支气管肺发育不良

支气管肺发育不良BronchopulmonaryDysplasia，BPD流行病学支气管肺发育不良（BronchopulmonaryDysplasia）新生儿肺损伤所致的慢性呼吸系统疾病（Chroniclungdisease，CLD）婴幼儿期最常见的慢性肺部疾病流行病学美国：1～1.5万/年美国NICHD(国家儿童保健和人类发育研究所)数据：501–1500g23%501–750g57%751–1000g32%1001–1250g14%,1251–1500g6%欧洲：10.5～21.5%◆我国：同济医大2008年胎龄＜28周19.30%中国医大2011年胎龄＜32周10.7%有机械通气史者34.4%我院体重＜1500克14.8%1967年Northway等研究32例早产儿（平均孕周34周，生体重2.2kg）慢性肺部疾病，分析了RDS机械通气后患儿临床、影像学和病理学表现。首次提出支气管肺发育不良（BPD）与应用机械通气及供给高浓度氧有关继发于严重呼吸窘迫综合征(RDS)诊断标准：不断完善1979年Bancalari等强调：需要机械通气至少3d并且持续给氧超过28d伴有呼吸困难的体征和肺部的放射学表现1988年Sherman等提出：校正后胎龄36周仍需氧疗作为BPD的评定标准，上述认识被广泛作临床诊断标准诊断标准：不断完善产前使用类固醇，肺表面活性物质，新的机械通气模式和策略，BPD发生新的变化：多见于1200g，胎龄小于30周可无RDS症状或症状较轻诊断标准：不断完善2001年美国(NICHD/NHLBI/ORD)：用BPD替代CLD制定了BPD新定义及分度诊断标准：不断完善产前使用类固醇，肺表面活性物质，新的机械通气策略和技术改进，BPD发生新的变化：◆多见于1200g，胎龄小于30周◆RDS不在是BPD的主要原发疾病◆出生时仅有轻度或无肺部疾病，住院期间逐渐出现氧依赖◆病理改变以肺泡和肺微血管发育不良为主要特征这种轻型BPD又称“新型”BPD经典型新型较大的早产儿非常小的早产儿较高的呼吸机条件中度的呼吸机条件及用氧严重的大气道损伤轻度的气道病变间质和肺泡损伤肺泡发育停滞严重的小气道病变过度充气和纤维化的区域相间轻度的小气道病变、炎症和纤维化肺动脉肌化肺动脉较少而且异常BPD新定义1.新生儿持续用氧至少28d2.肺部放射学异常表现注意：胸部X线不作为疾病严重性的评估依据，CT可发现间质性病变，在辅助诊断中具有重要价值。诊断标准：不断完善临床分度：诊断标准：不断完善胎龄32w≥32w评估时间校正胎龄36w生后56d轻度未用氧中度FiO230%重度FiO2≥30%或CPAP或机械通气PS应用前(pre-surfactantera)肺实质慢性炎症和纤维化PS应用后(post-surfactantera)肺泡和肺微血管发育不良，肺泡数目减少、肺纤维化较轻。病理学病因和发病机制：遗传和环境多因素交互作用早产/低出生体重：1.肺发育不成熟：28w小管期进入囊泡期2.氧疗、机械通气、炎症损伤等•宫内的肺部发育分为以下五个阶段:–胚胎型(embryonic)–假腺管型(pseudoglandular)–腺泡或小管型(acinarorcanalicular)–囊型(saccular)–肺泡型(alveolar)肺芽(lungbud)原始间充质病因和发病机制：遗传和环境多因素交互作用遗传易感性：1.同卵双生发病率高于异卵双生2.HLA-A2变异3.影响肺发育、纤维化等病因和发病机制：遗传和环境多因素交互作用机械通气：气压伤或容量伤1.机械损伤：械通气时气道压或潮气量过高2.早产儿肺发育不成熟：BPD发病率增加6倍病因和发病机制：遗传和环境多因素交互作用氧中毒：1.形成高活性的氧自由基：炎症介质2.早产儿体内抗氧化酶活性水平不足病因和发病机制：遗传和环境多因素交互作用感染和炎性损伤：1.产前感染：阻碍肺发育、触发早产2.炎性细胞、炎性介质3.