示范区标准-社区诊断与危险因素监测

社区诊断与慢性病及危险因素监测潘恩春2013-2-28社区诊断概述社区诊断是指在开展疾病防治工作之前，先摸清本社区非传染性疾病的基本情况，找出本社区的主要公共卫生问题，做到心中有数。这是开展社区综合防治工作的基础和前提。1、社区诊断的目的(1)摸清本地区威胁人群健康的主要慢性非传染性疾病的基本情况；(2)基本明确影响上述疾病高发的主要危险因素；(3)了解本地区上述疾病的易患人群及其特征。定义----全国社区慢性非传染性疾病综合防治方案(试行)2000年2、社区诊断的内容(1)本社区主要非传染性疾病的死亡、现患和发病情况；(2)本社区的人口学特征及发展趋势；(3)本社区主要慢性非传染性疾病的主要危险因素及其分布特征；(4)社区疾病防治环境支持系统的现状，包括政策、机构、经济条件、卫生资源和社区防治的人力资源情况等；(5)本社区已开展的慢性非传染性疾病防治工作及其效果评价；(6)本社区人群主要慢性非传染性疾病的知识、态度、行为现状。3、社区诊断的方法(1)对本社区已有的数据和资料进行科学的分析和评价；(2)必要时可进行专题调查，如慢性非传染性疾病的现患及其危险因素调查或人们对慢性非传染性疾病知识、态度和行为调查；(3)进行现有的政策、机构、资源及其作用的软科学研究。4、社区诊断资料的管理(1)建立管理制度和管理工作程序；(2)资料的登记、分析、评价和动态观察；(3)疾病和死亡情况登记；(4)社区居民健康档案等。起源社区诊断其它观点①社区诊断(CommunityDiagnosis)是借用临床诊断这个名词，通过一定的方式和手段，收集必要的资料，通过科学、客观地方法确定，并得到社区人群认可的该社区主要的公共卫生问题及其影响因素的一种调查研究方法。②慢性非传染性疾病的社区诊断就是用定性与定量的调查研究方法，摸清本社区的慢性非传染性疾病的分布情况，找出影响本社区人群的主要健康问题。同时，了解社区环境支持、卫生资源和服务的提供与利用情况，为社区综合防治方案的制定提供科学依据。③社区诊断是医学发展的一个标志。在传统的生物医学模式下，人类注重临床诊断，即以疾病的诊疗为目的，病人个体为对象；流行病学诊断则以群体为对象，以疾病的群体防治为目的，而社区诊断是社会—心理—生物医学模式下的产物，以社区人群及其生产、生活环境为对象，以社区人群健康促进为目的。因此可知，三个诊断是现代医学发展的渐进层次，而社区诊断正是这一发展的体现。示范区社区考评标准社区诊断重点目标人群优先干预领域主要策略行动措施具体任务？慢性病防控社区诊断（50分）考核内容和指标？（1）开展社区诊断工作社会学、流行病学、管理学辖区人群健康问题（2）完成社区诊断报告（核心指标7*）辖区人口、社会、经济、政策与环境等基本情况辖区居民慢性病患病、死亡及危险因素流行情况提出符合当地实际情况的慢性病防控重点人群、优先策略、目标、行动措施和评价标准。社区诊断报告慢性病社区诊断？定性、定量方法慢性病的分布情况辖区慢性病综合防控策略人群主要健康问题环境支持卫生资源和服务的提供和利用评分标准？-----工作开展情况0分----7年及以上开展一次或尚未开展10分----5-6年开展一次15分----3-4年开展一次20分----1-2年开展一次评分标准？-----社区诊断报告0分-----未完成社区诊断报告30分-----按以下内容完成社区诊断报告：（每部分满分10分）---当地人口、社会、经济、政策与环境等基本情况---当地居民慢性病患病、死亡及危险因素流行情况---提出了符合当地实际情况的慢性病防控重点人群、优先策略、目标、行动措施、评价标准。其中对每一部分而言，0分----7年及以上出具报告6分----5~6年出具报告8分----3~4年出具报告10分----1~2年出具报告如何考核？社区诊断工作开展情况-----相关记录：会议纪要、工作计划、实施方案、工作记录（包括多部门合作的有关记录、文件）、进展报告、资料来源等。