炎的治疗原则细菌生长繁殖细菌抑制/消亡外毒素内毒素抗菌素组织破坏组织增殖手术1.药物治疗给药途径给药途径屏障作用部位•全身血眼屏障眼内眼外•滴眼角/瞳屏障球表眼前段•结膜下/球旁前血眼/瞳孔屏障眼前段•玻璃体腔内无屏障眼内眼内容炎药物治疗•选择药物首选广谱、抗G+菌类药•选择给药途径首选玻璃体腔内注射全身抗菌药的选用•洁霉素G+菌1.8g/d•先锋G+菌2~4g/d•菌必治（头孢三嗪）G需氧菌2~4g/d•万古霉素G+球菌2g/d•先锋必（头孢哌酮钠）G-杆菌1~2g/d•复达欣（头孢他啶）G-杆菌2~4g/d•羧苄青霉素绿脓杆菌10g/次x2•妥布霉素绿脓杆菌3~4mg/kg/d分3次•大扶康（氟康唑）念珠菌6~12mg/kg/d玻璃体腔注射抗菌素•庆大霉素200ug•万古霉素1mg•氯洁霉素450ug•头孢他定2mg•妥布霉素0.5～1mg联合用药：妥布霉素200ug+地塞米松300ug妥布霉素200ug+万古霉素1mg庆大霉素200ug+地塞米松300ug•两性霉素B5ug•二性霉素5～10ug•大扶康100～150ug•地塞米松350～400ug玻璃体内注药效果•静脉滴注万古霉素1000mg40～72h玻璃体药浓1.52ug/ml•玻璃体内注万古霉素1mg40～72h玻璃体药浓126ug/ml眼内注药慎用：不合作者/疑眼内恶性肿瘤者/高眼内压者2.手术治疗玻切适应症•眼内容炎诊断明确•真菌感染•眼内容炎？抗菌治疗3天无效玻混明显•有视功能•合并眼内异物玻切优点•切除玻璃体，恢复透明•去除病原及毒素•获取标本，明确病原及敏•直接给药•防治RD玻切适应症•真菌感染•眼内容炎诊断明确•眼内容炎？抗菌治疗3天无效玻混明显（眼底能见度、B超）•有视功能•合并眼内异物玻璃体腔灌注抗菌素浓度•庆大霉素8ug/ml•万古霉素30ug/ml•氯洁霉素9ug/ml•地塞米松60ug/ml手术步骤玻切手术中的问题•透明晶体与lOL•玻璃体后皮质•睫状膜的处理•注硅油透明晶体与IOL•摘除透明晶体的指证1，脓性玻璃体粘附于晶体后囊2，脓性玻璃体位于晶体赤道部3，术前或术中发现前房渗出明显4，瞳孔后粘连、瞳孔无法散大•IOL应取出并彻底清除晶体囊膜除非脓性玻璃体仅局限于眼后段者玻璃体后皮质•尽量清除脓性皮质•不强求剥离、切除后皮质清除后皮质的优缺点•避免术后的增殖→牵引性网脱•可并发视网膜出血和裂孔睫状膜睫状膜→眼前段PVR及牵引性网脱持续低眼压睫状膜应尽可能剥除操作包括：摘除晶体剥离切除睫状膜注硅油硅油的应用适用于严重病例：•视网膜出血、破损、脱离者•玻璃体视网膜增殖较广泛，难以清除者•睫状膜形成，术后可能低眼压者术后并发症1，感染未控制。2，视网膜脱离/PVR形成。3，眼内出血。4，晶体/角膜混浊。5，眼球萎缩手术时机与予后根据1992~1997年本院139例眼内容炎手术疗效分析:•轻度：炎症控制、光定位好、玻混限于前中段。保留眼球100%；视力提高90%•中度：炎症稳定、部分光定位差、全玻混。保留眼球90%；视力提高80%•重度：炎症进展、光定位差、全玻混或伴RD。保留眼球62%；视力提高30%约10~40%病例视力0.1治疗失败占23.2%影响眼内容炎疗效的因素•病原毒力•外伤程度•病程•治疗时机/方法/药物选择•手术并发症*网脱发生率高21.7%（单纯玻切为5%）手术复位率低40%•炎症不能控制：眼内容炎→全眼球炎、视功能丧失眼内容剜出/眼球摘除•炎症控制：眼内容炎→眼球萎缩配戴义眼/整容手术失败眼的处理眼内容炎手术的几点建议•必要时应作透明晶体摘除，且最好将囊膜清除。不宜一期植入IOL。•若炎症与IOL有关，应取出IOL并清除囊膜。•周边玻璃体脓性混浊或膜样形成，是影响予后的要素之一，应尽可能清除。•视网膜前的脓性玻璃体尽量清除，但机化组织及后皮质不强求彻底去除，以免严重损伤视网膜。•病情严重又伴网膜脱离或裂孔者，宜采用硅油填充。•玻切术后眼内注药剂量应酌情减少约1/2左右。