大量氧自由基病因和发病机制：遗传和环境多因素交互作用肺间质水肿：输液、补钠其他因素：PDA、VitA缺乏等经典型BPD的发展急性损伤弥漫性破坏未成熟新生肺过度修复新型BPD的发展新生肺发育中断呼吸衰竭躯体生长落后治疗：目前无治疗BPD标准方法肺表面活性物质（PS）：1.缓解RDS症状2.缩短机械通气时间3.降低BPD严重性，较少死亡率4.不能减少BPD发生率治疗：目前无治疗BPD标准方法机械通气：1.双刃剑：缓解肺通气障碍，可能继发性肺损伤2.模式：NCPAP3.维持低参数：PaO250mmHg,PaCO250~60mmHg治疗氧气疗法：1.适宜氧疗有助于减少BPD的发生2.维持最低水平PaO2(50～55mmHg)3.低流量鼻导管吸氧治疗糖皮质激素：1.1956年：首次用于治疗早产儿RDS，无效2.1980s年：DEX首次用于治疗BPD，以后常规用3.1998年：发现早期用激素，神经发育障碍治疗糖皮质激素：美国和加拿大儿科学会的指南：(1)不推荐对VLBW常规使用全身用激素预防和治疗BPD(2)进行神经发育评估(3)糖皮质激素仅限用于特殊临床病例治疗糖皮质激素：欧洲围产医学会也发布新生儿糖皮质激素治疗指南：(1)尽可能避免使用糖皮质激素(2)出生头3～4天禁用地塞米松(3)可自主呼吸，不应使用糖皮质激素(4)依赖机械通气的危重患儿可使用糖皮质激素(5)用糖皮质激素时，应使用尽可能小剂量和短疗程治疗糖皮质激素：循证医学：产前使用糖皮质激素对新生儿有良好的保护作用，全面降低了新生儿病死率、RDS、机械通气和生后48h内全身感染的发生率。建议对存在早产危险的孕妇单疗程的产前糖皮质激素应作为常规使用。治疗利尿剂：1.治疗BPD引起的肺水肿，控制肺水肿2.每日l～2mg/kg，每周2～3d，直至停氧3.现有证据不支持长期使用利尿剂治疗支气管扩张剂：1.可扩张气道，改善通气功能，兴奋呼吸中枢，增加膈肌运动及利尿，缓解症状2.对已发生BPD的患儿可以全身或局部应用治疗抗感染：1.合并感染，根据病原有针对性选择抗生素2.足量足疗程治疗治疗限制液体：1.早期大量补液会增加PDA的风险2.一般控制在80～l00mL/kg.d治疗营养支持：1.能量及蛋白质：140～l60kcal/kg.d2.维生素：VitA、VitC、VitD、VitD3.纠正贫血治疗人类重组抗氧化酶一超氧化物歧化酶（rhCuZn）：目前试用于临床的一种有前景的预防BPD药物。其他关于BPD治疗的循证医学问题：1.目前，尚没有充足的证据支持iNO可作为防治BPD的常规呼吸治疗策略。2.最近证实早期使用咖啡因能够降低BPD的风险。但是，在推荐该治疗作为预防BPD的常规方法前需要对咖啡因试验的远期预后进行明确评估。3.红霉素预防BPD的作用还没有得到充分评估。目前不推荐常规使用。治疗美英新生儿协作网经验表明，通过系统防治措施可以显著降低协作单位早产儿BPD发病率。措施包括：系统化的高危妊娠管理：糖尿病孕妇管理；产前规范化使用糖皮质激素；规范使用肺表面活性物质；规范早产儿呼吸支持等。Pediatrics2006;118;S73-S77预防BPD高危儿分级管理制定BPD防治方案•产前•分娩时•出生后临床防治体系早产儿窒息复苏用氧和通气压力早产儿转诊流程高危妊娠管理产前糖皮质激素使用宫内感染防治和监测考虑气管插管胸外按压与正压通气配合纠正通气步骤如胸廓起伏不好给予气管插管考虑低血容量气胸心率60次/分给予肾上腺素CD否是生后导管氧饱和度标准1min60%~65%2min65%~70%3min70%~75%4min75%~80%5min80%~85%6min85%~90%复苏通气问题：复苏过程中如不控制潮气量，过大或过小对未成熟肺都有损害，常规使用正压通气对早产儿并不适合INSURE技术：PS+CPAP使用INSURE术（气管插管-使用PS-拔管使用CPAP）可减少机械通气的使用，降低BPD发生率越早使用PS，越有可能避免机械通气尽可能不气管插管！尽可能避免机械通气！