社区诊断报告----完整性、科学性查阅资料社区诊断指标解读内容社会学诊断——目标流行病学诊断——目标人群行为和环境诊断——影响因素教育和组织诊断——促进行为和环境改变的必要条件和促成因素管理与政策诊断——保障机制社会学诊断目的：——了解社区特点——确定社区人群对自己健康的需求和生活质量的判定社会学诊断•社区特点:——社区类型（居民社区、企业社区、城市社区、农村社区）——社区地理（地形、地貌和地理位置）——自然资源——风俗习惯社会学诊断•人口学特点:——静态人口：人口数量，人口构成（年龄、性别、职业、文化程度、民族、就业人口、抚养人口、医学敏感人口）——动态人口：自然增长率（出生率、死亡率）；社会增长率（迁入率，迁出率），构成率的变化经济学状况——人均收入——医疗费用支付方式和比例社会学诊断健康需求和生活质量——社区人群有什么样的健康需求？——社区人群觉得社区哪些现状需要改变？——影响社区人群健康的因素有哪些？流行病学诊断流行病学诊断是要确定干预的重点和目标人群的过程。——确定社区的主要健康问题——根据人口学特征确定目标人群——确定社区干预的重点流行病学诊断流行病学诊断中先要根据社会学诊断的结果，提出与社区人群健康相关的卫生问题，通过流行病学方法获得资料，综合分析后揭示问题的普遍性和严重性。什么是干预的重点？——卫生问题的普遍性（影响人群的范围）——卫生问题的严重性（死亡情况等）——是否有有效的预防措施（有效低廉）流行病学诊断疾病流行情况：疾病和伤害等病的发（患）病情况，疾病谱的变化及其影响因素死亡情况：期望寿命、死亡率；死因构成、死因顺位、婴儿死亡率、儿童死亡率、孕产妇死亡率。（健康期望寿命）疾病负担：不同病因的寿命损失年（YLLs）；残疾生存人年（YLDs）;残疾调整生存人年（DALY）,残疾现患率流行病学诊断社区特殊健康问题：——损伤与中毒情况；——居民或病人的生活质量，——心理健康状况，——疾病的社会和家庭负担状况卫生服务需求和群众满意度：——居民对卫生服务的需求，——卫生服务的及时性和可及性，——群众满意度。行为和环境诊断行为和环境诊断是在流行病学诊断确定的主要卫生问题的基础上，判断与此相关的行为因素和环境因素。如：血脂异常高脂饮食如：脑卒中高血压高盐饮食行为和环境诊断在流行病学诊断确定的主要卫生问题后，掌握目标人群的行为和环境因素有关的流行情况（流行病率、联系强度），确定优先干预的危险因素。优先干预的危险因素：——流行病水平最高的因素——与卫生问题的联系最强的因素——可变性最大的因素行为和环境诊断社区居民关于疾病预防的知识、态度和行为现状常见于疾病相关的危险因素分布现状自然环境状况：地理、地貌、自然植被、气象、生态、生物、自然灾害等工作和生活环境：居住条件、卫生设施、周围环境（水、空气、土壤）污染情况。教育和组织诊断是指通过行为和环境诊断——确定了社区的主要行为和环境危险因,列出了需要优先干预的危险因素和目标人群后，进一步确定促使这些行为和环境发生变化的必要条件和促成因素。教育和组织诊断影响因素：——倾向因素：产生行为动机的一些必要条件。如：知识、态度、信念、技能、自我效能等。——强化因素：行为发生后外界对行为的一种评论或反馈。决定行为的持续。——促成因素：使可能成为现实的条件。管理与政策诊断管理诊断：即资源评估——所需经费及来源——所需的人力资源（人员，时间，技能）——社区组织的承诺——所需的场地管理与政策诊断政策诊断：——列出与健康（正/负）相关的现行政策——评价政策与目标/策略的关系管理与政策诊断现有社会经济发展政策现有社区卫生政策现有社区发展政策政策的受益面及实际覆盖面的政策的受损面及可能卫生防病资源及可利用资源社区诊断的资料采集现有资料的收集定量资料的收集——调查方法——问卷设计定性资料的收集——调查内容确定——定性调查方法社区诊断的资料分析确定主要卫生问题（积分法，优选卡）——列出主要问题——问题严重程度（严重性，普遍性），最不严重为1分，最严重为5分——计算综合得分社区诊断的资料分析确定主要危险因素——流行水平（流行率）——与健康问题关联强度（归因危险度，优势比等）——可变性大小（预期效果）社区诊断的资料分析确定社区组织力量——列出相关的社区组织——罗列组织隶属关系——罗列组织的功能回答三个问题：——干预需要哪些组织协作？——在哪个干预点上发挥作用？——组织是否愿意参加？为什么？社区诊断体例参考论文体例：——目的——对象和方法——结果——讨论报告体例——背景——资料来源——结果——主要问题和对策社区诊断报告资料来源：现有的资料：健康档案、日常报表、监测数据、人口学数据、专项调查、政府文件、专业报告、科研论文等；调查获得资料：通过定性或定量调查收集资料（含调查方法和统计方法）社区诊断报告结果：区域的基本情况区域的疾病谱特点行为危险因素现状社区条件和设施情况慢病防控相关组织机构和人员情况现有的卫生、疾病防治政策社区诊断报告主要问题和对策——主要问题：地域性问题、重点人群、重点就因素健康问题及其相关因素、卫生服务需求等——对策：优先策略、预期目标、行动措施、评价标准社区诊断报告完整性:——含：诊断结果、诊断依据、主要问题、主要对策、干预目标、具体措施、预期效果。社区诊断报告合理性：——诊断结果清晰——诊断依据正确——对策合乎逻辑——目标设定科学——措施设计得当××区/县慢性病社区诊断报告一、资料来源资料来源包括从卫生部门或机构、其他政府部门或机构收集的信息和资料，以及通过专题调查（包括项目名称、完成单位、开展年份、研究目的、样本人群概况）等途径获得资料二、××区/县基本情况社区特点、自然环境、人口学特征、经济状况、文化教育卫生状况，包括人口数量、构成、发展趋势、人均收入三、××区/县疾病谱特点包括死亡率、患病率、就诊率、医疗费用等四、行为危险因素现况饮食、锻炼、吸烟、饮酒等信息五、辖区内社区条件和设施情况食品标签等推广情况、健身设施、环境改善情况等六、慢性病防控相关组织机构和人员情况与慢性病防控有关的不同部门和机构的工作职责、内容、人员配备情况七、现有的卫生、疾病防治政策慢性病防控有关政策现状、经费来源，机构和人员、医疗服务提供等。八、当地慢性病防控重点人群、优先策略、目标、行动措施和评价标准模板社区诊断实践全国早期情况江苏早年情况1997年，江苏省开展了省级慢性病流行病学调查工作。2000年省厅出台《江苏省2000-2010年慢性非传染性疾病预防和控制工作规划》提出利用诊断社区启动慢性病防治工作，要求各县区开展2万人的慢病调查。社区主要慢性非传染性疾病现患情况及危险因素调查方案调查对象：社区35岁及以上常住(五年及五年以上)居民。样本量：全市共505万人口，其中35岁以上人口为近200万人，按照基础现患率为1％，容许误差为0.18％，用Epilnfo6.04按95％可信限计算单纯随机抽样法的样本数为11403人，由于采用多阶段随机抽样法，要乘以设计效率1.5得样本人数为17104.5人，再乘以安全系数1.2得20525人，因此总样本数确定为20000人。居民慢性非传染性疾病相关知识、态度、行为调查方案调查对象：抽样人群以家庭为单位，凡住在本社区的人口，均为抽样人群。不包括户口不在本社区的人口。调查户中所有15-69岁的成人出生日期最接近本次调查日期者为被调查对象。样本量：全市共505万人口，约150多万户，率取最大样本数时的50%，容许误差为3％，用Epilnfo6.04按95％可信限计算单纯随机抽样法的样本数为1066户，由于采用多阶段随机抽样法，要乘以设计效率1.5得样本人数为1599户，再乘以安全系数1.2得1918户，因此总样本数确定为2000户。社区诊断常见问题相关文件、方案调查表培训资料流调工作开展情况（图片资料）数据库社区诊断报告问题1：材料整理不规范问题2：方案设计有缺陷，不具代表性（人